颅脑损伤患者的临床观察及护理

颅脑损伤患者的临床观察及护理【关键词 】 颅脑损伤、临床观察、护理、脑外科护理论文 脑外伤是年轻人死亡和重残的主要原因，其最重要的并发症为颅内血肿。颅内血肿的发病率在重型脑外伤中为2545%，在中型脑外伤中为313%。如不给予有效的外科治疗，颅内血肿很可能使可以恢复的良性临床过程演变成死亡和持续植物生存状态，对颅内血肿的诊断和治疗的延误也会产生相似结果【1】。因此，对于急性重症脑外伤的临床护理十分重要，严密观察病情，精心护理，及时发现细微的病情变化是关键。我院20052009年共收治重症脑外伤患者20例，现将护理体会报告如下：1 临床资料 1.1 一般资料本组男15例子，女5例；年龄2046岁，平均年龄 35岁，其中开颅手术2例。2 临床观察 2.1 生命体征的检测：心率的变化是较敏感的指标，它是机体在应激状态下最早发生变化的指标。在动态观察的过程中，我们发现，在血压下降、SP02降低、呼吸絮乱的早期常有心率增快。当患者的心率在短时间内增快15次/min以上时，我们需要注意有无呼吸道分泌物多、呼吸紊乱、消化道出血等情况，如及时给予吸痰，保持呼吸道畅通，及时抽取胃液观察其性状，必要是送检，了解有无消化道出血等，这样可以在早期遏制病情的发展，利于患者的康复。2.2 意识障碍的观察：意识障碍的程度是反映病情轻重的最重要的指标之一，与病人的预后密切相关。其观察与判断方法，一般是观察病人的表情与姿势，并通过语言刺激，即定时唤醒病人作简单对话，如无反应则进一步用疼痛刺激，即压迫眶上神经或用针刺与手捏胸大肌外侧缘等方法，观察病人的反映，同时可观察病人的肢体活动，检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有无大小便失禁及其他神经系统改变等。2.3 瞳孔的观察：瞳孔改变是神经外科病人的重要体征，尤其对于意识障碍患者来说显得更为重要。因为患者已有意识障碍，此时除非患者的意识状态有明显的改善或恶化能够容易观察，而对于仅有细微变化的病人不易观察；且它有时会受到医护人员主观判断的影响。因此，我们认为瞳孔的变化对意识障碍患者来说是较客观的指标，不易受人为因素的影响。在本组病人中，我们将瞳孔的变化分为两方面，一是瞳孔形状的改变，二是瞳孔对光反射。瞳孔形状的改变常见的是：瞳孔散大、缩小、大小多变及形状不规则等。瞳孔对光反射的改变主要表现为对光反射迟钝及对光反射消失。在瞳孔改变病例中有70%出现单侧瞳孔中度散大、对光反射减弱并逐渐发展到单侧瞳孔扩大、对光反射消失，同时伴有上睑下垂和眼球运动障碍，这在临床上是一侧颞叶沟回疝逐渐形成，压迫同侧动眼神经而导致的症状，在临床上需要作紧急降颅压处理或手术治疗。本组有8%出现双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，这是在临床上多系急性高颅压脑疝晚期，病人已进入濒危状态，救治十分困难。如同时伴有自主呼吸停止，可认为已进入脑死亡阶段。本组有1例出现双侧瞳孔大小多变，反复无常，这多见于脑干周围的出血、挫伤、水肿等，常见术后及外伤后的原发或继发脑干损伤。有12%出现单眼或双眼瞳孔缩小、对光反射减弱，这在临床上多由于脑疝早期，一侧或双侧动眼神经受刺激的一种兴奋性的反射，发现这种改变对预防脑疝发生有重要意义。需要强调的是，双侧瞳孔的对比及动态观察较一次单侧的观察更有意义。但在病人服用镇定药物以后或全麻术后未醒是可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别。【2】2.4 消化道出血的观察：由于患者均处于应激状态，神经内分泌功能絮乱，导致消化道出血；同时，病人处于高代谢、高分解状态，能量消耗急增，使患者处于负氮平衡，这些均会使患者的病情加重2.5 鼻出血的观察：颅底骨折合并鼻出血的病人，血液可以经后鼻孔流入口腔后呕出，此时应观察血液的颜色，有无胃内容物等迅速判断、排除脑外伤后应激性溃疡的可能。