儿童康复科实习心得

精品文档儿童康复科实习心得在人民医院实习已有两个月了， 终于可以到康复科实习了， 我在康复科的首个科室就是儿 童康复科，实习时间为两周。在这两周里，我跟着师兄师姐们学习了有关儿童康复的知识， 很感谢师兄师姐们的教导，让我学会了把理论知识和技能操作相结合。在这里， 儿童康复的对象大部分是脑瘫儿童， 年龄从 3 个月到 3 岁不等， 脑性瘫痪也有着 个体差异。 在接到新病人时， 我们首先要给病人做的是运动功能评定。 评定一个儿童的运动 发育情况，我们必须掌握儿童的一般情况，如年龄、性别、是否有残疾、既往史等。此外要 掌握正常儿童的运动发育知识，大运动中，新生儿俯卧时能抬头12s，3 个月时抬头较稳，4 个月时抬头很稳， 6 个月时能双手向前撑住独坐， 8 个月时能坐稳， 7 个月时能有意识地从 仰卧位翻身至俯卧位或从俯卧位至仰卧位， 89 个月可用双上肢向前爬， 11 个月时可独自站 立片刻， 15 个月可独自走稳， 24 个月可双足并跳， 30 个月时会独足跳；精细动作中， 34 个月时握持反射消失，67 个月时出现换手与捏、敲等探索性动作， 910 个月时时可用拇、 食指拾物，喜撕纸， 1215 个月时学会用匙，乱涂画， 18 个月时能叠 23 块积木， 2 岁时可 叠 67 块积木，会翻书。再者，对患儿的运动功能进行评定，包括俯卧位、仰卧位时，头的 空间位置，转头时四肢活动是否对称，颈部是否屈曲，手有无中线运动，有无追视、追声， 翻身有无意识， 翻身是从仰卧侧至卧侧， 还是从仰卧到俯卧， 或从俯卧到仰卧，爬行是否有 意识，是腹爬、四爬还是高爬，跪位是否有意识，是坐跪、立跪，还是单腿跪，立位是否有 意识，扶站能否支撑自己，能否独立扶物，还是要家长扶手，行走有无意识，扶走时的速度 及扶物的情况，另外还要采用改良 Ashworth 分级对患儿的肌张力进行评定，评定包括上下 肢及躯干，最后进行患儿的发育性反射评定，包括脑干水平的反射ATNR、STNR、TLR 。对各项进行评定后，明确患儿的运动障碍，设计治疗方案。脑瘫的临床分型分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、混合型和迟缓型，在本科室实 习过程中，以痉挛型最为多见，其特点是伸张反射亢进，肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛 阳性，巴氏征阳性，肢体活动受限。上肢表现为肘关节屈曲内收，肘腕关节屈曲，握拳拇指 内收，紧握于掌心中。两上肢运动笨拙、僵硬、不协调。两下肢僵直，内收呈交叉状，髋关 节内旋，踝关节跖屈。扶站时。两足下垂、内翻，足尖着地，足底不能踩平，走路时呈剪刀 样步态其步幅小，用足尖行走，不能奔跑。痉挛症状常在用力和激动时加重。脑瘫儿童还 常伴有其它障碍，本科室常见的为流口水、喷口水、多动、情绪不稳、言语障碍、固执任性 等。对于小儿脑瘫的治疗，本科室主要有种方法，一是运动治疗，一是神经电刺激疗法。实习的这两周，我都在运动治疗室。在运动治疗室里，平均每个患儿的治疗时间为 30 分钟，治疗的内容包括翻身训练、坐位训练、爬行训练、站立训练、步行训练、平衡训练和 协调训练。 在进行运动前， 推拿与按摩是小儿脑瘫功能恢复必不可少的步骤， 也是儿童康复 各种病重恢复功能必不可少的步骤。 小儿推拿手法甚多， 延云师姐、 吕扬师兄及雅恒师兄的 手法各有特色， 延云师姐以揉为主， 她的病人多为一岁以下患儿， 吕扬师兄手法较延云师姐 力度大，主要以揉、提拿和滚法为主，他的病人年龄跨度是本科室最大的，基本通杀，雅恒 师兄的手法以推、揉为主，他的病人多在 1 岁以上，部分能跟治疗师进行简单对话，无论是 哪种手法，他们有着共同点，用力均匀,稳妥着实 ,持久有力，对于几张力低下的患儿相对较小力，对于肌张力高的患儿相对较大力。 