BNP检查意义实用教案

BNP 和NT-proBNP Prepro- BNP(134 aa)Pro- BNP (108 aa)信号肽 (26 aa)BNP 77-108NT-proBNP 1-76无活性无活性有活性有活性 (32 aa)心肌细胞心肌细胞血浆血浆(xujing)裂解裂解(li ji)H2N176COOHCOOHH2N77108第1页/共30页第一页，共31页。BNPNT-proBNPlNT- proBNPl无生理(shngl)活性l血液半衰期较长(120min)l血浆和血清稳定性好l清除：肾脏l肾病病人水平相对高lBNP的1-10倍 BNP 有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清(xuqng)稳定性差 清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶 受肾功能影响小第2页/共30页第二页，共31页。u 抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌，u 提高肾小球滤过率，利钠、利尿u 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前u 负荷u 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛(jn lun)u 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放u 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成心血管系统心血管系统(xtng)保护作用保护作用第3页/共30页第三页，共31页。性别：女性突出年龄(ninlng)：随年龄(ninlng)增长而增长种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等第4页/共30页第四页，共31页。心血管疾病心血管疾病(jbng) 心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚(fi hu) 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚(fi hu)性心肌病 哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血 蛛网膜下腔出血 肝硬化非心血管疾病非心血管疾病第5页/共30页第五页，共31页。可用于:帮助心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难 2001年FDA批准，特异性99%，敏感性92%BNP100 pg/ml时，诊断心衰的阴性预测值97.7% 评估疾病的严重程度指导(zhdo)治疗、评估疗效用于危险分层、判断预后第6页/共30页第六页，共31页。European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008Clinical examination, ECG, Chest X-ray EchocardiographyNatriuretic peptidesBNP100pg/mLNT-proBNP400pg/mLNT-proBNP2000pg/mLBNP 100-400pg/mLNT-proBNP 400-2000pg/mLchronic HF unlikelyUncertain diagnosisChronic HF likely第7页/共30页第七页，共31页。l 本身不能鉴别收缩性及舒张性心力衰竭l 需结合(jih)心超，排除收缩性心力衰竭l BNP62ng/L时,敏感性85%,特异性83%,l 准确性84%l （Lubien E, et al. Circulation, 2002, 105: 595-601）第8页/共30页第八页，共31页。平均值（pg/mL）范围（ pg/mL）NYHA I级83.149.4137NYHA II级235137391NYHA III级459200871NYHA IV级11197281300Wieczorek SJ, et al. J. Am Heart J, 2OO2,144(5):834-839第9页/共30页第九页，共31页。（1）Cheng等发现患者(hunzh)出院前BNP950pg/mL其出院后 30天的死亡率和再住院率很高，阴性预测值高达90%。 （2）Logeart等发现BNP与出院后6个月的死亡率及 再住院率相关 BNP 700pg/mL 93% Cheng V, et al. J Am Coll Cardiol 2002;37:38691.Logeart D, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:63541.第10页/共30页第十页，共31页。结论：结论：BNP能指导能指导CHF治疗、改善预后治疗、改善预后Patrick Jourdain,et al.J Am Coll Cardiol, 2007;49:1733-1739第11页/共30页第十一页，共31页。TIME-CHF研究（研究（2009年）年） 目的：目的：BNP指导的心力衰竭治疗是否优于症状指导的心力衰竭治疗是否优于症状(zhngzhung)指导的治疗指导的治疗 方法：入选方法：入选499例例NYHAII级，一年内曾因级，一年内曾因HF住住院治疗，院治疗， 且且BNP2倍正常范围倍正常范围 ，基于指南治疗；分为，基于指南治疗；分为BNP指导组指导组 （BNP2倍正常范围、倍正常范围、 NYHA II级）及症状级）及症状(zhngzhung)指导组指导组 （ NYHA II级）级） 终点：全因住院率、生活质量终点：全因住院率、生活质量 结果：随访结果：随访18个月，全因住院率、生活质量个月，全因住院率、生活质量2组组相似相似 结论：结论：BNP指导的指导的HF治疗并未改善全部临床结治疗并未改善全部临床结果果 或生活质量或生活质量Buser PT,et al.JAMA 2009;301:383-392. 第12页/共30页第十二页，共31页。BNP Assisted Treatment To LEssen Serial CARdiac Readmissions and Death trial (BATTLESCARRED,2000例)（ACC2009） PRIMA研究：在标准研究：在标准(biozhn)临床实践中利临床实践中利用用NT- proBNP指导指导CHF的治疗并未改善患病率与死亡率的治疗并未改善患病率与死亡率the Pro-BNP Evaluation Study（5000例)需要更大型的多中心试验需要更大型的多中心试验(shyn)来解决这些研究结果的差来解决这些研究结果的差异异第13页/共30页第十三页，共31页。