黑龙江省二级综合性医院评审标准

黑龙江省二级综合性医院评审标准一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无 有 编号（ ） 是否达标：是 否 评 审 项 目 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国护士管理办法等法律法规1. 查医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录）2. 重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事科人员档案及人员分科工作情况，医师、护士执业资格证书）3. 重点查是否有私自组织血源、采集血液、单采血浆，查阅输血科（血库）及供血机构的有关材料。急救用血按有关规定执行1. 有 无2. 有 无3. 有 无是 否 行风建设出院病人综合满意度85%同级卫生行政部门和监察部门的考核结果合格 不合格是 否 医疗安全评审期内定性为完全或主要责任的一级医疗事故调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论有 无是 否 重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1. 因管理原因直接造成重大事件2. 重大事件造成后果隐瞒不报查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录1. 有 无2. 有 无是 否1二类指标（准入指标） 是否达标：是 否 评 审 项 目 准入标准 检查方法 检查结果 是否达标医院核定床位数应同时达到下列标准：1. 二级甲等医院280张二级乙等医院120张2. 床位使用率80%1. 查有效文件2. 查医院统计室业务报表1. 开放床位： 张2. 床位使用率： %是 否主要专科床位数二级甲等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的60%二级乙等医院：大内科、大外科床位相加医院总床位数的70%实地考查及查看医院文件1. 内科： 张2. 外科： 张是 否出院病人平均住院床日2. 二级甲等医院12天二级乙等医院10天查病案统计室资料（干部病房除外）平均住院床日： 天是 否完成指令性任务及时完成各级生行政部门的指令性任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括上山下乡、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、重大突发事件处理等指令性任务完成情况： %是 否卫生技术人员配备比例1. 卫技人员：床位为0.90：1以上2. 二级甲等医院：护理人员：床位为0.45：1二级乙医院：护理人员：床位为0.40：11. 按实际开放床位数计算2. 查人事科资料1. 卫技人员：床位为2. 护理人员：床位为是 否2续表 评审项目准入标准检查方法 检查结果 是否达标主要科室高级卫生技术人员职称配备 二级甲等 二级乙等1.急诊科 （B） (C)2.重症监护 （B） (C)3. 内科 (A或3B) （B）4外科 (A或3B) （B）5.妇产科 （2B） （B）6.儿科 （B） (C)7.耳鼻喉科 (C) (C)8.口腔科 (C) (C)9.眼科 (C) (C)10.影像科 （B） (C)11.麻醉科 （B） (C)12.护理部门 (2C) (C)13.药剂科 (2C) (C) 14.检验科 (2C) (C) 15.病理科 (2C) (C) 16.功能检查科 (C) (C)说明：高级医（护、技）师为A，副高级医（护、技）师为B,中级医（护、技）师为C1.事科档案及资料（包括正式职工及延聘人员，外聘人员不计）2. 因本区域内有妇产科、儿童医院，经卫生行政部门批准，医院不设妇产科、儿科者，5项、6项可不纳入考核3.功能检查科包括心电、脑电室、超声室、胃镜室等4.二级乙等医院设五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科），按一个科室考核技术职称；急诊科和ICU可按一个科室考核技术职称5.16个项目中3项、4项必须达标，其余允许有3项不达标，但须达到下一等级职称的要求6.查本院执业证书（药剂科、检验科、功能检查科除外）1.急诊科 （ ） 2ICU （ ） 3. 内科 （ ） 4外科 （ ） 5.妇产科 （ ） 6.儿科 （ ） 7.耳鼻喉科 （ ） 8.口腔科 （ ） 9.