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定定 义义M妊娠妊娠2020周后或分娩期，正常位置周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫部从子宫(zgng)(zgng)壁剥离，称为壁剥离，称为胎盘早剥胎盘早剥(placental (placental abruption)abruption)。第1页/共40页第一页，共40页。1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3、子宫静脉压突然(trn)升高4、其他病病 因因 第2页/共40页第二页，共40页。病病 理理 生生 理理底蜕膜出血底蜕膜出血形成形成(xngchng)血肿血肿胎盘剥离胎盘剥离第3页/共40页第三页，共40页。 显性剥离(bl)隐性剥离(bl)混和性剥离(bl)第4页/共40页第四页，共40页。第5页/共40页第五页，共40页。显性剥离(bl) revealed abruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘(binyun)，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出第6页/共40页第六页，共40页。隐性剥离(bl) concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定(gdng)于骨盆入口第7页/共40页第七页，共40页。混合(hnh)出血 mixed hemorrhage当血液达到一定程度(chngd)仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出当出血(ch xi)达到一定程度血液仍第8页/共40页第八页，共40页。部分(b fen)前置胎盘显性出血(ch xi)胎盘(tipn)早剥隐性出血第9页/共40页第九页，共40页。隐性出血（完全(wnqun)胎盘早剥、胎儿已死亡）第10页/共40页第十页，共40页。第11页/共40页第十一页，共40页。第12页/共40页第十二页，共40页。 子宫(zgng)胎盘卒中 胎盘(tipn)后血肿 血液(xuy)侵入子宫肌层 局部压力 肌纤维分离，甚至断裂、变性 浸及子宫浆膜层时 子宫表面呈蓝紫色瘀斑第13页/共40页第十三页，共40页。 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛(rngmo)和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体(mt)凝血系统DIC激活纤溶系统(xtng)，产生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障碍第14页/共40页第十四页，共40页。凝血功能障碍凝血功能障碍 剥离处的胎盘剥离处的胎盘(tipn)绒绒毛和蜕膜毛和蜕膜 大量凝血活酶大量凝血活酶 母体循环母体循环第15页/共40页第十五页，共40页。出血增多底蜕膜出血胎盘自附着处剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释放大量组织凝血因子(III因子)III因子进入母体循环激活凝血系统肺、肾等器官内Cap微血栓纤溶系统激活纤维蛋白原分解l抗凝作用、l干扰凝血酶/纤微蛋白原反应l纤微蛋白多聚作用l抑制血小板功能FDP增加凝 血 因 子耗竭剥离面小，出血止临床无症状纤微蛋白原耗竭第16页/共40页第十六页，共40页。轻型重型类型类型外出血（显性）外出血（显性）内出血（隐性）内出血（隐性）解剖变化解剖变化剥离面积剥离面积1/3发病时间发病时间多见于分娩期多见于分娩期多见于妊娠期多见于妊娠期主要症状主要症状阴道出血阴道出血腹痛腹痛贫血、休贫血、休克克与出血量相当与出血量相当与出血量不符与出血量不符子宫张力子宫张力软、宫缩有间隙软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙硬，板状，无间隙子宫大小子宫大小与孕周相符与孕周相符与孕周不符与孕周不符腹部压痛腹部压痛局部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛明显；若后壁胎盘，压痛不明显不明显胎位胎位能查清能查清触诊不清触诊不清胎儿状态胎儿状态多正常多正常剥离面积剥离面积1/2，胎儿出血多、，胎儿出血多、贫血、死胎贫血、死胎产后检查产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大胎盘后血肿面积大第17页/共40页第十七页，共40页。辅助辅助(fzh)(fzh)检检查查 ( (一一) )B B型超声检查：型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿：胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区胎盘与宫壁间液性暗区 界限界限(jixin)(jixin)不清不清 胎盘增厚胎盘增厚 胎盘边缘胎盘边缘“圆形圆形”裂开裂开 胎儿状况：胎动、胎心胎儿状况：胎动、胎心第18页/共40页第十八页，共40页。第19页/共40页第十九页，共40页。 辅助(fzh)检查 第20页/共40页第二十页，共40页。第21页/共40页第二十一页，共40页。第22页/共40页第二十二页，共40页。nFetal heart rate tracing from a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.2. 胎儿(ti r)监护第23页/共40页第二十三页，共40页。3、实验室检查： 1) 了解贫血程度及凝血功能 2) 若有子痫前期(qinq)，了解肝肾功能等 3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验 第24页/共40页第二十四页，共40页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 ( (一一) )M。前置。前置(qin zh)(qin zh)胎盘：胎盘：( (与与Sher ISher I度鉴别）度鉴别）M无痛性反复阴道流血无痛性反复阴道流血M阴道流血量与贫血成正比阴道流血量与贫血成正比MB B超可鉴别超可鉴别第25页/共40页第二十五页，共40页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断( (二二) )先兆子宫破裂先兆子宫破裂:(:(与与Sher ,Sher ,度鉴度鉴别）别） 子宫瘢痕史子宫瘢痕史分娩分娩(fnmin)(fnmin)中出现强烈宫缩、腹中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫痛、少量出血、胎儿窘迫多有头盆不称、梗阻性难产多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环检查：子宫病理缩复环 导尿有肉导尿有肉眼血尿眼血尿第26页/共40页第二十六页，共40页。