复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理贾绍斌

复杂冠状动脉介入治疗复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理相关并发症的识别与处理 宁夏医科大学附属医院心脏中心 贾绍斌心脏相关并发症心脏相关并发症非心脏并发症非心脏并发症冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔心脏压心脏压塞塞支架内血栓支架内血栓无血流现象无血流现象边支血管闭塞边支血管闭塞支架脱落支架脱落急诊急诊CABGCABG死亡、死亡、AMIAMI过敏反应过敏反应血管迷走反射血管迷走反射失血性休克失血性休克心包填塞心包填塞急性肺栓塞急性肺栓塞肾功能损害肾功能损害导管打折、折断导管打折、折断动脉血栓形成或栓塞动脉血栓形成或栓塞穿刺部位出血、血肿穿刺部位出血、血肿动脉夹层动脉夹层 心脏并发症心脏并发症血管闭塞血管闭塞血管破裂血管破裂血管夹层血管夹层穿孔穿孔血栓形成血栓形成冠脉痉挛冠脉痉挛无血流现象无血流现象支架脱落支架脱落急性心肌梗死急性心肌梗死心脏压塞心脏压塞死亡死亡(一)PCI并发症危险因素1. 冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率- 85%，轻度危险 B型病变成功率- 60%-85%，中度危险 C型病变成功率- 70岁;女性；体表面积2mg/dl)； 左主干病变； 急诊PCI； 既往实施PCI或CABG。 （一） PCI并发症危险因素3.操作技术因素： 器械选择不当 术中操作不当 冠状动脉夹层冠状动脉夹层1.夹层形成两大原因夹层形成两大原因冠脉解剖冠脉解剖因素因素器械、技术原器械、技术原因因弥漫长病变弥漫长病变成角病变成角病变钙化病变钙化病变偏心病变偏心病变慢性闭塞病变慢性闭塞病变导引导管操作不当导引导管操作不当导引导丝选择不当导引导丝选择不当球囊直径大于球囊直径大于病变血管直径病变血管直径2.夹层分类（夹层分类（NHLBI）分型分型 特点特点 急性闭塞发生率（急性闭塞发生率（%） A 管腔内少量透管腔内少量透X线区线区 - 少量或无造影剂滞留少量或无造影剂滞留 B 透透X线区分成两个平行管腔线区分成两个平行管腔 3 少量或无造影剂滞留少量或无造影剂滞留 C 管腔外帽样改变，管腔外帽样改变， 10 有造影剂滞留有造影剂滞留 D 管腔内螺旋样充盈缺损管腔内螺旋样充盈缺损 30 E 新出现持续充盈缺损新出现持续充盈缺损 9 F 非非A-E型导致血流闭塞型导致血流闭塞 693.夹层防治夹层防治l严格规范导管操作规程严格规范导管操作规程l根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架l风险评估风险评估l及时植入支架，防夹层扩展及时植入支架，防夹层扩展l钙化病变忌高压反复扩张钙化病变忌高压反复扩张l灌注球囊灌注球囊l升压药，如多巴胺等升压药，如多巴胺等l有条件插入有条件插入IABPl除颤、临时起搏器除颤、临时起搏器l紧急冠脉搭桥术紧急冠脉搭桥术（理论期待）（理论期待）指引导管引起血管夹层指引导管引起的冠脉夹层1A造影造影撕裂撕裂球囊扩张引起的冠脉夹层2A造影造影B撕裂撕裂 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞1定义：定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉表现为冠脉TIMI 0-2级血流。级血流。 2分型：分型： 急性闭塞：完全闭塞，急性闭塞：完全闭塞， TIMI 0-2级血流级血流 临近闭塞：狭窄加重，临近闭塞：狭窄加重， TIMI 2级血流级血流 高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄50%，TIMI 3级级3冠脉急性闭塞的原因冠脉急性闭塞的原因 冠脉夹层冠脉夹层80% 冠脉血栓冠脉血栓 15-20%? 