妇科腹腔镜讲座

妇科腹腔镜讲座妇科腹腔镜讲座济南市第三人民医院济南市第三人民医院 妇科妇科 张晓勇张晓勇腹腔镜手术的设备与器械腹腔镜手术的设备与器械l视频设备视频设备l气腹机气腹机l冲洗吸引装置冲洗吸引装置l高频电刀电凝器高频电刀电凝器l其它手术器械其它手术器械等等视频设备视频设备l摄像机摄像机l腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm和和10mm两种两种l冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡l监视器监视器l录像机录像机气腹机气腹机l目的目的 建立和维持良好的视野建立和维持良好的视野 区和操作空间区和操作空间l种类种类 电动式电动式 气动式气腹机气动式气腹机 冲洗吸引装置冲洗吸引装置l用途用途: 确保手术野解剖清晰确保手术野解剖清晰l冲洗吸引装置：冲洗吸引装置： 组合型和单独型组合型和单独型电刀电凝器电刀电凝器l电刀电凝器电刀电凝器 单极和双极两种单极和双极两种l单极电凝单极电凝 止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大l双极电凝双极电凝 止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点点腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械l穿刺套件穿刺套件 l抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 l腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩l施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 l其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等微型腹腔镜器械等腹腔镜手术的其它常用器械腹腔镜手术的其它常用器械l穿刺套件穿刺套件 l抓持钳和分离剪抓持钳和分离剪 l腹腔镜拉钩腹腔镜拉钩l施夹钳和止血夹施夹钳和止血夹 l其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等微型腹腔镜器械等腹腔镜手术的设备和器械腹腔镜手术的设备和器械5个基本系统组成：个基本系统组成：l腹腔镜摄录像监视系统lCO2气腹系统l电切割系统l冲洗吸引系统l手术器械腹腔镜摄录像监视系统腹腔镜摄录像监视系统l由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。l腹腔镜常用的有0和30 视角。l直径为10、5、2.5各种规格器械。l临床上最常用直径10mm，视角0或30的腹腔镜。一般认为0镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30或50角镜更有效。 腹腔镜耦合器信号转换器光源及光路监视器CO2气腹系统气腹系统l目的：为手术提供宽广的空间和视野。l构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。l预定手术所需的腹腔内压：l自动气腹机自动气腹机自动气腹机电手术器械电手术器械l单极电凝单极电凝 高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。电手术器械电手术器械l双极电凝双极电凝 高频电流不必通过患者全身来完成电流循环高频电流不必通过患者全身来完成电流循环, ,而而是通过是通过2 2个电极之间很小的面积循环个电极之间很小的面积循环, ,电流电压均较电流电压均较低低, ,电流烧灼区控制在两钳之间电流烧灼区控制在两钳之间, ,所以作用局限所以作用局限, ,安全安全性大大增加性大大增加, ,组织受热损伤的区域会相对减小。组织受热损伤的区域会相对减小。电手术器械电手术器械l值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。电手术器械电手术器械l内凝器内凝器 人与电流无直接接触，通过低压电流使里面装有人与电流无直接接触，通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到电热丝的钳或电凝头加热到9012090120范围之内范围之内, ,再再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全，作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全，是腹腔镜手术切割和止血比较理想的装置。但作用浅，是腹腔镜手术切割和止血比较理想的装置。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。差。电手术器械电手术器械l等离子刀（俗称等离子刀（俗称PKPK刀）刀） PKPK刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在散在2mm2mm以内，可永久闭合以内，可永久闭合7mm7mm的血管。而且的血管。而且PKPK系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。停止工作。PKPK刀可以同时完成抓、切、凝、分离、刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。有了更大的保障。 电手术器械电手术器械l超声凝固切开装置：也称超声刀超声凝固切开装置：也称超声刀 ,是一种兼有是一种兼有凝固凝固和和切割切割功能的新型手术器械。功能的新型手术器械。优点：优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度械；超声刀凝固工作温度8080度度100100度，因而不产生度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，一般最多在一般最多在0.2mm0.2mm以内，后者的热播散范围可达以内，后者的热播散范围可达1.6mm1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。