眼科 （ ） 10.影像科 （ ） 11.麻醉科 （ ） 12.护理部门 （ ） 13.药剂科 （ ） 14.检验科 （ ） 15.病理科 （ ） 16.功能检查 （ ）是 否 进修、实习与技术指导1. 接受进修二级甲等医院4个一级以上医院（含乡镇卫生院）二级乙等医院2个一级以上医院（含乡镇卫生院）2接受实习3. 对下级医院进行技术指导1.查文件2.查医院相关记录3.查与指导单位协议书1. 二级医院 个 一级医院 个 乡镇卫生院 个2.接受实习生数 个(其中中专生 个)3.技术指导医院 个是 否3 续表 评审项目准入标准检查方法 检查结果 是否达标科研立项与成果1.科研立项（主持人为本单位）厅、市级或以上1项2.科研成果（主持人为本单位）厅、市级科技奖项1项3.新技术推广应用（主持人为本单位）厅新技术应用奖3项查文件科研立项 项科研成果 项新技术应用奖 项是 否继续医学教育有继续医学教育制度并组织实施查文件及学分登记册合格 不合格是 否外聘卫生技术人员管理1. 外聘的专、兼职人员须具有主治医师以上职称的专业技术人员2. 外聘人员聘用手续齐全（1） 本区域内的外聘人员须报同级卫生行政部门备案（2） 本区域外的外聘人员须报同级卫生行政部门备案1. 查外聘合同，查聘用人员有关文件2. 外聘人员资格审定的相关证书和向卫生行政部门报批的文件1. 合格 不合格2. 合格 不合格是 否技术准入管理具有开展省级卫生行政部门准入的项目批文查批文、手术记录、病历批准项目：未批准项目：是 否传染病报告1. 实施传染病网络直报2. 甲类传染病0播报3. 乙类传染病漏报率1%查疾病预防与控制中心（CDC）传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1.直报 非直报2.甲类传染病漏报： 例3.乙类传染病漏报： %是 否4续表 评审项目准入标准检查方法 检查结果 是否达标 医疗收费收费项目明码标价现场考查有 无是 否住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务查财务收费系统有 无物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上向主管部门了解有 无药械管理执行药品收费政策，药品与器械质量管理查卫生行政部门及医院的文件1.查药械招标2.查有无假冒伪劣产品3. 查有无发生麻醉、精神、医疗用毒性药品被盗案件1.符合 不符合2. 有 无3. 有 无是 否手术类别三类以上手术比例：二级甲等医院：30%二级乙等医院：20%查连续3个月以上的麻醉记录或医院信息系统（HIS）是 否信息管理1. 必须有医院信息系统（HIS）2. HIS必须向卫生行政部门开放联机接口，可随时进入系统查询现场考核符合 不符合是 否医疗安全按照医疗事故处理条例有关规定报告医疗事故争议，并有专门的医疗质量监控部门和专（兼）职人员查报告内容及时间，查人事科文件符合 不符合是 否评审期内没有发生负有主要或完全责任的二级医疗事故和负有次要责任的一级医疗事故查省、市级医疗事故鉴定委员会的结论有 无5 三类指标（评分指标）一、行政组 270分 （一）科室设置与人员配备 30分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医院人员配备21.二级甲等医院：卫技人员：床位数0.95：1二级乙等医院：卫技人员：床位数0.90：12.二级甲等医院：护理人员：床位数0.50：1二级乙等医院：护理人员：床位数0.45：13.病房护理人员：床位数0.40：14.中医(含针灸、推拿)人员:床位数0.03：11.事科职工花名册和财务科工资发放明细表（含延聘返聘与劳动合同制人员）2.护理人员按评审年度的实际床位使用率计算1.卫技人员与床位数的比例、护理人员与床位数的比例每下降0.01各扣0.5分2. 病房护理人员与床位数的比例、中医人员与床位数的比例达不到标准各扣0.5分职能科室1二级医院应设立办公、人事、医教、护理、财务、总务等基本职能的相关部门现场察看并查医院文件缺1个职能扣1分临床科室42一级临床专科：二级乙等医院必设急诊科（含ICU）、内科、外科（皮肤科）、妇产科、中医（中西医）科、儿科、五官科（含耳鼻喉科、口腔科、眼科）、心理卫生科（精神卫生科）、麻醉科、感染性疾病科；二级甲等医院增设ICU、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复科（含理疗、针灸、推拿）现场察看并查医院文件缺1个科室扣1分2二级临床专科：1.