营养评定量表PGSGA正式版

营养评定量表PGSGA正式版病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt (PG-SGA)PG-SGA评分工作表工作表-1 体重丢失的评分评分使用1月体重数据，若无此数据则使用 6月体重数据使用以下分数积分，若过去2周 内有体重丢失则额外增加 1分1月内体重丢失分数6月内体重丢失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%评分（Box 1）工作表-2疾病和年龄的评分标准分类分数cancer1AIDS1肺性或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或痿1创伤1年龄 65岁1评分（Box 5）工作表-3 代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热发热持续时间糖皮质激素用量 （强的松/d）无无无37.238.3 C72hrs72hrs 為Omg评分（Box 6）工作表-4体格检查无消耗：0轻度消耗：1+中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪 眼窝脂肪垫01 +2+3+三头肌皮褶厚度01 +2+3+肋下脂肪01 +2+3+肌肉 颞肌01 +2+3+肩背部01 +2+3+胸腹部01 +2+3+四肢01 +2+3+体液 踝部水肿01 +2+3+骶部水肿01 +2+3+腹水01 +2+3+总体消耗的0123主观评估评分（Box 7 ）工作表-5 PG-SGA整体评估分级A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良体重无丢失或近期增加1月内丢失5% （或6月10% ）或1月内5% （或6 月10%）或营养摄入无不足或不稳定或不增加确切的摄入减少不稳定或不增加严重摄入不足近期明显改善无或近期明显改善营养相关的症状存在营养相关的症状存在营养相关的症状摄入充分Box 3Box 3功能无不足或中度功能减退 或近期严重功能减退或近期近期明显改善加重Box 4明显加重Box 4体格检查无消耗或慢性消耗但 近期有临床改善轻中度皮下脂肪和 肌肉消耗明显营养不良体征 如严重的皮下组织消 耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patie nt-Ge nerated Subjective Global Assessme nt （PG-SGA）PG-SGA病史问卷表PG-SGA设计中的Box 14由病人来完成，其中Box 1和3的积分为每项得分的累加 Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分1.体重（见工作表1）我现在的体重是公斤我的身高是米1个月前我的体重是公斤6个月前我的体重是公斤最近2周内我的体重：下降（1） 无改变（0） 增加（0）Box 1评分：2.膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量无改变（0）大于平常（0）小于平常（1）我现在进食：普食但少于正常饭量 （1）固体食物很少（2）流食（3）仅为营养添加剂（4）各种食物都很少（5）仅依赖管饲或静脉营养 （6）Box 2评分：3.症状最近2周我存在以下冋题影响我的饭量：没有饮食问题（0）无食欲，不想吃饭(3)恶心（1）呕吐（3）便秘（1）腹泻（3） 口腔疼痛（2） 口腔干燥（1）味觉异常或无（1）食物气味干扰（1）吞咽障碍（2）早饱（1）疼痛；部位？ （ 3）其他* ( 1)*例如：情绪低落，金钱或牙齿问题Box 3评分：4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：正常，无限制（0）与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时间不超过12小时心（2）活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）卧床不起，很少下床 （3）Box 4评分：Box 1 4的合计评分（A）: 5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：in m w其他年龄评分（B）：6. 代谢需要量（见工作表 3）评分（C）:7. 体格检杳（见工作表4）评分（D）:PG-SGA总评分评分 A+B+C+D临床医生签名记录日期总体评量（见工作表 2）A级营养良好B级中度或可疑营养不良病人姓名： 年龄：住院号：C级严重营养不良营养支持的推荐方案根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家属的教育指导、针 对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1 此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3 有营养师、护士或临床医生对病人及家属的教育指导，并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8 需要营养干预及针对症状的治疗手段9 迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持表A: Barthel指数（BI）评定量表（2021年5月第一次修订）患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：护士长签名:序号目分值1进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一2洗澡完全独立5需部分帮助0需极大帮助一完全依赖一3修饰完全独立5需部分帮助0r 需极大帮助一完全依赖一4穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一5控制 大便完全独立10r需部分帮助5:需极大帮助0完全依赖一6控制 小便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一7如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖一8床椅 转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖09平地 行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖010上下 楼梯r完全独立10需部分帮助5p需极大帮助0完全依赖一总计评估时间护士签名备注：1、将第一次自理能力分级结果填入患者入院（转入）护理评估记录单；2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；表B:自理能力分级参照表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分w 40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护FIM评定量表姓名性别年龄诊断住院号日期/得分目/I自理 活动1进食2梳洗修饰3洗澡4穿上身衣5穿下身衣6如厕n 括约肌 控制7排尿管理8排便管理出 转移9床椅间转移10转移至厕所11转移至浴盆或淋浴室IV 行进12步行/轮椅13上下楼梯V 交流14理解15表达社会 认知16社会交往17解决问题18记忆合计检查者FIM 的评分标准无需帮助7 分 : 完全独立不需要考虑安全问题在合理的时间内完成 不需修改、使用辅助用具6 分 : 有条件的独立需考虑安全保证问题需要比正常长的时间需用辅助具需他人帮助 : 依赖有条件的依赖：患者付出50%的努力，根据所需的辅助水平评出 5, 4, 3分 5分：监护或准备需要帮助者，但不必给予身体接触的帮助需要帮助者做准备工作需要帮助者的督促，提示4 分： 最小量接触性辅助所需要的帮助不属于轻触 自己付出的努力75%3分：中量辅助所需要的辅助轻触自己付出50%75%的努力完全依赖：患者付出的努力V 50%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动不 能进行，根据所需辅助水平，评出 2分和 1分2分：最大量辅助或者付出的努力V 50%，但至少有25%1分：完全辅助或者付出的努力V 25%，或活动根本不能进行分级：126 分：完全独立108125分：基本上独立90107 分：极轻度依赖或有条件的独立7289分：轻度依赖5471 分：中度依赖3653分：重度依赖1935 分：极重度依赖18 分：完全依赖项目分数內容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /10自己在合理的时间內 （约10秒钟吃一口）可用筷子取、进食5食眼前的食物。右需辅具时，应会自行穿脱。 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。0依赖。15自理。、转移105需要少量帮助（1人）或语言指导 需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。0完全依赖别人。三、修饰50可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 需要別人帮忙。10可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使 用便盆者，可自行清理便盆。四、上厕所5需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使 用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。0需他人帮忙。五、洗澡50可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 需別人帮忙。15使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。六、行走（平地105需要稍微的扶持或口头指导方可仃走50公尺以上。虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、45m)及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。0需別人帮忙。10可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）七、上下楼梯5需要稍微帮忙或口头指导。0无法上下楼梯。10可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。八、穿脫衣服5在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。0需別人帮忙。10能控制。九、大便控制5偶尔失禁（每周v 1次）。0失禁或昏迷。10能控制。十小便控制5偶尔失禁（每周v 1次）或尿急（无法等待便盆或无十、0法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。失禁、昏迷或需要他人导尿。总分评分标准：最高分100分。60分：良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需要帮助; 2140分：重度残疾，日常生活明显依赖；W20分：完全残疾，日常生活完全依赖。