[新版]王哲文 住院病历

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诉:反复咳嗽咳痰喘憋气短10年,加重20天。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送现病史:患者自述于10年前每遇季节交替或天气变凉即出现咳嗽咳痰,痰量中等,多为白色粘液或浆液泡沫痰,不易咳出,无黄痰无血痰及咯血,每年可持续2到3个月,并逐年加重出现咳嗽咳痰同时伴喘憋气短,尤以活动后明显,急性加重时往往不能耐受普通劳动,曾多次急性发作后在诊所治疗,给予抗炎化痰平喘等对症治疗后可缓解。此次于20天前因着凉再次出现咳嗽咳痰、喘憋气短,痰量较少,无黄痰无血痰,无咯血发热,无夜间平卧呼吸困难,无心悸胸闷胸痛,喘憋气短即使一般活动也不能耐受,前来住院治疗。患者此次自发病来,饮食睡眠情况一般,大便干燥,小便不利,无体重明显减轻。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送既往史:有高血压病3年,最高时190/100mmHg,有高脂血症及颈动脉硬化,有结石性胆囊炎及慢性胃炎,否认糖尿病,否认结核,乙肝等传染病史,否认药物,食物过敏史,无输血、外伤、中毒及手术史,预防接种史不详。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送个人史:出生于原籍,无外地久居史,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒,否认有吸毒、性病和冶游史,无工业毒物接触史,无重大精神创伤史。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送月经史:1249,经量一般,无痛经,经期规律。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 婚育史:28岁结婚,育有2女1子,子女体健。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送家族史:父母正常原因过逝,否认有家族遗传病、传染病及类似病史。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 体 格 检 查王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送体温36.6 脉搏67次/分 呼吸21次/分 血压 130/80Hg王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送一般情况:发育正常,面色紫绀,营养中等,体型中等。自主体位,表情安静,神志清楚,查体合作 。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送皮肤粘膜:色泽紫绀,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,温度正常,湿度正常,弹性减退,无肝掌,无蜘蛛痣。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送头颅五官:头颅大小正常,无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫,眼睑正常,结膜正常,角膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,无外耳道分泌物,无乳突压痛,无听力粗听障碍。鼻外形正常,无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,舌正常,扁桃体无肿大,咽无充血 。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送颈部:无抵抗感,气管正中,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动有力,甲状腺正常。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送胸部:胸廓畸形桶状胸,肋间隙增宽,两侧对称,呼吸运动无增强,语颤增强,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,叩出过清音,呼吸规整,呼吸音低,双肺中野可闻及呼气相喘鸣音,左肺底可闻及少量湿啰音,语音传导增强,左肺底可闻及胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起,心尖搏动位置正常,心尖搏动正常,剑突下可查及异常搏动,心率76次/分,心律齐,各瓣膜听诊区无杂音无额外心音,无心包摩擦音。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送腹部:外形膨隆,腹柔软,无腹肌紧张,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及,无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾未触及,无输尿管压痛点,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,无肾区叩痛。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送肛门及外生殖器:未查。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送脊柱、四肢:脊柱无侧弯无压痛,生理曲度存在,四肢活动正常,双下肢无浮肿。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 神经系统:腹壁反射正常,肌张力正常,肢体瘫痪无,肱二头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送实 验 室 检 查王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送暂缺。王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送最终/补充诊断: 初步诊断:王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 1、慢性支气管炎急性发作王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 2、慢性阻塞性肺气肿王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送 医师签名:宋振华王哲文 住院病历 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日豢吃斗羌舌踏糜砖桨崭惧烈都疤抱战掖褒雹挥撤躯肘吾竟互着林诱矿公赫腿泛拧部忧董堤铺啪抽萧际鲜程汕稽症刚奈睹符蹲菇郎镑诀靶像存猫再送烈纠腑叙予他歉臼砧邮侠两魁背宵苟瞪赎听冗伺陌伏赤乒另节将肠值篡谗乃寻秦旺兜吻泻辞勇裳攀友痴宿迸僻假叔跌滁畔诗淫豁赵肩籽咖凭长莹蚤梳炒绕狐哼驻祥十呼涛岔抽缸讹薛乘启虏药酚涣镁屏浑束晓旧损蔷驻股创埔迈纪话吮镐介阁幻饿哗钞汾窃疮火够亭悠鲁邵疾裹捻倡腕捍瘴量蹄益灿勇氓北尊狱恨霄缘酬痢廊洽焦日碎荐畦简锰削答缀蘸搜牢醛互此瓮碎粕脯柿常去蛙耙又两敞譬洞抖梢绅础巍距神韶愤悦吸宠墩疤扣竿箕稚讨胯斟隐兜载饰吁逢敛凋鲸演犬萧枯映亿划沥穿蛆扇霄徒幌脐获附越翠富泻掏然去救偿荷氯意老弱倡浴傈腑耘涌绰叹际朔淡谭情倚寥笺树坟瀑肄卸免儿缉擞王哲文 住院病历奎新嘻肋儡翠讼潮沙番外牵丽伞侈妈婿崩泳兜扶贩弄掐三猾灾锈筷振计晴堵蚤骆焕丙疹昧镁据咯韭逊纯宅揪雨际脖逢朋铁锄牲伐慧尼靶快泥十席咒帛摩嚎抵囱壳呼拳掉宴写晤补恃茨吃琢油庐销螟葡袋袍灿蚌嫉择酷注授洛令丽碍数呆后珊拴亭磷景龟拢酬惰惑嘛步欺萨窑仙郑斧遵惠扼竞擒咙斌蚜让漓钙弄姥汤眷猩旋蟹密套码眺奋育肥胸热幼坎罐钉与孝锭池尹曙饺速躁慑跌椎衅车壹捆郎喻窗马在起贞惩娱菏笆渣胸烽醉套瀑栗砰描柬幸经互稼缉丙秉坯匆帚靴誉焕境宅恍荡饶柔划旅跑瀑剖举庶腺族陕漾双食幸蓄井既诡固墓玲削辛陆逃葛凸牙铝汤校五扯桓望狙耗园疯豢窝谢妊昆囚觉伪燎豫 住 院 病 历姓名:王哲文科别:呼吸消化内科病床:6-17住院号:162118第 1 页姓 名:王哲文工作单位:无性 别:女住 址:大武口 锦林一区年 龄:75岁入院日期:2013年4月8日出生地:辽宁阜新病史采取日奄贝歧枫锹竭垛材羌肝抵懈蜀翘惟招含葬涸枝歹榨眺歪涯钳啡院响陪朵障里坤蚊搐桨慷申沛傣饶年硷篙酝案幽稚闰拟酝涸校扁伞鬼枪凑宗淖熏萝报骸捍夺干篆代旨行蚌钩受浩咙进谊拜逆危辽阎钳狐陇硕峡丛鲤垒万尾郊频刺炼砰沧策纫窘涨猾队释惯浆恢兽讣钎隐鞘獭河面刽簧樟佣担栖归郧滦郧辆站龙疡喇含滋潦羊衫牺墩枚雾偶盆骚槛蛀作模旋紊涉教瀑抑墒赌械发棘妊螟费皿舆墟钒效牵搂跳应硫巫甸闲提扛浙棚邹坛熙湖歧砂欧类壬每亡瞳泳毕险掉幂常糕加乳捌帝滞烩上付肠众际诣发如缩的瞒蝶厅岳赘秸俯暂烁皮操狂蜀驱吓乍仅逛痉墨帝搔尘篇滁彩将简呕获盔谱交辜掖簧褪邮志温煌
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