内科：二级甲等医院设4个以上专科，二级乙等医院设2个以上专科或学组（心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、肾脏内科、神经内科、内分泌科、肿瘤内科）2.外科：二级甲等医院设3个以上专科，二级乙等医院设2个以上专科或学组（普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科、烧伤科、整形科、肿瘤科）3.妇产科：二级甲等医院分设妇科、产科病房二级甲等医院：每科床位12张二级乙等医院：每科床位8张1. 缺1个科室扣0.5分1个科室床位未达到标准扣0.5分6续表评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医技和辅助科室 2二级乙等医院应设置以下科室：药剂科（中、西药产房）、检验科、输血科（血库）、手术室、放射科、超声室、消毒供应室、营养室和心电图室、脑电图室、胃镜室二级甲等医院应增设病理科1. 现场查看2. 查人事科文件缺1个科室扣1分临床及管理科室人员配备 101.二级临床专科须配备中级以上职称人员2.医教科按工作人员：实际开放床位数1：100的比例配备人员3.护士长配备 二级甲等医院：需大专以上学历或中级以上职称的人 员二级乙等医院：大专以上学历或中级以上职称的人 员70%1.场查看2.查人事科文件1. 1个科室二级临床专科人员配备不符合要求扣1分2.医教科工作人员配备比例不符合要求扣5分3. 配备的护士长职称不符合要求扣1分；学历每下降5%扣1分，不足5%扣0.5分其他科室人员配备21营养师人员配备二级甲等医院：2人（1人可兼职）二级乙等医院：1人至少配备经专业培训的初（师）级以上人员1名查人事科职工花名册1. 人员不足扣1分2. 职称不符合要求扣1分1输血科（血库）配备专职人员二级甲等医院：2人二级乙等医院：1人配主治医师以上人员（可兼职）进行输血会诊查文件及职工花名册1. 人员不足扣1分2. 职称不符合要求扣1 分重点专科设置与人员配备 91. 重点专科设置数（单列） 二级甲等医院：4个 二级乙等医院：2个 每个重点专科须有12张以上床位2.须有副高职称人员1. 查重点专科数及床位数2. 查人事科任命文件及统计分科报表1.缺一个专科扣2分，一个专科不单列扣1分，床位数不符合要求扣0.5分2.1个科室人员职称不符合要求扣1分7 （二）行政管理 35分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由计划管理1医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医疗安全和行风建设，并经职代会通过1.查医院5年发展规划和年度工作计划2.查职代会资料缺计划或5年计划与年度计划不符，扣1分年度计划工作目标要明确，各级管理人员应了解目标内容和目标实现方法1.查医院季度工作重点、各职能部门工作计划2.查管理干部（2人）对目标的了解1.计划目标含糊扣0.5 分2.中层干部对自己工作目标不清楚，1人扣0.5分计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析查年度工作总结，比较工作绩效与目标没有总结或分析扣1分.医院内部管理组织40.5医院应建立下列管理组织：1.学术委员会；2.医疗质量管理委员会3.药事管理委员会；4.设备与物资管理委员会；5应急突发事件领导小组；6.行风建设领导小组；7.医院财经管理小组；8.医院信息管理小组查文件缺一个相应组织扣0.5分3.5各组织每年活动不少于4次1.查学术委员会、药事管理委员会、行风建设领导小组、医疗费用管理小组等组织会议记录2.医疗质量管理组织重点查医院内感染（以下简称院感）、护理、病历质量控制（以下简称质控）1个组织无活动记录扣1分8续表评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由 医院工作制度 61.5医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程1. 院务会或党政联席会2. 行政办公会3. 院中层干部例会4. 职代会1.查会议制度和记录，会议决议落实情况2.院务会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会至少2周1次，职工代表大会每年1次1.缺医院会议制度扣1分2.缺职工代表大会制度扣1 分3.会议决议不落实且无正当理由，1项扣0.5分1.5医院总值班制度和总值班现场处理问题的能力1.