推拿时， 一般将患儿仰卧位放置， 先从下肢的开始 推拿，双手推拿痉挛的股内收肌群， 以缓解内收肌群痉挛，双手扶按患儿双侧大腿内侧，缓 慢将双膝分开，使髋关节分到最大程度。随后，推拿患儿的腓肠肌，以缓解腓肠肌痉挛，一 手固定膝关节伸直位，一手握前足，拇指紧压前足向前，以矫正尖足、足外翻。或一手握患 儿踝关节并固定，一手握前足向前、向外旋转，以增加踝关节灵活性，改善足外翻畸形。若 患儿臀大肌臀中肌无力，取患儿俯卧位，一手握住患儿踝关节，一手用滚法推拿臀部肌肉。精品文档此外，要活动患儿的髋关节、膝关节，以保持灵活，可一手握患儿膝关节，一手握踝关节， 并固定，保持下肢伸直，抬起患腿用抖法放松髋关节，也可一手握膝关节，一手握小腿，被 动屈曲伸展膝关节，以活动膝关节。下肢推拿完毕后，进行上肢推拿，取患儿仰卧位，一手 握患儿手，以拇指被动伸展患儿五指，使上肢外展，手心向上，一手推拿患儿上肢肌群，接 着两手被动伸展患儿的五指， 并用双拇指从掌心推拿至大鱼际、 小鱼际， 一手固定患儿腕关 节，一手以手掌心控制患儿除拇指外地其余食指， 反复搓法， 使患者手指重复伸展屈曲动作。 再者进行肩关节放松，一手握肘关节，以固定并保持伸展位， 一手固定腕关节，保持五指伸 展、腕关节伸展位，上肢伸展上举 90 度，轻微提拉上肢，使肩关节放松。同样的固定，使 患儿重复上肢上举过头顶，再缓慢下摆，外展90 度，固定上臂，一手握腕关节，使患儿前臂屈曲伸展，旋前旋后，以活动肘关节。上肢推拿后是躯干的推拿，患儿取俯卧位，可利用 三角板置于患儿下， 患儿上肢伸展于三角板前， 有助于抑制躯干的痉挛模式， 躯干的推拿多 为捏脊法、 推法和摩法， 躯干推拿后， 可让患儿座位， 治疗师双手固定肘关节保持上肢伸展， 选择躯干， 使患儿做对角螺旋运动， 并左右手交替内收、 外展上举运动，以增加患儿的肢体 协调性，腰背肌群肌力。推拿后，可进行患儿的翻身训练，将患儿取仰卧位，双手分别握住患儿两臂上举过头， 讲两臂左右交叉， 从而带动患儿身体向两边侧转身， 也可握住患儿两脚踝部， 让患儿向左翻 身时，使右腿屈曲，跨过左腿中线，使左臂屈曲，并逗引其头部慢慢向左侧倾斜，加以轻轻 指揉肩胛肌群， 可诱发翻身。接着坐位训练， 本科室主要训练的方式是仰卧位到正坐位的转 换及仰卧位到横坐位转换，患儿取仰卧位，治疗师双手拉患儿双手，使身体重心向前， 然后 慢慢拉起， 或一手拉患儿一只手，一手固定患儿另一只手于床面， 然后慢慢拉起， 使患儿身 体重心向侧方前方移动，使另一侧的上肢由肘到掌支撑起，左右交替做。在爬行训练前，可以给患儿进行手支撑训练，患儿取坐位，使双上肢向前方、侧方、后 方伸展支撑，此训练可利用 STNR ，防止患儿低头，以保持上肢伸展。爬行训练包括腹爬、 肘立爬行、四爬位，根据患儿的月龄选择爬行训练的内容，腹爬训练时，将患儿取俯卧位， 由梁然分别在在孩子两侧， 分别握孩子前臂和小腿， 然后做伸左侧， 收右侧， 切忌同手同脚， 此过程中，可用刺激手法，刺激足跟，使其爬行。肘立位爬行训练时，两肘立位，颜面向正 面，上部躯体抬起，用两肘，前臂、手掌支撑上半身的体重，如患儿上肢无力，可利用滚筒 置于患儿躯干下。四爬位时，患儿双手、两膝、小腿、足部均相等的撑地，颜面向正面，上 肢伸展与大腿同时垂直于地面， 五指伸展， 由两肘立位转换为四肢爬位的正常动作， 从右侧 开始运动时，颜面向右上方，随着右侧骨盆转动，右侧下肢屈曲，其后为颜面向左上方，体 重移行至右下肢，左上肢伸展，最后形成两手，两下肢支撑身体，爬行时，可控制患儿的肘 关节，使其保持伸展位。站立训练时，治疗师站在患儿身后，用双手握住患儿的两侧骨盆，使骨盆保持在中立位 的正常位置，如患儿跖屈严重， 可让三角板站在三角板斜面上，迫使患儿双足背屈，单腿站 立训练时，首先让患儿身体重心向站立的下肢移动，然后抬起一侧下肢，控制站立的下肢，防止膝关节屈曲、踝关节内翻。若患儿腰背肌肉控制能力较差，可让患儿站立位， 治疗师双 脚固定患儿足部， 双手控制双膝关节或髋关节， 让患儿弯腰向前俯身， 双上肢伸展直至支撑 到地面，另患儿主动伸展髋关节，恢复身体直立。