作用：作用： 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷， 增加增加(zngji)心输出量心输出量 增加增加(zngji)肾小球滤过率和滤过分数，抑制肾小球滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，系统， 促进利钠利尿促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统， 不增加不增加(zngji)心率，不引起心律失常心率，不引起心律失常2001年8月美国(mi u)FDA批准基因重组人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭第14页/共30页第十四页，共31页。VMAC研究(ynji)： BNP&硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）结果结果BNP较硝酸甘油显著较硝酸甘油显著(xinzh)降低肺毛细血管楔降低肺毛细血管楔压压7天或天或6个月的病死率、再住院率差异无显著个月的病死率、再住院率差异无显著(xinzh)性性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540Silver等人研究：BNP&多巴酚丁胺多巴酚丁胺（随机双盲）结果结果BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月时的病死率亦低。提示BNP较多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803第15页/共30页第十五页，共31页。（1）双峰：）双峰： 第1峰心梗后第(16.40.7)h BNP(31958)pg/ml 第2峰心梗后第5天 BNP(27766)pg/ml （2）单峰：）单峰：心梗后第(16.40.7)h心肌缺血早期心室功能不全大面积心室重构急性心梗后心功能不全第16页/共30页第十六页，共31页。 反映心肌缺血程度、左室功能受损程度（正相关） 预测(yc)AMI后左室重构情况（正相关） 评估早期再灌注疗效 (再灌注治疗,BNP低） 用于AMI的危险分层，预测(yc)AMI预后第17页/共30页第十七页，共31页。美国Morrow 等人研究ACS患者随访BNP的预测价值1999-2003年 、大规模多中心前瞻性研究（4497例）主要终点：2年内全因死亡或新发充血性心力衰竭结果(ji gu)：(1). 死亡230例，新发CHF163例(2). BNP升高(80ng/L)与死亡或新发CHF相关(3). 4个月时新发BNP升高，死亡和新发CHF风险升高(4). 进入试验时BNP水平升高而4个月时BNP低于80ng/L, 仅有中度风险升高的趋势Morrow D.A, et al.JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2866-71.第18页/共30页第十八页，共31页。稳定性心绞痛：稳定性心绞痛： 心肌缺血短暂的左室功能不全心室(xnsh)壁压力增高不稳定心绞痛：急性期炎症反应不稳定心绞痛：急性期炎症反应(fnyng)有关有关第19页/共30页第十九页，共31页。 具有较高的基础BNP水平的冠心病病人 易出现发作性心肌缺血 短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定(ydng)程度上 能反映心肌缺血的严重性 第20页/共30页第二十页，共31页。与瓣膜阻力及室壁运动与瓣膜阻力及室壁运动(yndng)指数呈正相关指数呈正相关预测生存率预测生存率第21页/共30页第二十一页，共31页。第22页/共30页第二十二页，共31页。（825.8172.2 pg/ml vs）Leya FS, et al. J Am Coll Cardiol, 2005,45(11):1900-2第23页/共30页第二十三页，共31页。 BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子是心脏淀粉样变性预后的预测因子约60%的糖尿病患者有糖尿病心肌病，早期多为无临床表现的心室(xnsh)舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高，并随病变加重而升高 （早期诊断的敏感指标）第24页/共30页第二十四页，共31页。BNP200 pg/mL，诊断(zhndun)ARDS的特异性为91BNP1200 pg/mL，BNP诊断(zhndun)急性肺水肿的特异性为92BNP升高机制：(1)肺动脉高压(goy)引起右心室负荷增加 (2)缺氧 (3)血浆内皮素水平增高BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除第25页/共30页第二十五页，共31页。eGFR降低程度为BNP水平升高的独立(dl)决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR500 pg/ml 仍有预测心衰重要(zhngyo)的价值 NT-proBNP鉴别合并肾功能不全的呼吸困难&心功能不全 Age70岁NT-proBNP（ng/L）450900 1800Nordlinger M, et al. Am J Cardiol, 2005,96(7):982-4. 第26页/共30页第二十六页，共31页。BNP的临床(ln chun)应用注意事项（一） 受非疾病因素及非心衰等疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 对于(duy)无症状心衰患者并不敏感 并不能代替传统的用来评价左室结构或功能 异常程度的检查（如心超）第27页/共30页第二十七页，共31页。 BNP鉴别多种病理状态无标准切点(qidin)范围（除心衰） 临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门 的研究数据 以BNP药物治疗时，为避免药物影响， NT-pro-BNP检查更为合理 较低水平的BNP值有利于排除心衰的诊断， 但极高水平BNP值的意义不清楚（死亡？）BNP的临床(ln chun)应用注意事项（二）需临床需临床(ln (ln chun)chun)合理诠合理诠释释 第28页/共30页第二十八页，共31页。第29页/共30页第二十九页，共31页。感谢您的观看(gunkn)！第30页/共30页第三十页，共31页。NoImage内容(nirng)总结BNP 和NT-proBNP。第4页/共30页。（1）Cheng等发现患者出院(ch yun)前BNP950pg/mL其出院(ch yun)后。VMAC研究： BNP&硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）。VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540。反映心肌缺血程度、左室功能受损程度（正相关）。用于AMI的危险分层，预测AMI预后。BNP水平与右心压力、肺动脉压力呈正相关。第29页/共30页。感谢您的观看第三十一页，共31页。