缺点：缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。其凝固和切割作用不如电手术快捷。电手术器械电手术器械l超声刀的特点使它在重要结构旁操作增加了安超声刀的特点使它在重要结构旁操作增加了安全性；超声刀工作温度低于全性；超声刀工作温度低于100与内凝器一与内凝器一样术后粘连少，这是由于这两种操作，避免了样术后粘连少，这是由于这两种操作，避免了高温组织破坏引起的巨噬细胞渗出和由此引起高温组织破坏引起的巨噬细胞渗出和由此引起的术后粘连；超声刀的工作原理与内凝器相同的术后粘连；超声刀的工作原理与内凝器相同无电流通过人体。因此不会发生电手术有关的无电流通过人体。因此不会发生电手术有关的意外损伤。超声刀能与电手术兼容，当踩下高意外损伤。超声刀能与电手术兼容，当踩下高频电烧的脚踏开关，超声刀发生器的输出即被频电烧的脚踏开关，超声刀发生器的输出即被切断，而转为高频凝固，这对在手术中难以夹切断，而转为高频凝固，这对在手术中难以夹持止血非常方便。持止血非常方便。电凝系统电凝系统l电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束超声刀超声刀血管结扎束冲洗吸引系统冲洗吸引系统l是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。管，有灌洗及吸引双重功能。冲洗吸引系统冲洗吸引系统各种手术器械各种手术器械l气腹针气腹针l穿剌针穿剌针l转换器转换器l举宫器举宫器l各种剪刀各种剪刀l分离钳分离钳l抓钳抓钳l持针器持针器l碎块器碎块器l打结器打结器Veress针针Trocar Trocar Trocar Trocar Trocar 抓抓持持器器械械施夹器和钛夹施夹器和钛夹Endo-GIA聚合物夹聚合物夹 Roeder 结结 “工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器”。手术室。手术室护士作为这些先进设备仪器的管理者和使护士作为这些先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性能，保证在手术使用中将器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。其调试到最佳的工作状态。腹腔镜器械消毒与保养腹腔镜器械消毒与保养l通电前确认开关关闭l监视器勿用湿布或乙醇擦拭，应用擦镜纸或干绸布擦拭l用后清洗，纱布绸布擦拭，镜头擦镜纸擦拭，摄像头不用消毒l冷光源纤维光束摄像头电线盘回l器械轻拿轻放l保持器械开关及开关灵活性l有内腔的器械导管清理应该仔细l专人保管器械消毒l10甲醛浸泡20minl40甲醛加高锰酸钾熏，每0.01m3用甲醛4ml，高锰酸钾2g熏 6h，急用1hl冲洗、进气导管煮沸10minl乙肝携带者最后一个手术，使用器械先用20碘伏浸泡1小时后再常规处理。腹腔镜手术的基本步骤腹腔镜手术的基本步骤麻醉麻醉l一般应气管插管，全身麻醉。 气腹对呼吸循环的干扰横膈抬高, 限制肺扩张腹胸内压升高, 使上下腔静脉回流受阻二氧化碳经腹膜吸收入血.建立气腹建立气腹l检查气管、气腹针是否通畅l排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示l脐上下缘切口l进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降穿刺孔的定位穿刺孔的定位l根据具体手术来定l穿刺鞘与皮肤成45角旋转前进基本操作基本操作l腹腔镜的把持l组织分离l剪切l止血基本操作基本操作l结扎技术l缝合吻合技术l标本取出l冲洗吸引l闭合技术腹腔镜的把持腹腔镜的把持l成像清晰l0镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动l30 镜可以侧视，具有一定方位组织分离组织分离l解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。组织分离组织分离l电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。组织分离组织分离l电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。剪切剪切l翘起剪刀，两刃都能看到。止血止血l直接电凝止血l较活动出血可用抓钳钳夹后电凝l钛夹夹闭结扎技术结扎技术对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。l线圈套扎法l钳闭法最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾端。l打结法体内打结：持钳打结体外打结：Roeder结缝合吻合技术缝合吻合技术l大弯针、线型闭合器l长臂器械持针标本取出标本取出l甲状腺拉钩l扩张器，33mml切开扩大切口l取物袋, 夹碎后取出冲洗吸引冲洗吸引闭合切口闭合切口l10mm切口皮下间断缝合两针l5mm不需要缝合手术室护士的注意事项手术室护士的注意事项1.手术前的准备手术前的准备（1）仪器设备的准备 电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤机系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。 （2）术前迎接 术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。2.手术中的配合手术中的配合 (1)巡回护士配合 1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，用20G套管针建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。 2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。 3.协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。 4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤机系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。 