外科常见术后出血的观察与护理

外科常见术后出血的观察与护理外科常见术后出血的观察与护理学习的主要内容学习的主要内容一、出血的相关概念一、出血的相关概念二、出血量的判断二、出血量的判断三、出血的护理三、出血的护理一、出血的相关概念一、出血的相关概念 在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为出血出血（hemorrhagehemorrhage）。）。1.概念概念出血的分类出血的分类 内出血内出血流出的血液逸入体腔或组织内；流出的血液逸入体腔或组织内； 外出血外出血血液流出体外；血液流出体外； 按血液逸出的机制按血液逸出的机制破裂性破裂性出血和出血和漏出性漏出性出出血。血。 2.分类分类内出血内出血 血液积聚于血液积聚于体腔体腔内内体腔积血体腔积血 血液积聚于血液积聚于组织组织内内血肿（血肿（hematomahematoma） 皮肤、粘膜、浆膜皮肤、粘膜、浆膜的少量出血的少量出血瘀点瘀点（petechiapetechia）、瘀斑（）、瘀斑（echymosisechymosis）2.分类分类外出血外出血 鼻衄（鼻衄（nvnv）、咯血、）、咯血、 呕血、呕血、 便血、便血、 尿尿血血 出血灶的特征性颜色改变：出血灶的特征性颜色改变： 红蓝色红蓝色蓝绿色蓝绿色棕黄色棕黄色2.分类分类破裂性出血破裂性出血 由心脏或血管壁破裂所致。由心脏或血管壁破裂所致。 心脏心脏或或动脉动脉破裂性出血破裂性出血既可为动脉壁本身既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁蚀动脉壁 。 静脉静脉破裂性出血破裂性出血除创伤外，较常见的例子除创伤外，较常见的例子是肝硬变时食管静脉曲张的破裂。是肝硬变时食管静脉曲张的破裂。 毛细血管毛细血管破裂性出血破裂性出血发生于局部软组织的发生于局部软组织的损伤。损伤。3.病因病因漏出性出血漏出性出血 病理机制：病理机制： 毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前动脉管前动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。管腔外。3.病因病因漏出性出血漏出性出血常见原因：常见原因：1.1.血管壁损害血管壁损害 2.2.血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 3.3.凝血因子缺乏凝血因子缺乏 3.病因病因出血对机体的影响出血对机体的影响出血对机体的影响取决于：出血对机体的影响取决于： 出血量出血量 出血速度出血速度 出血部位出血部位4.后果后果4.后果后果出血对机体的影响出血对机体的影响漏出性出血：漏出性出血： 过程一般比较缓慢，出血量较少；过程一般比较缓慢，出血量较少； 但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。破裂性出血：破裂性出血： 出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的20202525时，即可发生出血性休克。时，即可发生出血性休克。 出血对机体的影响出血对机体的影响 发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑出血，可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑出血，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。 局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。慢性出血可引起贫血。力减退或失明。慢性出血可引起贫血。4.后果后果出血对机体的影响出血对机体的影响 一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。其机制是局部受损的微小动脉发生痉挛，小静其机制是局部受损的微小动脉发生痉挛，小静脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。 流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或包裹。化或包裹。4.后果后果出血时间延长的原因出血时间延长的原因出血时间延长见于：出血时间延长见于： 1. 1. 血小板血小板 数量异常数量异常如血小板减少症和血小板增多症；如血小板减少症和血小板增多症； 质量缺陷质量缺陷如先天性和获得性血小板病等；如先天性和获得性血小板病等；2. 2. 某些凝血因子缺乏某些凝血因子缺乏 如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等；性血管内凝血等；3. 3. 血管疾病血管疾病 如遗传性毛细血管扩张症等；如遗传性毛细血管扩张症等；4. 4. 药物影响药物影响 如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。出血时间缩短的原因出血时间缩短的原因出血时间缩短见于：出血时间缩短见于： 某些严重的高凝状态和血栓形成。某些严重的高凝状态和血栓形成。二、如何判断出血量二、如何判断出血量1. 1. 大便潜血大便潜血阳性，出血量阳性，出血量5ml/5ml/日。日。2. 2. 柏油样便柏油样便，出血量，出血量60ml/60ml/日。日。3. 3. 出现出现呕血呕血症状，表示胃内积血症状，表示胃内积血250300ml250300ml。 4. 4. 全身症状：全身症状： 出血量出血量400500ml500ml500ml，可出现全身症状如头晕，可出现全身症状如头晕, ,出汗出汗, ,乏力乏力, ,心悸等心悸等. . 短时间内出血量短时间内出血量1000ml1000ml或多于全身血量的或多于全身血量的20%20%时，可出现循环衰竭表现如时，可出现循环衰竭表现如SBP8090mmHgSBP120120次次/ /分。分。 5. 5. 