山东省5项护理风险评估与护理指导意见

实用文档ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见文件名称：住院患者压疮风险评估与护理指导意见文件编号： ZDYJ-004制订日期： 2016 年 7 月修订日期：修订次数 ：修订摘要：压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面， 也是评价医疗护理质量的重要指标。院内压疮的发生，除了与患者自身因素 （如疾病严重程度、 年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面） 、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位） ，以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisory Panel，NPUAP) 和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure文案大全实用文档UlcerAdvisoryPanel ，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起1 。2016 年 4 月 NPUAP 将“压力性溃疡”（Pressure ulcer ）更改为“压力性损伤” (Pressure injury)2 。（二）压疮分期根据国际 NPUAP/EPUAP压疮分类系统（ 2014版），压疮分期如下：1 期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出1 期迹象。1 期可表明某些人有“风险” （预示有发病的风险）。2 期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/ 破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤表明疑似有深部组织损伤）。不应使用 2 期来描述皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。3 期：全层皮肤缺失可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。3 期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生3 期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的3 期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接触及。文案大全实用文档4 期：全层皮肤和组织缺失全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。4 期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型。 4 期压疮可扩展至肌肉和/ 或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊） ，有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼 / 肌腱可见或可直接触及。不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和 / 或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色） 。除非去除足够多的腐肉和 / 或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类 / 分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色 是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡， 是由皮下组织受压力和 / 或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤。进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂。二、压疮风险评估工具及风险分级（一）老年人、内外科成年患者使用 Braden 压疮风险评估量表（见附件一）。Braden 量表是目前用于预测压疮最完整、 使用最广泛的量表，文案大全实用文档其灵敏度和特异度均较理想，临床效度较高，简便、易行 1 。 Braden 量表得分范围为 6-23 分，得分越高，说明发生压疮的危险越低， 15-18 分为低危； 13-14 分为中危； 10-12 分为高危； 9 分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。（二）儿童患者使用 Braden-Q 儿童压疮风险评估量表（见附件二）。 Braden-Q 量表得分越高，说明发生压疮危险越低， 16-23 分为低危； 13-15 分为中危； 10-12 分为高危；9 分为极高危。三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：评估极高危者每48 小时评估 1 次，高危及中危者每周评估 2 次，低危者每周评估1 次，患者发生病情变化时应随时评估。四、预防护理措施（一）警示标识：评估存在危险的患者应在床边或其它醒目位置放置“防压疮”警示标识。（二）皮肤护理：给予有效的皮肤保护可以减少压疮的发生率，免除不良刺激：勤清洗、勤更换，禁用碱性护肤品，维持皮肤弱酸性同时保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料等敷料，可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，对于压疮高危患者及高发部位（枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝文案大全实用文档盖、内外踝、足跟等），应考虑使用多层硅胶敷料来强化压疮的预防。（三）体位安置与变换：合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。 .体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用的支撑面的材质而决定。.侧卧位时尽量选择 30 侧卧位（右侧、仰卧、左侧交替进行） ，除非病情需要，应避免长时间 90 侧卧位。.充分抬高足跟，可在小腿下垫一个软枕，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。.除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30 体位、半坐卧位。因病情需要，必须摇高床头超过 30 体位、半卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力。没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕等。5.限制患者坐在没有支撑面的椅子上的时间，每次最长不超过2 小时；若患者骶尾部或坐骨已经发生压疮时，限制每天坐位少于3 次，每次少于 1 小时。（四）支撑面：通过增大与人体的接触面或改变支撑面与身体的接触位置及持续时间，从而降低皮肤接触面的压力，可以有效降低压疮发生率。