冠脉痉挛冠脉痉挛 1-5%? 4冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率恶性事件恶性事件 急性闭塞急性闭塞 （%） 无急性闭塞无急性闭塞%死亡死亡 5 1AMI 10-50 2急诊急诊CABG 25-60 3围术期死亡围术期死亡 5-10 -围术期围术期MI 40 -全国第三次冠心病介入治疗病例注册登记，择期PCI冠脉急性闭塞率为0.8% 5冠脉急性闭塞的危险因素冠脉急性闭塞的危险因素技术操作因素：技术操作因素：夹层、大球囊、低血压、夹层、大球囊、低血压、 抗凝不充分抗凝不充分致死因素致死因素：左心功能受损、左主干、多支病变：左心功能受损、左主干、多支病变病变因素：病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、扭曲、成角、弥漫、偏心、 CTO、 多多 支、支、血栓性等病变血栓性等病变冠脉急性闭塞的识别冠脉急性闭塞的识别 胸痛 90% 心电图ST抬高 75% 低血压 20% 心律失常（传导阻滞、室颤） 110% 心肌酶增高3倍以上 造影 前向血流TIMI 01级血管直径血管直径 2.5cm药物治疗：无症状药物治疗：无症状 或小范围缺血或小范围缺血再次再次PTCA或或STENT局限性夹层局限性夹层严重或螺旋型夹层严重或螺旋型夹层植入植入STENT多个多个STENT结果不满意结果不满意紧急紧急PTCACABG稳定血流动力学状态！稳定血流动力学状态！耐心操作、临危不惧！耐心操作、临危不惧！病例 急性闭塞A造影造影闭塞闭塞支架内血栓 指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，导致心脏性猝死，急性心肌梗死. 其定义分为： ）肯定性支架血栓形成-即经冠脉造影证实者; 2) 可能性支架血栓形成-即虽未经造影证实，但临床资料高度怀疑者. 3)不能除外性支架内血栓形成介入治疗后患者猝死,没有对靶血管进行过血运重建,且无法确认”罪犯血管”支架内血栓支架内血栓1.原因原因病变血管病变血管特点特点支架本身支架本身原因原因弥漫长病变弥漫长病变成角病变成角病变钙化病变钙化病变偏心病变偏心病变血管腔小于血管腔小于2.5mm支架的材质及设计支架的材质及设计药物涂层支架药物涂层支架支架表面电位、结构、支架表面电位、结构、张力张力 按发生时间分类按发生时间分类急性支架内血栓：急性支架内血栓：发生于支架置入后发生于支架置入后024小时小时亚急性支架内血栓：亚急性支架内血栓：发生于支架置入后发生于支架置入后24h30天天合称为早期支架内血栓合称为早期支架内血栓晚期支架内血栓：晚期支架内血栓：发生于支架置入后发生于支架置入后30天天1年年迟发性支架内血栓：迟发性支架内血栓：发生于支架置入后发生于支架置入后1年以上年以上DES支架内血栓的发生率 10个随机研究中DES支架内血栓发生率(5030例)研究名称 支架内血栓 支架长度 支架长度/ 随访时间 平均参考血管直径 发生率% mm 病变长度 (月) (mm)RAVEL 0 18.0 1.88 12 2.60SIRIUS 0.4 21.5 1.49 12 2.80ESIRIUS 1.1 23.0 1.70 9 2.55CSIRIUS 2.0 26.2 1.80 12 2.65ASPECT 0 15.0 1.35 6 2.94ELUTES 0.7 16.0 1.48 12 2.90TAXUS-II 0 15.0 1.40 12 2.99TAXUS-II 1.1 15.9 1.52 12 2.75TAXUS-IV 0.6 21.7 1.58 9 2.75TAXUS-IV 0.4 19.8 1.69 9 2.85 裸金属时代为裸金属时代为316%支架内血栓形成后果 发生率低:0.87% 后果严重: 死亡率高(2045%); 非致命性心肌梗死6070% 费用高 病人(幸存者)和家属身心受创 医生的个人及社会影响受挫 医疗纠纷不断 仍是当今仍是当今PCI治疗中最主要的死亡原因之治疗中最主要的死亡原因之一一支架内血栓形成的预测因素及对策临床因素临床因素: 糖尿病,肾功能不全,左室射血分数下降(30%)病变特征病变特征: 弥漫病变,钙化病变, 分叉病变,支架内再狭窄手术特征手术特征:多个支架,长支架,支架膨胀不良,参考血管节段残余狭窄,IVUS测量最小支架面积5.0mm2;术后因素术后因素: 过早停用双重抗血小板药物过早停用双重抗血小板药物支架设计与材质支架设计与材质3.