血液学检查：血液学检查： 失血量失血量1015%1015%，Hb100g/LHb100g/L 失血量失血量20-30%20-30%，Hb70-100g/LHb70-100g/L 失血量失血量30%30%，H Hg/Lg/L 6. 6. 休克指数休克指数脉搏脉搏/ /收缩压收缩压( (大于或等于大于或等于1 1提示有提示有休克存在休克存在, ,数字越大休克越严重数字越大休克越严重) ) 正常值为正常值为0.50.58 8，表示血容量正常，表示血容量正常; ; 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030，失血量约，失血量约1000ml;1000ml; 11为休克为休克; ; 1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050，失血量约，失血量约1500ml;1500ml; 22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%，失血量约，失血量约2000ml2000ml。 7. 7. 血尿素氮血尿素氮如如48h48h内出血内出血1000ml1000ml，BUNBUN可为可为正常的正常的2 2倍。倍。8. 8. 体位试验体位试验须在输液途径建立后进行。须在输液途径建立后进行。9. 9. 中心静脉压测定中心静脉压测定持续持续3.5mmHg30%)(30%)、过快，机体不能及时有效适应、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低血容量性休克，表现为血压和体液补充，就可发生低血容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估动不安甚至昏睡。因此，失血量的准确评估( (包括血液包括血液无形成份和有形成份的丢失无形成份和有形成份的丢失) )。 2.2.手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量、吸引瓶内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜量、吸引瓶内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指( (趾趾) )甲床充甲床充盈情况进行粗略估计。盈情况进行粗略估计。易出血的体质易出血的体质1.1.如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性血小板病等得性血小板病等2.2.血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等散性血管内凝血等3.3.遗传性毛细血管扩张症等遗传性毛细血管扩张症等引起出血的药物 如服用潘生丁、乙酰水杨酸等如服用潘生丁、乙酰水杨酸等三、出血的护理三、出血的护理2. 2. 出血的监测：出血的监测：有没有出血？有没有出血？哪里出血？哪里出血？出了多少血？出了多少血？真的出血了？ 1.术后应密切观察各项生命体征及生理指标，术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引流量及伤口敷料渗血量，以便确定是否观察引流量及伤口敷料渗血量，以便确定是否有活动性出血，及时通知医生处理。有活动性出血，及时通知医生处理。 2.临床表现为：有效循环血容量不足引起的心临床表现为：有效循环血容量不足引起的心率、血压，呼吸、尿量、意识改变率、血压，呼吸、尿量、意识改变。 3.3.观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及时做好观察记录。时做好观察记录。三、护 理3. 出血的对症处理：药物止血、手术止血、物理止血；补充血容量、抗休克；怎么办？出血的对症处理1.1.药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血、维生药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血、维生素素C C、垂体后叶素。、垂体后叶素。2.2.手术止血手术止血3.3.物理止血物理止血（一）指压止血法（一）指压止血法 （二）加压包扎止血法（二）加压包扎止血法 （三）填塞止血法（三）填塞止血法 （四）止血带止血法（四）止血带止血法 4.4.补充血容量、抗休克：首先要止血补充血容量、抗休克：首先要止血, ,迅速建立静脉通道快速输迅速建立静脉通道快速输入液体入液体, ,原则上是先盐后糖原则上是先盐后糖 先晶后胶先晶后胶 先快后慢先快后慢, ,根据失血情况适根据失血情况适当输血当输血, ,根据血压使用扩容药和升压药。根据血压使用扩容药和升压药。三、护 理4. 出血患者及家属的心理护理人文关怀？心理护理心理护理 病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。因躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节：此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节：1 1及时告知手术效果及时告知手术效果2 2帮助病人缓解疼痛帮助病人缓解疼痛3 3帮助病人克服抑郁反应帮助病人克服抑郁反应4 4鼓励病人积极对待人生鼓励病人积极对待人生 责任护士应针对患者术后的不同心理状况，给予必要的心理支持与心理责任护士应针对患者术后的不同心理状况，给予必要的心理支持与心理疏导，注意缓解患者的疼痛，以减轻焦虑与不适，帮助患者树立战胜疾疏导，注意缓解患者的疼痛，以减轻焦虑与不适，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗。同时重视与家属的沟通，获得家病的信心，使患者能够积极配合治疗。同时重视与家属的沟通，获得家属对患者的心理支持。属对患者的心理支持。学习小结学习小结出血量的判断出血的护理出血的相关概念小结小结