5. 严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。 6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。(2)器械护士配合 1. 检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。 2. 将经熏蒸、浸泡灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。 3. 将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。 4. 递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理盐水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达1214mmhg递10mmTrocar刺入腹腔递30度腹腔镜头探查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损伤抓鉗托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递分离鉗或电凝钩切开子宫剥离肌瘤，用2-0可吸收缝线缝合子宫。递15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除气腹，缝合切口。 手术过程中的注意事项手术过程中的注意事项l1、各项操作必须严格无菌操作。l2、手术野皮肤特别是脐孔的皮肤应保持清洁，禁食12小时禁饮6小时并做好清洁肠道的准备，以防切口感染或术后肠胀气。 l3、手术用物应准备充分包括腹腔镜整套设备功能情况，连接是否牢固，摆放位置；腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好；普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。 l4、对待病人应体贴照顾如调节室温在2225，相对湿度在40-50；遮盖病人暴露的肢体；术中静脉滴注的液体应加温输入；进行体腔冲洗时用37-38的生理盐水，以免机体热散失；术中应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。 5、气腹的建立与维持 当气腹针穿刺成功后，开始充气的速度宜慢，待腹腔内的气体总量显示超过0.2L后，加快进气的速度建立气腹，然后减慢进气速度，维持腹腔内压力为12-14mmhg，防止发生严重并发症。 常见妇科腹腔镜手术常见妇科腹腔镜手术腹腔镜在妇科急症中的应用腹腔镜在妇科急症中的应用l宫外孕手术l黄体破裂l急性盆腔炎、盆腔脓肿l卵巢囊肿扭转80子宫内膜异位症腹腔镜手术子宫内膜异位症腹腔镜手术l卵巢巧囊剔除术l卵巢巧囊壁烧灼术l患侧附件切除术 l骶韧带切断术l骶前神经切除术l直肠阴道隔病灶切除术81腹腔镜妇科良性卵巢肿瘤手术腹腔镜妇科良性卵巢肿瘤手术l腹腔镜已成为首选的手术模式l妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、 卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿l术前排除卵巢恶性肿瘤l囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤l用取物袋的技巧l术后充分冲洗盆腹腔82腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术l腹腔镜子宫肌瘤切除手术(laparoscopic my omectomy, LM) l腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术(laparoscopy-assisted myomectomy, LAM)l腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术(laparoscopy assisted vaginal myomectomy, LAVM)l腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic myomectomy, LUM)l腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术(laparoscopic ultraminilaparotomic embolized myomectomy, LUEM)83LMLM的手术步骤的手术步骤84l子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素l剔除肌瘤 l修复子宫创面l取出肌瘤l冲洗盆腹腔LMLM的优缺点的优缺点l优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快l缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制 85腹腔镜子宫切除手术分类腹腔镜子宫切除手术分类l腹腔镜下全子宫切除术 (total laparoscopic hysterectomy TLH )l腹腔镜下次全子宫切除术 (Laparoscopic supracervical hysterectomy LSH )l腹腔镜下筋膜内子宫切除术 (classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH)l腹腔镜辅助阴式子宫切除术 (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH )l阴式辅助下腹腔镜全子宫切除术 (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH ) 86腹腔镜下广泛性子宫切除术腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腹腔盆腹腔淋巴结清扫术淋巴结清扫术l通过我们医生和手术室护士及病人的全力配合，努力使“腹腔镜手术”顺利完成，让病人早日康复，这是我们医护人员的神圣职责！谢谢各位！谢谢各位！