支架内血栓防治支架内血栓防治 术前充分抗凝及抗血小板治疗术前充分抗凝及抗血小板治疗 术前、后低分子肝素术前、后低分子肝素 术中普通肝素足量术中普通肝素足量 即刻即刻CAG 多体位投照排除夹层多体位投照排除夹层 再次再次PCI，软导丝扩张至残余狭窄，软导丝扩张至残余狭窄1mm开放口喷射到整个心包腔63腔内穿孔冠脉穿孔至解剖腔内，如冠状窦机制及危险因素机制及危险因素FPTCAPTCA时导丝和球囊的损伤时导丝和球囊的损伤F支架施放不当支架施放不当F特殊器械的使用特殊器械的使用F复杂病变的冠脉穿孔风险升高复杂病变的冠脉穿孔风险升高F术者的经验少，对病变的认识不够全面术者的经验少，对病变的认识不够全面PTCAPTCA时导丝前进、球囊前进、球囊时导丝前进、球囊前进、球囊扩张及球囊破裂等均可导致冠脉穿孔。扩张及球囊破裂等均可导致冠脉穿孔。球囊球囊/ /血管直径血管直径1.21.2时球囊扩张导致时球囊扩张导致的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脉穿的撕裂可延伸至血管外膜引起冠脉穿孔，球囊破裂尤其是针孔状破裂会增孔，球囊破裂尤其是针孔状破裂会增加撕裂和冠脉穿孔的风险加撕裂和冠脉穿孔的风险 导丝穿孔多见于复杂病变，如导丝穿孔多见于复杂病变，如CTOCTO、分叉、迂曲及成角等分叉、迂曲及成角等 TECTEC、DCADCA及旋磨等改变血管壁完及旋磨等改变血管壁完整性的器械容易导致冠脉穿孔。整性的器械容易导致冠脉穿孔。旋磨导致冠脉穿孔的危险因素包旋磨导致冠脉穿孔的危险因素包括：偏心病变、病变长度括：偏心病变、病变长度10mm10mm及血管迂曲及血管迂曲 应用硬导丝、顺应性应用硬导丝、顺应性球囊过分扩张、高压球囊过分扩张、高压球囊扩张、支架经内球囊扩张、支架经内皮下进入管腔，放置皮下进入管腔，放置支架时球囊血管支架时球囊血管1.3/11.3/1时穿孔危险性时穿孔危险性高高 CTOCTO、分叉病变、严、分叉病变、严重迂曲及成角病变、重迂曲及成角病变、复杂的复杂的B B型和型和C C型病型病变变诊断诊断冠状动脉穿孔的诊断冠状动脉穿孔的诊断心包填塞的诊断心包填塞的诊断冠脉穿孔的诊断冠脉穿孔的诊断 明确的穿孔术中造影易发现明确的穿孔术中造影易发现 小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞，应小的游离穿孔造影不易发现，但是也会导致心脏压塞，应注意反复造影识别注意反复造影识别 血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压，血管壁外血肿造影的间接表现是血管壁受压，PCIPCI后远端后远端血管腔的变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后血管腔的变小一般认为是痉挛所致，应注意排除穿孔，后者不会被硝酸甘油缓解者不会被硝酸甘油缓解 对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔对有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔 心包填塞的诊断心包填塞的诊断 临床症状取决于穿孔的大小、液体量增长速度临床症状取决于穿孔的大小、液体量增长速度 线透视线透视 超声心动图超声心动图 