查总值班制度、记录及反馈2.抽查总值班处理问题能力1.缺总值班制度扣1分2.缺1次记录扣0.5分3.抽查不合格扣1分1行政查房制度1. 至少每月一次行政查房查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房内容可以选择）查行政查房记录及发现问题落实情况1.缺1项记录扣0.5分2.发现问题无处理意见或意见不落实，每项扣0.5分2建立请示报告制度和突发事件处理预案1. 明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容重大突发事件六小时内向卫生行政部门报告查放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器、电梯等重要部门的突发事件处理预案及各类相关记录1.缺少预案扣1分2.院内请示制度不落实扣0.5分3.重大事件不及时报告扣1分岗位聘任岗位职责20.5建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工管理制度）查医院岗位职责文件岗位责任不全扣0.5分 1工作人员履行岗位职责状况1.查相关考核记录2.现场检查现场检查不合格，1个人不合格扣0.5分0.5实行岗位职务聘任制查相应文件不实行聘任制扣0.5分9评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由精神文明与医院文化建设41.目标计划2.组织机构3.具体措施1.查资料2.查活动记录1.无目标计划扣1分2无组织机构扣1分3.未开展主题教育活动、公益性活动扣0.5分4.无形象标志扣0.5分院务公开制度4重大事项决策：有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况重要人事任免：院、科两级干部的任免情况重要项目安排：按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况大额度资金使用情况：按规定属于大额度资金的使用情况查职工代表大会、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会会议记录。看院务公开栏。以问卷形式了解院务公开执行情况1、三重一大事项有一项未公开扣一分2、职工问卷知晓率低于80一项扣一分平安医院建设21、 有健全的领导机构及办事机构2、 责任明确，措施具体1、 查资料2、 查活动记录1无健全的领导机构及办事机构扣1分2、责任不明确措施不具体扣1分续表评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由人员培训 2人员培训有计划，培训内容适合管理需要医院员工培训计划及内容1.无培训计划扣1分2.内容空泛扣0.5分院长、中层干部接受相应的医院管理、法律法规以及规章、卫生政策的培训率70%查学分、结业证书或相关文件培训率70%扣1分工作人员仪表1仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、身份）现场检查1.1人不整洁扣0.5分2.一线职工1人不挂牌扣0.5分职工满意度21. 职工对工作的满意度90%2.职工对医院领导班子的满意度90%随机抽查具有代表性的职工40人没下降1%扣0.5分执行法律法规71.评审期内无因职务犯罪被判刑（含缓刑）2.无违法发布医疗广告3.医师无超执业范围执业4.费营利性医疗机构不得和其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的科室、项目1.查看司法部门和卫生行政部门资料及医院有关记录2.现场查看3.查医院相关资料每发生1起扣7分10（三）医疗安全管理 35分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗事故争议登记制度51. 各科室有专人登记，并有登记人签名和时间2. 全院登记项目统一、规范3. 登记内容完整，不漏项、无漏登4. 使用卫生厅统一的医疗事故争议管理软件1.随机抽查5个科室2.实地查看软件使用情况1、2、3、全院登记项目不统一不规范扣1分，科室无登记本缺一本扣1分，无登记不得分，无专人负责扣0.5分缺项每项扣0.5分4.