3 护 理3.1术前护理（1）根据病情如无手术指征者，予以吸氧，根据医嘱用脱水剂、留置导尿管，密切观察病情，每12h巡视1次，交待年轻有文化的家属留下陪伴病人，做好必要的看护工作和一些日常生活照料，安慰家属，做好心里准备。介绍本院脑外科医护人员的医疗护理水平，化解他们心中的忧虑，做好沟通，告知床位医生，责任护士，让家属在必要时能及时与他们联系，解决疾病治疗过程中的各方面问题。（2）做好卧位和翻身指导，介绍常用药物的作用，特殊药物使用中的注意事项一定要交代清楚。指导并协助家属12h为病人翻身1次，观察病人是否合并有颅中窝损伤，是否有脑脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情况，要注意以下几点：保持平卧位头偏向脑脊液耳漏侧的卧位或抬高头部30卧位，便于引流，维持此体位至停止漏液35d，借助重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部黏连而封闭漏口。密切观察引流量及颜色。保持局部清洁，每周2次，清洁、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。反复强调定要让液体自然流出，避免添、堵、掏等动作，以免引起颅内感染。避免颅内压骤然升高而导致气颅或脑脊液逆流。对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。遵医嘱用抗生素及破伤风抗霉素。（3）急性重症脑外伤的患者其意识反映了病情的轻重，瞳孔变化以及生命体征的变化是病情观察的重要内容。严密观察病情特别是上述指标的细微变化尤为重要，如意识障碍逐渐加深是继发性脑组织受压的表现；如清醒患者突然躁动，意识改变，瞳孔不等大，呼吸深快，脉搏加快，血压升高，应警惕脑疝的发生，需要紧急抢救。一旦患者有颅内血肿指征：突然意识变化，一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，应立即快速静脉滴注20%甘露醇，同时做好术前准备，如配血、导尿。剃头时尽量少搬动头部，防止增加颅内出血，忌损伤头皮，减少感染机会。3.2 术后护理 整理氧气装置，心电监护仪，更换床上用物，铺麻醉床；病人术毕回房接病人时，观察神志是否清醒，如清醒，取平卧位头侧向一侧，末带气管插管，立即吸氧，心电监护；观察头部有无引流管，有引流管，保证正确引流，使引流袋的上端位置低于头部，应及时观察引流管是否通畅，引流管是否被牵引，折叠，并定时记量，如在短时间内引流量100 ml ,应告知医生及时处理；密切观察病人的神志及生命体征的变化，根据医嘱1530 min 1次，直至平稳后改至一小时1次；应保证头部抬高15 30，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。交代家属注意应有专人负责带好病人的双手，以防麻醉清醒后或神志逐渐清醒后把引流管抓脱或烦躁导致头部乱动，导致引流管拽脱。3.3 呼吸道的护理：在意识障碍的情况下，患者多有舌后坠、咽反射迟钝、呕吐物误吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情况，而呼吸道梗阻可加重脑缺氧、脑水肿、诱发癫痫发作等，使病情进一步加重，甚至危及生命。因此，在护理工作中要求我们密切观察患者的呼吸情况随时观察监护仪所示SP02是否正常，同时定期抽血查血气分析。早期积极的气管切开是呼吸道通畅的重要保证，不仅利于及时有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸机治疗时，不至于延误时间。气管切开的病人口腔和鼻咽部分泌物进入下呼吸道为重要感染源。