中东呼吸综合征密切接触者医学观察表

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附件3中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表省/市/自治区市/州/地区县/区医学观察地点：病例姓名：姓名性别年龄末次暴露时间暴露类型与病例的关系接触方式医学观察开始日期医学观察记录医学观察解除日期标本采集时间D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14第一次第二次体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状体温/症状注：1暴露类别：接触疑似病例接触临床诊断病例接触实验室确诊病例2与病人关系：家庭成员参与诊疗的医务人员同学同事其他（需详述）3接触方式：与病人同进餐与病人同处一室与病人同一病区与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理探视病人共用交通工具其他接触4症状：指发热、咳嗽、胸痛、气促以及腹泻等临床表现。医学观察实施责任人：、、、 1

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