未使用认可的软件扣3分医疗安全报告制度 4科室每月向医务（教）科报告医疗安全情况查医务（教）科、护理部汇总登记及各科报告科室与医务（教）科的登记不符，1起扣1分医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，重大医疗事故争议必须在12小时内上报相关卫生行政主管部门查报告依据1起未及时报告不得分职能科室每季汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈，并向院长作出分析报告查分析报告缺1次分析报告扣0.5分医院每半年书面向同级卫生行政部门报告查上报材料缺1次扣0.5分医疗事故争议处理 12医疗事故争议处理（有初步答复意见并与病人或家属沟通）一般争议1周（2）重大争议 1月查科室登记本争议处理超时一起扣1分处理程序1按医疗事故处理条例程序2对患方有处理意见1.查医教科医疗纠纷处理登记2.查医院医疗安全管理组织会议记录和医学会鉴定组织结论无处理意见，1起扣1分对已结案的医疗事故的责任人员处理1月查处理意见的落实对责任人处理未落实，1起扣2分11评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗差错事故防范措施14设医疗服务质量监控组织和专（兼）职医疗质量监控人员查任命文件、功能、任务无组织扣1分设有专门的投诉接待场所，并有同步录音设置现场查看无接待场所及设施扣1分有医疗事故预防制度及医疗技术损害处置预案查文件资料无预案扣2分全院性医疗安全教育或法律知识培训每年2次，卫技人员听课率达到90%查教育或培训记录、人员签到缺记录扣1分，到课人员不到比例扣1分定期召开医疗安全会议，医院每季度1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施查院、科二级会议记录缺1次扣1分各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总1次查职能科室检查制度落实的记录缺1次扣1分医疗安全效果评价1.医疗事故2.医疗评价 （1）医疗投诉中涉及质量投诉的比例 （2）医疗纠纷结案占投诉的比例 （3）医疗赔偿占业务收入的比列1.查省市医学会医疗事故技术鉴定登记及医务科登记2.查医务科、财务科资料（资料由检查组带回），根据同类医院的平均值酌情扣分本栏实行总分内倒扣，若隐瞒不报，医疗安全管理35分不得分1.医疗事故按性质和等级扣分，分值见下表等级完全 主要 次要 轻微一级否决 否决 10 5二级15 10 5 4三级10 5 4 2四级 4 3 2 12.医疗事故争议协商解决，补偿（含减免、法院判决，不含医疗事故赔偿）每年不超过业务收入的5%，每超过5万扣0.5分；单起补偿款达到10万元，1起扣2分；超过10万元，每超1万元，扣0.5分12（四）医院信息化管理 25分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医院档案管理2综合档案室达标二级甲等医院：市级二级乙等医院：须建立档案室二级甲等医院：查达标证书二级乙等医院：实地查看二级甲等医院：无证书扣2分二级乙等医院：无档案室扣2分，管理不规范扣1分医疗统计与病案管理42医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析查统计报表、统计分析报告不符合要求扣1分，无分析扣1分2病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便1.抽查评审期内200分连号病历2.按姓名、病种、科别等方法检索1.缺1分病历扣1分2.缺1种检索方法扣1分图书馆（室）管理42建立相应规章制度，图书资源利用率较高查现场管理和服务1.无制度扣1分2.服务不规范，1例扣0.5分1馆藏图书期刊基本满足医疗、教学和科研需要，即国内期刊涵盖所有学科二级甲等医院：内、外、妇、儿科共有1种以上外文期刊查藏书和期刊种类1个科室不满足扣0.5分1提供阅览和检索服务现场检查阅览、检索缺1项扣0.5分组织机构和制度建设1制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度查规划及制度规划、制度缺1项扣1分13评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由系统软件142有网络安全措施和应急处理预案，所有系统和应用软件具有实用性并经过卫生行政部门或有关部门认可查看相关证明1.缺系统安全措施和应急处理预案扣1分2.应用未认可系统软件，1例扣1分12实际应用系统软件1.门急诊系统（挂号、收费）2.门诊药房管理系统3.住院系统（医嘱、出院、入院）4.病区药房管理系统5.库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）6.