据报道：0.01ml 咽部分泌物中含有106 108 个细菌，故先用一根无菌吸痰管吸净口腔、鼻腔内的分泌物后，再用另一根无菌吸痰管经气管切开处抽吸气管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸气管切开处的吸痰方法，具有以下优点：减少感染机会：因为先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸气管切开处至局部压力低，口鼻腔分泌物流入气管；吸痰彻底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸气，接着声门紧闭，呼气肌强烈收缩，肺内压和胸内压急速上升，然后声门突然打开，由于气压差极大，肺内气体便以极高的速度冲出，将呼吸道内的异物或分泌物排出。这样，既能使吸痰彻底，又能防止口鼻腔分泌物流入气管；由于吸痰彻底，从而延长了吸痰间隔时间；不需要吸引，吸痰时间相对缩短，吸痰所致低氧血症的程度减轻，且持续时间缩短，也减少了对气管粘膜的损伤。3.4 消化道出血的预防及护理：昏迷及吞咽困难者24h 可留置鼻饲管，鼻饲高蛋白、高热量流质饮食。当发现消化道出血者，应立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并严密观察生命体征的变化，尤其是血压的变化，预防出血性休克。同时应禁食，仅有少量柏油样便者，可进流质食物，并查血型及备血。必要时口服去假肾上腺素，并及时补充血容量，保持水、电解质平衡，配合医生做相应治疗。3.5 鼻出血的护理：前后鼻孔填塞碘伏纱条，填塞是控制出血的手段，可以达到治愈或延缓出血的效果，但会给病人带来很多痛苦，要鼓励病人积极配合治疗，耐心解释纱条的重要性，取得患者理解，防止患者困难以忍受自行拉出。同时还要观察填塞是否紧密、有效。有人采取双腔双囊管治疗严重鼻出血患者，操作简便，而且患者的痛苦明显减少。无论颈总动脉结扎或介入治疗，患者仍然有再出血的可能，术后4d可以试行拔除纱条，观察有无再次出血。大量鼻出血可能经鼻喉进入气管引起窒息，此时可按照咯血病人来处理，置患者于头低位，亲拍背部，使血块从气管内流出，也可采取较粗的导管，经口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通畅。刺激气管促使咳嗽有使患者出血加重的危险。如以上措施均难以解除窒息时，应立即准备气管切开用物，配合医生行气管切开手术。按气管切开护理常规进行护理。3.6 眼睛的护理：本组病人有7例合并颈内动脉海绵窦瘘，有不同程度的球结膜充血、水肿。注意用红霉素眼膏涂敷，并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖，保护角膜，防止角膜溃疡。术后患者的眼睑在恢复正常以前应继续精心护理，直至可以自由闭合。3.7 皮肤的护理：意识不清，躁动的病人应避免坠床，可适当的约束，避免皮肤损伤。我们用自行设计的液体褥疮垫，对病人进行皮肤护理。每2 3 h 更换一次，收取良好的预防、治疗褥疮的效果。 3.8发热的护理：病程中病人如有中枢性高热，及时使用冰毯及冰帽，并注意根据医嘱或病人的体温调节、设定温度，及时更换冰帽中的冰，确保冰帽、冰毯的使用效果，确保病人腋下体温38C。观察病人是否有对冷敏感至腹泻，腹胀等不适，如有，应注意调节温度。如用冬眠合剂应注意血压的观察。如体温逐渐下降，应逐渐撤冰毯，冰帽，以免体温反复【】。参考文献： 1 江基饶,朱诚.现代颅脑损伤学 M .上海：第二军医大学出版社,2003.447 2 纪玉桂,刘红英,陈宇乐,等.神经外科重症病人的瞳孔观察 J .中华护理杂志,2001,36(3): 180-181. 3 苏鸿熙,主编.重症加强监护学 M .北京:人民卫生出版社,1996.345. 4 徐俊冕.脑外科护理学 M .上海:上海医科大学出版社,2001.140 九江医学 2009年第24卷第4期Jiujiang Medical Journal 2009,24(4)友情提示：部分文档来自网络整理，供您参考！文档可复制、编制，期待您的好评与关注！4 / 4