若患儿骨盆控制较差，可先行跪立再行双 下肢直立训练， 跪立训练时，两手要辅助患儿的髋关节两侧，然后诱导骨盆的旋转训练，并 施加适当的阻力， 是加阻力的方向与骨盆运动的方向相反。 当患儿不能独立站立或保持直立 站立姿势时，也可以使用站姿矫正训练器，步行训练时， 可利用步行板以纠正足内翻， 亦可利用助走器， 让患儿握着把手推着前行。 训练时，站在患儿的背后，双手握住其骨盆两侧， 帮助患儿骨盆分别一次向前方旋转， 以带 动动双下肢随着骨盆的旋转向前迈步， 左右交替进行， 从而让患儿感觉到交替步行和交替负 重的感觉。对于腿部力量不足的患儿，可握其小腿，辅助抬腿，在步行训练时，应细心观察 患儿的步态，及时纠正异常步态，如足内翻、交叉步态、垫脚尖、鸭子步态等。当患儿下肢 肌力足够、立位平衡反应良好时，可精品文档逐渐减少对患儿的扶持，让其独立行走。平衡训练时，可利用平衡板，在保护患儿的情况下，让患儿坐、跪、站立在平衡板上，轻摇平衡板，促使患儿身体各部分随着重心的不断改变而不断调节， 以促进平衡能力的发展。 亦可让患儿坐在床上，治疗师从一侧轻推患儿以破坏其静态平衡，促使患儿进行调节，维持 身体平衡。 也可让患儿趴在 Bobath球上，髋部伸直，双手前伸。治疗师用双手握住患儿小 腿或髋部并轻轻地滚动球， 从一边滚到另一边，并逐渐增加滚动的距离。 或让患儿坐在球上， 治疗师用双手扶住患儿髋部， 前后滚动球， 刺激并训练患儿不断调节躯干、 头和四肢的平衡 能力。患儿在训练过程中，常会出现异常姿势，如紧握拳头，拇指屈曲被握在掌心里，治疗师 应该及时纠正， 并引导产生正常运动姿势。对于偏瘫的小儿， 应该促进其偏瘫侧的运动，如 偏瘫上肢的抓握，下肢的支撑。某些儿童进行康复治疗，并不是因为脑瘫，例如X 型腿、 O型腿、脊柱侧弯等，要针对患儿的具体情况，对症治疗。本科室有一例 X 型腿，经推拿下 肢后， 治疗师予以矫形训练，患儿取仰卧位， 下肢屈膝屈髋并旋外，治疗师一手固定患儿小 腿，一手在患儿下肢内侧膝关节处向膝关节外侧压腿， 也可让患儿取站立位， 双腿中央放一 斜立的滚筒，要求患儿双下肢直立，双足着地，膝关节顶在滚筒两侧。我个人观察后，觉得 患儿较为不配合，且单纯的 30 分钟纠正并不起得了长远的效果，个人认为，对于这样O 型腿需要矫形的儿童，最好还是应用康复工程里提及的佩戴矫形器具。我觉得本院的儿童康复科还有很大的发展空间，本科室还可开设0T0T、感觉统合训练室、按摩室、矫形支具室、体智评估室、语言训练室、视听障碍治疗室、日式水疗室，完善 儿童康复的各个方面，此外，还可定期开设家庭康复教学，让儿童不单只是在医院得到 完善正确的康复，回家后也可继续康复治疗，同时也为经济困难的家庭减轻了压力。另 外已有的运动治疗室的设备仍不够齐全，如侧躺椅、角椅、空心滚筒、步态矫形器等器 械还未完善配置。 此外，治疗师应该设法树立自己的威信， 让家长们配合治疗师的工作， 而不是质疑治疗的效果， 这点我本人没有什么好的建议。 但觉得树立家长对治疗师的信 任是治疗过程畅通无阻的保障之一， 有些家长不懂得专业知识却要求治疗师按照她们的 想法去做，本人觉得家长不够尊重治疗师的专业水平。在教学方面，由于这是儿科，我 来之前就没抱着会有动手机会的想法， 儿科的家长都是心疼自己的宝贝的， 生怕实习生 犯错，我也不敢轻举妄动，偶尔动动手的机会还是有的，特别是给小儿推拿的机会并不 少，许多家长还是愿意让自己的孩子给实习生推拿的。这两周里，在一旁看师兄师姐给 小孩子做治疗的时间是最多的。 虽然自己操作的机会不多， 但看与提问都是随时可以的， 为此明白了一些以前课堂上没明白的知识。两周的儿童康复实习结束了，最后还是要感谢延云师姐、吕杨师兄和雅恒师兄。在 这里不只学到了专业知识， 还了解了日后本专业的工作情况，了解了医院工作人员的管 理等，为自己是否选择就业、往什么方向发展提供了信息。