临床检验管理系统7.用血信息系统（二级甲等医院）8.病案统计管理系统9.病人咨询服务（触摸屏）10.增设电子院务系统（院长辅助决策分析，成本核算）（二级甲等医院）现场功能测试1.缺1项应用系统扣2分2.各系统之间数据交换没有标准接口扣2分3.未向卫生行政部门开放查询扣2分14（五）职业道德与优质服务 25分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由执行方针政策和法律、法规21.贯彻执行有关政策、法律、法规2.明确办院方向、服务宗旨，坚持把社会效益放在首位，领导班子要把行风建设列入重要议事日程3.根据新形势下行风建设出现的新情况、新问题，提出对措施并不断完善有关规章制度，及时解决行风建设的现实问题1.查看提供的汇报材料、医院工作总结2.查政府有关部门检查通报资料3.现场抽查药房、设备、基建等重点部门的相关购销记录1.发现违法事件，1起扣2分2.又违纪通报批评，1起扣1分组织机构11.有组织办事机构2.有计划、措施、评价资料查组织文号、机构、有关会议和活动的记录资料1.无组织、计划扣0.5分2.无实施情况记录扣0.5分教育内容、形势11.有专（兼）职的负责行风建设宣传报道的人员2.有宣传计划，教育内容丰富、形势多样化3.集中教育覆盖面90%1.查资料登记，有附件证明（讲稿、录音、录像带、图片、照片等）2.集中教育内容汇总、登记、统计1.缺登记扣0.5分，缺附件扣0.5分2.覆盖面每下降10%扣0.5分行为规范和约束激励机制1建立职业道德行为规范和约束激励机制查阅行为规范、实施办法与措施、奖惩记载1.资料不全扣1分2.缺行为规范扣0.5分3.缺约束激励机制扣1分15评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由服务理念、便民措施21.公示主要医疗服务项目收费标准和常用药品价格2.设立咨询、预约、方便门诊，门诊、病房有适量的公用电话3.方便群众就医，便民措施公开、透明，接受监督；门诊有轮椅、残疾人通道等方便残疾人的设施；对持有老年证、军人证者优先照顾处理1.实施查看、现场听取病人及群众反应2.查阅意见薄3.现场检查窗口工作人员的服务是否符合规范要求，是否有对持有老年证、军人证者实施优先照顾措施1.未公示，扣2分；未按要求公示，1处扣1分2.无急诊专职导（分）诊人员扣0.5分3.无门诊导医扣0.5分4.无公共电话扣0.5分5.无咨询、预约、方便门诊扣1分6.无方便群众措施，缺1项扣0.5分简化门诊流程41.提供适宜候诊场所，有专人管理2.提高门诊工作质量与效率，消除排长队现象3.候诊秩序井然，高峰时间有人维护秩序4.设门诊各科分布示意图且标识清楚，设导诊咨询、专家门诊介绍栏、分层（点）收费处现场查看就诊环境，实地查看有无“三长一短”现象1.缺专人管理扣0.5分2.门诊室内有围观（4人以上）扣1分3.1各窗口排队10人扣0.5分4.无分层收费扣1分检查报告时间51.检验科 （1）一般检查：急诊：30分钟；门诊：2小时；病房：4小时 （2）特殊检查：48小时（细菌培养、染色体检查除外）2.放射科 （1）一般检查：急诊：30分钟；门诊：2小时；病房：4小时 （2）特殊检查：24小时3.病理科：活体组织检查：4个工作日；大体标本：6各工作日实地抽查报告、问询医生及病人1.查检验报告20分（常规10分，生化、免疫各5分）2.摄片报告15份（平诊摄片10分，现场查看急诊摄片5份）3.病理报告10分（活体组织检查5份，大体标本5份）1份超时扣0.5分16评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由信访接待31.制定信访工作制度，建立责任制度2.对投诉、信访、意见做到件件有着落、事事有结果，重要投诉信件有领导阅示意见。一般信访处理每起不超过1周，特殊信访处理每起不超过半个月1.查信访制度及责任制度内容要求，信访结案情况2.现场查看投诉箱、投诉电话及5个病区的意见本等有关情况 1.信访制度、责任制度缺1项扣0.5分2.信访应结案而未结案，1起扣1分3.无投诉箱、投诉电话扣1分，缺1项扣0.5分4.意见不处理1项扣0.5分社会监督11.聘请社会监督员，每年开展12次监督评议活动2.针对存在问题提出整改措施 1.查监督员组织名单、聘书2.查开展活动情况，针对监督评议意见医院采取的相应整改措施1.无评议活动，扣0.5分2.