磁共振磁共振术中或术后患者出现不明原因的胸痛、胸闷、烦躁、面色术中或术后患者出现不明原因的胸痛、胸闷、烦躁、面色苍白、多汗、恶心、心动过缓或心动过速、低血压状态、苍白、多汗、恶心、心动过缓或心动过速、低血压状态、一过性意识丧失时首先要想到时心脏压塞，此时应静脉注一过性意识丧失时首先要想到时心脏压塞，此时应静脉注射阿托品提高心率和排除迷走神经反射，即刻行超声或射阿托品提高心率和排除迷走神经反射，即刻行超声或线透视都是诊断心脏压塞快速可靠的方法线透视都是诊断心脏压塞快速可靠的方法 心影搏动显著减弱或消失（心影稍大）强心影搏动显著减弱或消失（心影稍大）强烈提示心脏压塞，烈提示心脏压塞，RAO30RAO30透视下如果心透视下如果心影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平影搏动消失、且心影内可见与心影外缘平行相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压行相隔的透亮带则结合症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示有心包出血提示有心包出血 当心包积液量当心包积液量250ml250ml时心影往往向两侧稍时心影往往向两侧稍增大，心影形态可随体位而变化；当积液增大，心影形态可随体位而变化；当积液量量1000ml1000ml时，心影可向两侧普遍增大呈时，心影可向两侧普遍增大呈烧瓶状或梨状，心脏正常的弧度消失，心烧瓶状或梨状，心脏正常的弧度消失，心膈角变钝，心后间隙和上腔静脉增宽，肺膈角变钝，心后间隙和上腔静脉增宽，肺野透明度增加野透明度增加 简便、安全、灵敏、简便、安全、灵敏、多角度多切面实时多角度多切面实时动态图像观察，并动态图像观察，并能了解血流动力学能了解血流动力学变化变化 对数小时、甚至对数小时、甚至1010天天后发生的延迟性心脏后发生的延迟性心脏压塞有较高价值压塞有较高价值 及时发现和诊断心包填塞对避免严重后果及时发现和诊断心包填塞对避免严重后果具有重要意义具有重要意义术中造影发现冠脉游离穿孔强烈提示会发术中造影发现冠脉游离穿孔强烈提示会发生心包填塞生心包填塞预防预防做好术前准备做好术前准备合理选择和使用导丝合理选择和使用导丝球囊及其他成形术器械的选择和使用球囊及其他成形术器械的选择和使用充分了解病人病充分了解病人病情，常备抢救药情，常备抢救药物、心包穿刺及物、心包穿刺及心包切开引流包心包切开引流包 硬导丝及亲水涂层导丝用硬导丝及亲水涂层导丝用于于CTOCTO病变时穿孔风险增病变时穿孔风险增加加球囊破裂和直径过大均会导球囊破裂和直径过大均会导致血管穿孔。球囊破裂主要致血管穿孔。球囊破裂主要发生在钙化病变，预防措施发生在钙化病变，预防措施是球囊用能扩张起的最小压是球囊用能扩张起的最小压力，对钙化病变用高压球囊力，对钙化病变用高压球囊 增强指引导管支持以减少增强指引导管支持以减少应用易穿孔导丝的可能、应用易穿孔导丝的可能、逐渐增加导丝硬度、通过逐渐增加导丝硬度、通过病变后可换掉硬导丝措施病变后可换掉硬导丝措施都可减少使用易穿孔导丝都可减少使用易穿孔导丝的机会的机会 保证导丝在管腔内，导丝保证导丝在管腔内，导丝通过病变后头端应能顺利通过病变后头端应能顺利前进，并且头端旋转自如前进，并且头端旋转自如 导丝通过病变后头端前进受导丝通过病变后头端前进受限制提示其内膜下走行，应限制提示其内膜下走行，应回撤并重新放置导丝回撤并重新放置导丝 器械直径过大：球囊血管直器械直径过大：球囊血管直径比应在径比应在0.50.50.60.6；对穿孔高；对穿孔高危患者可选择较小的器械，逐危患者可选择较小的器械，逐渐增大直径与压力渐增大直径与压力 处理原则处理原则Q封闭穿孔封闭穿孔Q保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定Q心包穿刺引流心包穿刺引流Q止血止血: :鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素; ;新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血通过以上处理，通过以上处理，60-70%的病人不需要外科手术的病人不需要外科手术Q切忌心脏按压切忌心脏按压Q外科急诊手术外科急诊手术封闭穿孔封闭穿孔 