1.使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估，如使用持续低压床垫的评估方法：可将手掌放于支撑面与患者文案大全实用文档最低位骨隆突处的接触面之间，观察患者身体将床垫压低了多少；当患者处于坐位或平卧位时， 骨隆突处最低位与床垫下平面之间的距离至少达 5cm 。2.在椅子上或轮椅上使用减压坐垫。（五）营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。 对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。五、相关文件（一）美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）（二）三级综合医院评审标准（2011 版）参考文献：1NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandPan PacificPressureInjuryAlliance.PreventionandTreatmentof PressureUlcers:QuickReferenceGuide.Emily Haesler(Ed.).Cambridge Media: Osborne Park, Western Australia; 2014.2http:/www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/附件：文案大全实用文档附件一、Braden 压疮风险评估量表附件二、Braden-Q儿童压疮风险评估量表附件三、国际 NPUAP/EPUAP 压疮分类系统（ 2014 版）附件一：Braden 压疮风险评估量表项目评分感知1 完全受限2 大部分受限3 轻度受限4 没有改变机体对压力对疼痛刺激没只对疼痛刺激有对其讲话有反对其讲话有反应，所引起的不有反应（没有呻反应，能通过呻应，但不是所有机体没有对疼痛适感的反应吟、退缩或紧吟、烦躁的方式时间都能用语或不适的感觉缺能力握）或者绝大部表达机体不适。言表达不适感。失。分机体对疼痛或者机体一半以或者机体的一的感觉受限。上的部位对疼痛到两个肢体对或不适感感觉障疼痛或不适感碍。感觉障碍。潮湿1 持久潮湿2 经常潮湿3 偶尔潮湿4 很少潮湿皮肤处于潮由于出汗、小便皮肤经常但不总每天大概需要皮肤通常是干的，湿状态的程等原因皮肤一是处于潮湿状额外换一次床只需按常规换床度直处于潮湿状态，床单每天至单。单即可。态，每当移动患少每班换一次。者或给患者翻文案大全实用文档身时就可发现患者皮肤是湿的。活动能力1 卧床不起2 局限于轮椅3可偶尔步行4 经常步行躯体活动的限制在床上。活动行动能力严白天在帮助或每天至少两次室能力重受限或没有行无需帮助的情外行走，白天醒着走能力。况下偶尔可以的时候至少每 2h走一段路。每天行走一次。大部分时间在床上或椅子上度过。移动能力1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 不受限改变控制躯体位 没 有帮 助的 情 偶尔能轻微地移能经常独立地独立完成经常性置的能力况下不能完成动躯体或四肢，改变躯体或四的大幅度体位改轻微的躯体或但不能独立完成肢的位置，但变变。四肢的位置变经常的或显著的动幅度不大。动。躯体位置变动文案大全实用文档项目评分营养1 重度营养摄2 营养摄入不3 营养摄入适4 营养摄入良好入不足足当平常的食物 从来不能吃完很少吃完一餐可摄入供给量每餐能摄入绝大摄入模式一餐饭，很少能饭，通常只能摄的一半以上。每部分食物，从来不摄入所给食物入所给食物量的天 4 份蛋白量拒绝食物，通常吃量的 1/3 ，每天1/2 ，每天蛋白（肉或者乳制4 份或更多的肉和能摄入 2 份或以摄入量是 3 份肉 品），偶尔拒绝乳制品，两餐间偶下的蛋白量（肉或乳制品。偶尔肉类，如果供给尔进食。不需其他或者乳制品） ，能摄入规定食物食物通常会吃补充食物。很少摄入液体，量。或者可摄入掉。或者管饲或没有摄入流质低于理想量的流TPN 能达 到绝饮食。或者禁食质或者管饲。大部分的营养和 / 或清流摄入所需。或静脉输入大于 5d 。摩擦和剪切1 有此问题2 有潜在问题3 无明显问题力文案大全实用文档移动时需中到躯体移动乏力，大量的帮助，不或者需要一些帮可能做到完全助，在移动过程抬空而不碰到中，皮肤在一定床单，在床上或程度上会碰到床椅子上经常滑单、椅子、约束落。需要大力帮带或其他设施。助下重新摆体在床上或椅子上位。痉挛、挛缩可保持相对好的或躁动不安通位置，偶尔会滑常导致摩擦。落下来。Braden Scale总分 23 分， 15-18 分为低危；能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总是保持良好的位置。13-14 分为中危； 10-12 分为高危；9 分为极高危附件二 :Braden-Q儿童压疮风险评估量表文案大全实用文档项目评分移动能力1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 不受限控制躯体没有帮助的情偶尔能轻微移动能经常独立改变躯独立完 成经常位置的能况下 不能 完 成 躯体或四肢，但不 体或四肢，但变动性的大 幅度体力轻微的躯体或能独立完成经常幅度不大。位改变。四肢的位置变的或显著的躯体动。位置变动。活动能力1 卧床不起2 局限于轮椅3 偶尔步行4 经常步行躯体活动限制在床上。行动能力严重受白天在帮助或无帮每天至少 2 次的能力限或没有行走能助的情况下偶尔可室外行走，白天力。以走一段路。每天醒着的 时候至大部分时间在床上少 2h 行走一或椅子上度过。次。感知1 完全受限2 严重受限3 轻度受限4 没有改变机体对压对疼痛刺激没只对疼痛刺激有对其讲话有反应，对其讲 话有反力引起的有反应（没有呻 反应，能通过呻但不是所有时间都应，机体没有对不适感的吟、 退缩 或 紧 吟、烦躁的方式表能用语言表达不适疼痛或 不适的反应能力握）或者绝大部 达机体不适。或者 感。或者机体的一感觉缺失。分机体对疼痛机体一半以上的到两个肢体对疼痛的感觉受限。部位对疼痛或不或不适感感觉障适感感觉障碍。碍。文案大全实用文档项目评分潮湿1 持久潮湿2 经常潮湿3 偶尔潮湿4 无明显问题皮肤处于由于出汗、小便皮肤经常但不总皮肤偶尔处于处于潮湿状态等原因皮肤一直是处于潮湿状态， 潮湿状态，每天大皮肤通 常是干的程度处于潮湿状态，床单每天至少每概需要 12h 小时换 的，只需正常换每当移动患者或8h 小时 更 换 一 一次床单。尿布即可，床单给患者翻身时就次。只需要每 24h可发现患者皮肤更换一次。是湿的。摩擦和剪1 有重要问题2 有此类问题3 有潜在问题4 无明显问题切力痉挛、挛缩、痒 移动时需要中到大 躯体移动乏力，或者 能独立 在床上或躁 动不 安 通 量的帮助，不可能 需要一些帮助，在移 或椅子上移动，常导 致持 续 的 做到完全抬空而不 动过程中，皮肤在一 并且有 足够的扭动和摩擦。碰到床单，在床上 定程度上会碰到床肌肉力 量在移或椅子上经常滑单、椅子、约束带或 动时完 全抬空落。需要大力帮助 其他设施。在床上或 躯体。在床上或下重新摆体位。椅子上可保持相对椅子上 总是保好的位置，偶尔会滑 持良好的位置。落下来。营养1 重度营养摄入2 营养摄入不足3 营养摄入适当4 营养摄入良不足好文案大全实用文档项目评分平时的食禁食和 / 或清液 流食或导管喂养/ 管饲或 TPN 能获 日常饮 食可获物摄入模摄入或蛋白通过胃肠外营养得足量的成长所需得成长 所需营式25mg/L 或静脉 不能完全获得成营养物质。养物质，不需补输液大于 5d 。 长所需营养物质充其他食物。或蛋白30mg/L 。