无整改措施扣1分综合满意度5平时考核出院病人满意度85%查当地卫生行政部门和医院资料每下降1%扣1分17（六）临床医疗质量与工作效率指标 20分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由病床使用率585%病床使用率105%查前1年年度统计报表按开放床位数计算，每下降或超过1%，扣1分平均住院日2二级甲等医院：12天二级乙等医院：10天查前1年年度统计报表（不含干部病房）每延长0.5天，扣0.5分术前平均住院日1术前待床日3天查前1年年度统计报表（不含干部病房）每延长0.5天，扣0.5分入院病人3日确诊率2二级甲等医院：90%二级乙等医院：85%查年度统计报表，并抽查10份住院病历每下降1%扣1分入、出院诊断符合率2二级甲等医院：95%二级乙等医院：92%查年度统计报表每下降1%扣0.5分手术前、后诊断符合率2二级甲等医院：95%二级乙等医院：90%查年度统计报表，另抽查10份住院手术病历每下降1%扣0.5分，查到1份不符，扣1分临床与病理诊断符合率2二级甲等医院：95%二级乙等医院：92%查年度统计报表每下降1%扣0.5分危重病人抢救成功率2二级甲等医院：85%二级乙等医院：82%查年度统计报表每下降1%扣0.5分4个人及以上的病房床位配置率2二级甲等医院：20%二级乙等医院：30%现场查看，计算床位比例每下降1%扣0.5分18（七）服务与任务 20分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由医疗服务105承担应急救援任务，能迅速作出反应，按时到达现场；有能力接受成批伤员的急救查医院急救预案，并现场考核反应能力 1.无预案扣2分，预案不全扣1分2.现场考核3分（酌情扣分）2参与、支持并指导社区的医疗、护理和康复工作查医护人员深入社区实施社区医疗、护理、康复医疗工作计划与记录 未开展不得分3完成各种形式的医疗队及卫生支农、征兵及招生体检等指令性任务查卫生行政部门证明1次未完成任务扣3分预防保健和健康教育6健康教育1.有专门的防保管理组织，健康教育有专人负责2.医院设固定的健康教育栏（窗） 1.查负责部门和人员2.查教育资料底稿3.现场查看1.无专人负责扣0.5分2.无部门负责扣0.5分3.缺1次扣1.5分（不倒扣）职工保健查前3年全员健康档案档案不全扣1分传染病报告卡及网络直报查CDC传染病报告卡报告结果或医院检验科、放射科登记、门急诊日志和网络直报实施情况传染病报卡漏报1%扣0.5分业务指导与进修4同下级医院建立经常性技术指导与协作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题查协作协议会诊记录未开展工作扣1分承担下级医院卫技人员的进修（3个月）任务查进修记录缺1所医院扣1分19（八）教学管理 15分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由组织与计划1组织健全，有专职或兼职人员从事教学管理工作；按教学需要设置内、外、妇、儿等教研组查组织文号 缺1个教研组扣0.5分教学任务21. 承担中专以上见习、实习及临床教学任务2. 接受中专实习生数在职卫生技术人员数的1/10查教学医院协议书或证明及实习排班表1.无计划扣1分2.活动记录不符扣0.5分，无记录扣0.5分3.实习生数不符扣1分师资队伍31.主干教研室：二级甲等医院各有3名以上主治医师以上带教教师，二级乙等医院各有2名以上主治医师以上带教教师2.教学查房和理论教学任务由主治医师以上承担，临床带教任务由3年以上住院医师承担1.查内、外、妇、儿教研室师资队伍2.向学生了解1.缺1名带教教师扣0.5分2.不符合要求扣1分教学设施3有专门的教学用房、生活用房1.有能满足见习、实习和自习所需的教师2.承担主干课程的科室应有供学生使用的示教室3.解决实习生住宿实地查看教学、生活用房1.缺教学用房扣1分，缺1要素扣0.5分2.缺生活用房扣1分配有基本、必要的教学仪器和设备：幻灯机、投影机、多媒体投影机、放像机查仪器、设备配置登记缺1个教学仪器设备扣0.5分医院图书馆向学生开放向学生了解不向学生开放扣1分20评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由临床教学实施6小讲课平均2周至少1次1.查记录本、讲稿2.向学生了解无小讲课扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分内、外、妇、儿等主要科室开设病例讨论，平均2周至少1次（学生参加即可）1.查记录本、讲稿2.向学生了解无病例讨论扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分各教研室（组）教学查房平均2周至少1次1.