球囊长时间低压扩张贴靠 植入JoMed(带膜)支架 弹簧圈植入 明胶海绵 无水酒精处理原则处理原则Q封闭穿孔封闭穿孔Q保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定Q心包穿刺引流心包穿刺引流Q止血止血: :鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素; ;新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血Q切忌心脏按压切忌心脏按压Q外科急诊手术外科急诊手术保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定阻止出血最为关键阻止出血最为关键!1.快速输液快速输液(盐水盐水.胶体液胶体液.血液回输或血浆血液回输或血浆.全全血血)2.升压药物升压药物处理原则处理原则Q封闭穿孔封闭穿孔Q保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定Q心包穿刺引流心包穿刺引流Q止血止血: :鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素; ;新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血Q切忌心脏按压切忌心脏按压Q外科急诊手术外科急诊手术处理原则处理原则Q封闭穿孔封闭穿孔Q保持血流动力学稳定保持血流动力学稳定Q心包穿刺引流心包穿刺引流Q止血止血: :鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素; ;新鲜血新鲜血浆或全血浆或全血Q切忌心脏按压切忌心脏按压Q外科急诊手术外科急诊手术止血止血. .输血输血止血止血 停抗栓停抗栓. .抗凝药抗凝药? ?全停或部分全停或部分? ?多长时间多长时间？ 鱼精蛋白中和肝素鱼精蛋白中和肝素; ; 输血输血 新鲜血浆或全血新鲜血浆或全血冠脉穿孔1女性，74岁，NSTEMI LAD：2.75mm24mm的partner支架(16atm）冠脉穿孔2女性，68岁，STEMI Firebird 3.533mm支架（14-16atm）；Jomed 3.016病例 冠脉穿孔3A造造影影C弹弹簧簧圈圈B穿穿孔孔支架脱载 发生率1%1原因原因l病变未充分扩张时植入支架病变未充分扩张时植入支架l 病变弯曲或支架过硬病变弯曲或支架过硬l 支架与球囊未紧贴支架与球囊未紧贴l 支架后撤被引导管卡脱支架后撤被引导管卡脱l通过一枚已释放的支架时第二枚支架发生脱载通过一枚已释放的支架时第二枚支架发生脱载l支架球囊破裂导致脱载支架球囊破裂导致脱载2处理措施处理措施l取出支架取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出用一小球囊套入支架，扩张时取出l用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架l伸进球囊，原位植入伸进球囊，原位植入l再植入一支架将其压扁再植入一支架将其压扁3预防措施预防措施l病变充分扩张再植入支架病变充分扩张再植入支架l直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架直接植入支架时，应选用与球囊紧贴的支架l支架一出导引管，尽量不要撤回，以免脱落支架一出导引管，尽量不要撤回，以免脱落 病例 支架脱落A造影造影脱落脱落总结总结冠脉诊断和介入治疗并发症虽不可避免，冠脉诊断和介入治疗并发症虽不可避免，但可预测但可预测操作者术前准备充分，术中操作轻柔、操作者术前准备充分，术中操作轻柔、准确，则可预防并发症的发生准确，则可预防并发症的发生及时识别、准确处理并发症，避免灾难及时识别、准确处理并发症，避免灾难性并发症的发生性并发症的发生