组织灌注1极度缺乏2缺乏3充足4非常好与氧合低血压（MAP 血压正常；氧饱和血压正常；氧饱和血压正常；氧饱50mmHg ；新生 度 95 或血红度 95 或 血红 和度 95 ；儿 MAP 蛋 白水 平 100 蛋白水平 100 血红蛋 白水平40mmH ）；氧 L 或毛细 L；或毛细血管正常；毛细血管饱和度 95 ； 血管回流时间 2 回流时间 2；血 回 流 时 间 2血红 蛋白 水 平 ；血 清PH 清 PH 值正常。100 L； 7.40 。正常患儿无法耐受体位变换。Braden Q 评估结果： 16-23 分低危；13-15 分为中危； 10-12 为高危；9 分为极高危。文案大全实用文档附件三：国际 NPUAP/EPUAP压疮分类系统（ 2014 版）1 期：指压不变白红斑是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。肤色较深的人可能难以看出 I 类/期迹象。 I 类 / 期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。文案大全实用文档2 期：部分皮层皮损部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完好的或开放/ 破损的血清样水疱。外观呈肿亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤* 。不应使用 II 类/ 期来描述皮肤撕裂， 医用胶布所致损伤， 会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落。* 瘀伤表明疑似有深部组织损伤。3 期：全层皮损全层皮损。可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。 可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度。可出现窦道和潜行。 III 类/ 期压疮的深度依解剖学位置而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的III 类/ 期压疮。骨骼和肌腱不可见或无法直接文案大全实用文档触及。4 期：全层组织损伤全层组织损伤， 并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露。在创面某些区域可有腐肉和痂疮。通常会有窦道和潜行。 IV 类/ 期压疮的深度依解剖学位置而变化。 鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织， 这些部位发生的压疮可为浅表型。 IV 类/期压疮可扩展至肌肉和/ 或支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊） ，有可能引发骨髓炎。裸露的骨骼/肌腱可见或可直接触及。不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创面内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/ 或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色） 。除非去除足够多的腐肉和/ 或结痂文案大全实用文档来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/ 分期。足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑） 可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不建议予以去除。深部组织损伤：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水泡， 是由皮下组织受压力和 / 或剪力所致损伤而造成。某区域发生压疮之前，可表现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉。在深肤色的患者身上， 很难辨识出深层组织损伤。 进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水泡。该创面可进一步演变， 可覆有一薄层焦痂。文案大全实用文档ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见文件名称：住院患者跌倒风险评估与护理指导意见文件编号： ZDYJ-005制订日期： 2016 年 7 月修订日期：修订次数 ：修订摘要：防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面 ,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。一、定义及相关概念（一）跌倒 指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响， 根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI ）做出的分级定义如下：1.无：没有伤害。文案大全实用文档2.严重度 1 级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3.严重度 2 级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度， 如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度 3 级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。二、评估工具及风险分级（一）青少年、成人使用Morse 跌倒风险评估量表（见附件一）进行评估，总分 24 分为无风险， 25 44 分为低风险， 45 分为高风险。其中“中深度镇静及手术后 （局麻除外）的麻醉过程及复苏后 6h 、产妇产后 24h 内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。（二）儿童（ 14 岁）使用 Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表（见附件二）进行评估，评分 711 分为低风险，12 分为高风险。三、评估时机（一）首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。 有以下情况者需要再次评估：1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改文案大全实用文档变时。2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。3.转病区后。4.发生跌倒事件后。5.特殊检查治疗后。6.自动列为高风险患者 / 患儿解除后。四、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。（二）环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/ 患儿易取处；教会患者 / 患儿 / 家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。