Comparison of Presentation of Abruption v. Previa v. Ruptureplacetal placetal uterus abruptionpreviarupture abd. pain presentabsentvariablevag. blood oldfreshfreshDICcommonrarerareacute fetal commonrarecommondistress第27页/共40页第二十七页，共40页。鉴别鉴别(jinbi)诊诊断断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有与发病有关因素关因素经产妇多见经产妇多见常伴有子痫前期或外伤常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史梗阻或剖宫产史腹痛腹痛无无发病急，发病急，腹痛剧腹痛剧强烈子宫收缩强烈子宫收缩烦躁不安烦躁不安阴道流血阴道流血外出血，出血量与全外出血，出血量与全身症状呈正比身症状呈正比内、外出血；内、外出血；出血量与失血不呈正比出血量与失血不呈正比严重时可有血尿严重时可有血尿少量阴道流血少量阴道流血可出现血尿可出现血尿子宫子宫软软与妊娠月份一致与妊娠月份一致板样硬板样硬可比妊娠月份大可比妊娠月份大子宫下段有压痛子宫下段有压痛可见病理性缩复环可见病理性缩复环胎位胎心胎位胎心胎位清楚胎位清楚胎心一般正常胎心一般正常胎位不清楚胎位不清楚胎心弱或消失胎心弱或消失胎位尚清楚胎位尚清楚常有胎儿窘迫常有胎儿窘迫阴道检查阴道检查胎先露与手指之间胎先露与手指之间有有软组织感软组织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组软组织感织感胎先露与手指之间胎先露与手指之间无无软组织感软组织感胎盘检查胎盘检查无血块压迹，胎膜破无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘口距胎盘边缘7cm早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹无特殊变化无特殊变化第28页/共40页第二十八页，共40页。重型胎盘早剥重型胎盘早剥先兆子宫破裂先兆子宫破裂诱因诱因常有先兆子痫病史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血出血隐性出血或阵发性出血,贫血少量阴道出血、血尿,程度与外出血量不成正比子宫子宫硬如板，压痛，较孕周大，宫底持续升高，子宫下段有压痛、出现 病理性缩复环胎儿胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫胎盘胎盘母体面有凝血块或压迹无特殊变化化验化验血红蛋白进行性降低无特殊变化B B超超胎盘位置正常无特殊变化第29页/共40页第二十九页，共40页。并发症并发症DICDIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍产后出血产后出血急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)羊水栓塞羊水栓塞第30页/共40页第三十页，共40页。治疗治疗(zhli(zhlio)o)1、纠正休克2、及时(jsh)终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时(jsh)终止妊娠方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产第31页/共40页第三十一页，共40页。（1）经阴道(yndo)分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分 娩者第32页/共40页第三十二页，共40页。（2 2）剖宫产：）剖宫产： 重型重型(zhngxng)(zhngxng)胎盘早剥，尤胎盘早剥，尤其是初产妇不能其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者； 胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫；窘迫； 重型重型(zhngxng)(zhngxng)胎盘早剥，胎胎盘早剥，胎儿已死，产妇病儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者破膜引产后，产程无进展者第33页/共40页第三十三页，共40页。治治 疗疗防止产后出血：防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征生命体征 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫 必要时行全子宫切除术必要时行全子宫切除术凝血功能障碍处理凝血功能障碍处理 输新鲜输新鲜(xn xin)(xn xin)血、纤维蛋白原、血、纤维蛋白原、新鲜新鲜(xn xin)(xn xin)冰冻血浆、血小板冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用肝素：血液高凝状态下尽早使用 抗纤溶剂抗纤溶剂 第34页/共40页第三十四页，共40页。治治 疗疗 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭(shuiji)(shuiji) 尿量尿量30ml/h30ml/h，及时补充血容，及时补充血容量量 尿量尿量17ml/h17ml/h或无尿，肾功能或无尿，肾功能衰竭衰竭(shuiji)(shuiji) 20% 20%甘露醇甘露醇500ml 500ml iv.gttiv.gtt or or 速尿速尿40mg iv40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透处理后病情仍恶化者，应行透析析第35页/共40页第三十五页，共40页。预预 防防 加强产前检查，积极预防加强产前检查，积极预防(yfng)与治疗妊高征与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低分娩时避免宫腔内压骤然降低第36页/共40页第三十六页，共40页。病例病例(bngl)(bngl)一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘(tipn)后血肿，胎心已消失问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？第37页/共40页第三十七页，共40页。复习复习(fx)思考题思考题1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别(jinbi)?2. 胎盘早剥的处理原则。第38页/共40页第三十八页，共40页。第39页/共40页第三十九页，共40页。感谢您的观看(gunkn)！第40页/共40页第四十页，共40页。
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