查记录本、讲稿2.向学生了解无教学查房扣2分，少1次或记录不规范扣0.5分带教教师须及时检查并指导学生病例书写，修改后签署日期和姓名抽查8名实习生病历，内、外、妇、儿科各2份1份病历未修改扣2分，1份修改不合格扣1分实习生实习要求1.各种操作完成率和病种完成率须按教学大纲实习要求2.学生实习床位数4-12张3.按实习大纲要求轮转各科室4.有严格的请假制度和考勤记录抽查8名实习生（内、外、妇、儿科各2名）实习手册，统计各实习病种完成率和操作完成率1.1名学生操作完成率、病种完成率、轮转科室1项未完成扣1分2.无请假考勤制度扣1分，无记录扣0.5分实习生对教学工作的评价意见现场调查8名主干科室实习生对教学工作的评价意见学生评价意见：90分扣1分，60分扣2分21（九）科研管理 35分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由计划与管理2有专职或兼职人员分管科研工作，科研规划、年度计划内容齐全，重点突出，实施办法有操作性，有科研奖励制度查科研规划、年度计划、实施办法及监督部门的管理记录1.无规划扣0.5分2.无实施办法扣0.5分3.无检查评价方案扣1分4.无奖励措施扣1分科研经费投入占医院总收入的0.6%以上，纵向课题按规定配套（指与科研有关的实验室、设备投入）查文件和财务1.科研经费投入不足扣1分2.课题配套经费不到位扣1分科研课题8在评审期内获得厅、市级科研项目2项（主持人为本单位） 查相关管理部门下达的计划任务书每项4分，最多不超过8分科研成果8在评审期内获得厅、市级科技奖项2项（主持人为本单位） 查相关管理部门的成果鉴定书和获奖证书 每项4分，最多不超过8分新技术应用和推广3在评审期内获得厅新技术应用奖3项（主持人为本单位）查文件和证书每项1分，最多不超过3分科普宣传4制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施查计划及活动记录无计划扣1分，未组织实施扣1分学术论文10在评审期内发表在一级、二级期刊上的论文数二级甲等医院：80篇二级乙等医院：40篇查学术论文发表期刊、学术论文登记册、论文证书缺1篇扣0.5分23（十）继续医学教育与培训 30分 扣 分，得 分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由住院医师规范化培训5二级甲等医院按卫生部住院医师规范化培训大纲要求进行培训，二级乙等医院不要求。1 查医教科档案2 抽查10名住院医师（内、外、妇、儿科及其他科各2名）的培训手册1名不合格扣0.5分继续医学教育101.有专职或兼职人员从事继续医学教育管理工作，有继续教育规划，按卫生厅I类、类学分要求组织实施。2.二级医院开展继续医学教育的覆盖率达到90%，乡镇卫生院达到60%；学分达标率达到90%。1 查医教科档案2 随机抽查中、高级医务人员共20名的继续教育学分登记册1.无继续教育规划扣1分2.覆盖率未达到要求扣3分3.达标率未达到要求扣3分4.抽查学分登记册1名不合格扣1分业务学习2院级业务学习至少每季2次查学习计划、登记、学习内容缺1次扣1分科室业务学习至少每月1次随机抽查5个科室缺1次扣0.5分承担基层业务培训7二级甲等医院：面向辖区医务人员每年2次以上二级乙等医院：面向辖区医务人员每年1次以上查属地卫生局或医学会文件及培训内容、签到缺1次扣2分专业技术人员考核51 专业技术考核每年不少于1次2 低年资住院医师（含助理医师）“三基”考试每年不少于1次31 查考核结果2 查考卷和分数统计缺1次扣2.5分技术档案1须建立专业技术人员档案随机抽查10份档案未建立档案扣1分二、临床组 465分 （一）急诊管理 30分 扣_分，得_分评审项目应得分评审内容检查方法评审方法扣分得分扣分理由科室设置2设置挂号室、接诊处、抢救室、监护室、观察室、治疗室、药房、化验室、收款处现场查各科室设置情况，要求在同一平面上。缺1室扣0.5分观察床设置不少于核定床位数2% 现场查看床位不达标扣0.5分监护室（含抢救室）床位不少于核定数的0.5%现场查看床位不达标扣0.5分急诊标志1标志醒目，夜间要有灯光实地查看不明显扣0.5分各窗口标志醒目实地查看1处不明显扣0.5分急诊科布局与流程2急诊科应为独立的医疗区域，有专用出入门，急诊门前回车道通畅现场查看1 未独立分区扣1分2 回车道不畅扣0.5分3 无专用出入门扣0.5分急诊分科2二级甲等医院：必设内、外科二级乙等医院：设急诊科实地查看1 缺1科扣1分2 未设急诊科扣2分急诊制度管理