文案大全实用文档（四）患者及家属教育：门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示；专人 (家长或监护人 )陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者 / 患儿夜间巡视；通知医生患者 / 患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者 / 患儿下床活动时家长或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。五、相关文件(一)美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）（二）三级综合医院评审标准（2011 版）附件：附件一、Morse 跌倒风险评估量表（ 2008 版）附件二、Humpty Dumpty跌倒风险评估量表文案大全实用文档附件三、患者预防跌倒告知书附件一 :Morse跌倒风险评估量表（ 2008版）变量评分标准分值无0近 3 个月有无跌倒有25无0多于一个疾病诊断有15不需要、卧床休息、护士辅助0使用行走辅助用具拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30否0静脉输液是20正常、卧床不能移动0步态虚弱无力10功能障碍20量力而行0认知状态高估自己能力、忘记自己受限制15风险级别文案大全实用文档风险级别量表得分干预措施无风险0-24基础护理低风险25-44跌倒标准预防性干预高风险45 或以上跌倒高风险预防性干预各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。1. 近 3 个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近 3 个月出现过跌倒事件，评 25 分。如果没有，评0 分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。2. 多于一个疾病诊断： 患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评 15 分，只有一项评 0 分。3. 使用行走辅助用具： 患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/ 陪护协助行走不视为使用辅助设备） ，或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起，评 0 分。患者行走时使用拐杖、助行器、手杖，评 15 分。患者在行走时是依扶在家俱上，评30 分。4. 静脉输液： 患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、 PICC、CVC、输液港等）评 20 分，如无评 0 分。5. 步态：正常、卧床不能移动评 0 分。虚弱无力，患者年龄 65 岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱评 10 分。功能障碍，患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评 20 分。文案大全实用文档6. 精神状态： 患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性，评15分。患者能对自己的行走能力进行正确评估就是“正常”，评0分。7. 评分和风险级别： 对各变量评分，计算总分，并记入患者病案。然后确定患者的风险级别和建议的干预措施（如不需干预、标准预防措施、高风险预防措施） 。低风险跌倒标准预防性干预措施保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫1生间扶手2 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3 教会患者 / 家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4 病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5 患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6 穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9 向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况高风险跌倒预防性干预措施文案大全实用文档1 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2 在床头、腕带上做明显标记3 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7 加强营养，定期协助患者排尿、排便附件二 :Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表项目分值得分6 月，3 岁43岁，7 岁3年龄7岁， 13 岁26月或13 岁1男性2性别女性1诊断神经系统诊断4文案大全实用文档氧合功能改变3心理 / 行为疾病2其他诊断1有跌倒史4 3 岁 有辅助装置3环境3岁卧床2门诊患儿1在 24小时内3手术麻醉在 48小时内2超过 48 小时或没有1使用下列 2 个或更多的药物 :镇静剂、安眠药、巴比妥酸3盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/ 利尿剂、毒品药物以上所列药物中的一种2其他药物或没有1认知受损，完全无防跌倒意识3认知认知受损，但有防跌倒意识2认知能力正常1总评分：风险级别风险级别量表得分干预措施文案大全实用文档低风险711 分患儿跌倒标准预防性干预高风险12 分患儿跌倒高风险预防性干预各变量评分说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。1. 年龄：3 岁（不满 3 周岁）评 4 分；3 岁以上（不满 7 周岁）评3 分；7 岁以上（不满 13 周岁）评 2 分；6 月或13 岁，评 1 分。2. 性别：男性评 2 分，女性评 1 分。3. 诊断：（ 1）神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。（ 2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。（ 3）心理 / 行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍） 、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。4. 环境：患儿既往 / 本次住院出现过跌倒事件，评 4 分；3 岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评 3 分；3 岁，卧床，评 2 分；门诊患儿评 1 分。5. 手术麻醉 / 镇静剂反应： 在 24 小时内评 3 分；在 48 小时内评 2分；超过 48 小时或没有，指超过48 小时或手术后无任何麻醉反应评1分。6. 药物： 应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开文案大全实用文档塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3 分；使用上述一种药物评2 分；应用其他药物或没有使用上述药物评1 分。