特种设备作业人员资格补证申请表.docx

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特种设备作业人员资格补证申请表申请人姓名性别（近期2寸正面免冠白底彩色照片）身份证号码通信地址联系人联系原证书编号原证书作业项目代号原证书批准日期原证书有效日期用人单位单位联系人联系申请资料口身份证明（复印件1份）；口近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）；口遗失或损毁的书面声明（1份，见本表）特种设备平安管理和作业人员证遗失或损毁声明本人声明，本人持有的特种设备平安管理和作业人员证已口遗失口损毁，现向发证机关申请补发，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责，隐瞒有关情况套取证件、重复办证引起的劳动纠纷等问题由个人承当。申请人（签字）：张三年月日发证部门意见（盖章）年月日

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