2型糖尿病防治指南解读少华

山东省千佛山医院山东省千佛山医院 陈少华陈少华新解读新解读指南发展和修改历程对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法一、一、2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市的情况Diab Care，2002，25：847Diabet Med，2009，26：1099三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.我国糖尿病流行特点 1以2型糖尿病为主我国糖尿病流行特点 2经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点 3未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国糖尿病流行特点 4男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26% 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%我国糖尿病流行特点 5中国人肥胖不如外国人明显我国糖尿病流行特点 6餐后高血糖比例高 新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%肥胖和超重的比例增加20072008年调查WHO诊断标准中国人易感 亚裔是糖尿病发病的高危人群 与白人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6糖尿病的诊断与分型 糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1(200)无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且12.2mmol/L口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4. 血标本应尽早送检5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天二. HbA1c诊断糖尿病？ ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点 我国： HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准三. 糖尿病的分型（WHO，1999）1. 1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病4. 妊娠糖尿病特殊类型糖尿病 A胰岛细胞功能遗传性缺陷 第12号染色体，肝细胞核因子1（HNF-1）基因突变（MODY3） 第7号染色体，葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2） 第20号染色体，肝细胞核因子4（HNF-4）基因突变（MODY1） 线粒体DNA 其他 B胰岛素作用遗传性缺陷 A型胰岛素抵抗 矮妖精貌综合征（Leprechaunism） Rabson-Mendenhall综合征 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 D内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing 综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 F感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他 H其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病四. 1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低低或缺如 起病迅速 明显体重减轻 常有酮尿或酮症酸中毒 出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估糖尿病防治中的三级预防 一、三级预防的概念1.有糖调节受损史2.年龄45岁3.超重、肥胖（BMI24 kg/m2,男性腰围90cm，女性腰围85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重4Kg）生产史7. 高血压（血压140/90mmHg）或正接受降压治疗8. 血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200 mg/dl）或正接受调脂治疗9. 心脑血管疾病患者10. 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11. BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12. 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13. 静坐生活方式高危人群的定义强化生活方式干预预防2型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生型糖尿病的发生研究研究例数例数人群人群年龄年龄相对危险度相对危险度降低（降低（%）DPS522IGT, BMI255558DPP2161IGT, BMI24FPG5.35158大庆577IGT4541干预措施 饮食控制和运动 定期检查血糖 密切关注心血管病危险因素并适当治疗 吸烟 高血压 血脂紊乱 其他干预目标 使肥胖或超重者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少减少5%-10% 至少减少每日饮食总热量400-500大卡（kcal） 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下 体力活动增加到250-300分钟/周药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT, BMI24FPG5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他360mg37DREAM5269年龄30, IGT和/或IFG罗格列酮8mg60三级预防的策略 本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略血糖控制血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生糖尿病教育和管理一、基本原则疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护教育的内容五. 初诊和随诊简要方案初诊糖尿病初诊评估内容（3）六. 血糖监测血糖自我监测时间点综合控制目标和治疗路径 中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药 有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险 禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加 吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制剂GLP-1生物活性半衰期2分钟灭活酶DPP-4代谢和清除肾脏清除肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量二. GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量皮下注射2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1 一线治疗：单纯生活方式不能使血糖控制达标者 首选二甲双胍，对于无禁忌证者应一直保留在治疗方案中 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 二线治疗：一线治疗血糖未达标者 加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗 三线治疗：二线治疗血糖未达标者 加用胰岛素治疗 或 3种口服药间的联合治疗 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗 四线治疗：三线治疗血糖未达标者 调整为多次胰岛素注射治疗采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂药物治疗（胰岛素部分）各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022二. 胰岛素起始治疗预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标三. 胰岛素强化治疗五. 胰岛素注射装置和注射技术 胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵糖尿病手术治疗一. 手术方式与疗效三、手术适应证四. 代谢手术治疗糖尿病的禁忌症1. 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者2. 明确诊断为1型糖尿病的患者3. 胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者4. 外科手术禁忌证者5. BMI28kg/m2且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者6. 妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内五、代谢手术的风险六、 代谢手术的管理心脑血管疾病防治中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.筛查危险因素的控制1. 高血压2. 血脂异常3. 抗血小板治疗1. 高血压 诊断切点 收缩压130 mm Hg 和（或） 舒张压80 mm Hg 患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率1. 高血压 干预治疗 起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预 目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 控制目标：130/80mmHg，但不宜过低如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗 药物治疗 综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等 ACEI或ARB为首选药物 通常需要多种降压药物联合应用 推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂2. 血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、三酰甘油及HDL-C） 2型糖尿病患者常见的血脂异常是三酰甘油升高及HDL-C降低 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻体重、增加运动 戒烟、限酒、限盐等2. 血脂异常 降低LDL-C作为首要目标 如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药 LDL-C4 0 岁，LDL-C 2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类三酰甘油浓度超过4.5mmo l / L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但三酰甘油2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物3. 抗血小板治疗心血管风险评估高危心血管风险10年心血管风险10%，包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并1项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），或10年心血管风险5%10%的患者低危心血管风险男性50岁或女性60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险30及/或0.90(男)，0.85(女) 不同人种采用特定的腰围，华人：男90cm，女80cm不同人种采用特定的腰围切点华人：男90cm，女80cm血脂紊乱TG (mmol/L)HDL-C (mmol/L)1.70及（或）0.9(男)，1.0(女)1.70或接受相应的调脂治疗者1.04(男)，1.30(女)1.7或接受相应的调脂治疗者1.03(男)，1.29(女)或接受相应的调脂治疗者MS的三个诊断标准（一）指 标WHO（1999）NCEP-ATP（2005）IDF（2005）高血压 (mmHg)140/90130/85及/或已确诊为高血压并治疗者130/85及/或已确诊为高血压并治疗者高血糖FBG (mmol/L)2hBG (mmol/L)6.1及/或7.8及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者5.6及/或已确诊为糖尿病并治疗者胰岛素抵抗高胰岛素正糖钳夹试验的M值上四分位数微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白/肌酐）20（g/min）30（mg/g）MS的三个诊断标准（二）二、代谢综合征的防治体重在一年内减轻降低710，争取达到BMI和腰围正常化血压130/80mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg血脂LDL-C2.6mmol/LTG1.04mmol/L（男）1.3mmol/L（女）血糖空腹6.1mmol/L负荷后2hPG7.8mmol/LHbA1c7.0%治疗目标 谢 谢