7. 认知：认知受损，完全无防跌倒意识评 3 分；认知受损，但有防跌倒意识评 2 分；认知能力正常评 1 分。患儿低风险跌倒标准预防性干预措施保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫1生间扶手2 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3 教会患儿 / 家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4 病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处5 专人 (家长或监护人 )陪住，患儿活动时有人陪伴6 穿舒适的防滑鞋及衣裤7 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9 评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情10况患儿高风险跌倒 / 坠床预防性干预措施1 执行基础护理及患儿跌倒 / 坠床标准预防性干预措施文案大全实用文档2 在床头、腕带上做明显标记3 尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4 通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5 将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6 必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护7 如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来8 对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班ZDYJ-006住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见文件名称： 住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见文件编号： ZDYJ-006制订日期： 2016 年 7 月修订日期：修订次数 ：修订摘要：非计划性拔管发生率是衡量护理质量的重要指标之一。为减少非计划性拔管的发生， 应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管的风险评估，并采取预见性医疗护理措施。山东省护理质控中心就住院患者非计划性拔管风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。一、定义及相关概念文案大全实用文档（一）非计划性拔管非计划性拔管 (UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管 (Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管； 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。（二）导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。1.高危导管：非计划性拔管 (Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。2.非高危导管： UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。二、评估工具及风险分级利用各种工具来预测非计划性拔管的风险程度，能帮助护理人员有效识别非计划性拔管的风险。近年来，因病情需要在体内留置导管或多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，查阅大量国内外文献资料，推荐两个评估量表，各医院可结合实际情况，选择合适的风险评估量表：（一）留置导管患者推荐使用评估表之一：非计划性拔管风险评文案大全实用文档估表一（见附件一）进行非计划性拔管风险评估。依据患者实际情况打分：总分 6 分为低度风险或无风险；总分6 为高度风险。（二）留置导管患者推荐使用评估表之二：非计划性拔管风险评估表二（见附件二） 进行非计划性拔管风险评估。总分 13 分为低风险； 4 6 分为中风险； 7 分为高风险。三、评估时机（一）首次评估：患者入院后 2 小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（二）再次评估：1.应用非计划性拔管风险评估表一进行非计划性拔管评估时，评根据导管类型设定评估频次， 患者携带高危导管需每日白班进行再评估；患者携带非高危导管患者每 3 天进行一次再评估； 患者同时携带多条管路时，评估频次以最短评估频次为准。 有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等；2.应用非计划性拔管风险评估表二进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估 1 次；存在中风险患者，每周至少评估 2 次；存在高风险患者，每 24 小时评估 1 次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。3.转病区后。4.发生非计划性拔管事件后。文案大全实用文档四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数，填写日期、时间并签名。五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法（常用导管固定方法见附件三）。导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮； 操作便利；患者舒适。导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。（三）导管标识：采用导管护理标识是一种行之有效的护理安全管理措施，从而起到提醒和警示作用，形成安全有效的预警机制。建议高危导管采用红色标识，非高危导管采用黄色标识。标识放置及填写：患者置管后，应在第一时间由责任护士选择正确的管道标识贴，并在标识贴上填写管道名称、日期，常规贴于距离各管道末端5 10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。（四）常规护理措施：做好留置导管患者“七巡视” （包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）即：关注患者对留置导管的耐受性及依从性；每班观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞；定时观察留置导管引流液的量、色、文案大全实用文档性质，并准确记录；密切观察导管周围皮肤、 敷料有无渗血渗液的情况；查看导管标识是否规范；查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。（五）高风险患者护理措施：在常规护理基础上，在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识；床头进行交接班；每小时巡视一次。（六）健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，达到患者及家属知