5A专科课程急重症伤口评估

專科課程急重症傷口的護理主報者 N4林宜青時間 95年4月28日地點 5A醫師室教學目標 能了解創傷病患之處置予護理 能了解燙傷病患之處理原則及護理 能了解壞死性筋膜炎的臨床處置及護理大綱 前言 創傷(Trauma) 到院前處置 檢傷分類流程表 創傷之生理反應 創傷病患護理 燒傷 燒傷傷口分級及處理原則 檢傷分類 燒傷傷口的護理計劃 壞死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis ) 病因、臨床、表徵、診斷、治療 創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS) Fourniers gangrene 護理 結論前言 在傷口照護醫學中有些傷口的進展是非常急速，當臨床人員未及時予處置往往造成病患身心嚴重傷害。 本文針對三種急重症傷口的進展來討論，祈能增加臨床護理人員面對此類傷口警覺性，能進而給予病患身心靈照護。創傷(Trauma) 創傷(Trauma)指經歷重大災難時所受到的嚴重傷害。這種傷害可能是身體方面的，也可能是心理方面的，而身體上的創傷亦會帶來心靈上的震驚。 創傷是導致台灣地區四十歲以下具有工作能力的年輕人死亡的第一大原因。創傷不只個人受影響，而是整個家庭、社會、國家遭受嚴重傷害，因此它是一個非常重要的衛生醫療問題。 創傷處置包含：創傷預防、到院前緊急救護系統、創傷急救開刀、創傷照護品質、一般公眾之創傷教育等 。 到院前處置 首度評估/處置 評估現場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或維目鏡) 呼吸道與頸椎之維持 請夥伴先以雙手將病人頸椎固定於中立姿勢 打開並評估呼吸道 視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸 評估呼吸情形 視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或甦醒球給氧） 處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸 循環 檢查脈搏 評估周邊循環（如膚色、溫度、指尖微血管充填時間） 檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加壓止血 測量生命徵象 殘病程度 利用“清、聲、痛、否”初步檢查神經系統功能 上頸圈（上頸圈前先檢查是否有氧管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形） 暴露病患 視情形將病患衣物移除 快速檢查是否有嚴重創傷傷口或骨折情形並處理 狀況 如需要，在此階段下決定立刻送醫，若不需要，則繼續執行二度評估 補充體液 選擇適當大小的針頭（至少18號) 選擇適當溶液 設置第一條靜脈注射 將輸液管調節器調到適當速率 如需要，設置第二條靜脈注射 二度評估頭部 檢查腦部及頭是否有傷口 檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致 頸部 檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形 觸摸頸椎是否異常(可於一度評估時先完成) 胸部 視診及觸診是否有傷口、骨折情形 聽診呼吸情形 腹部/骨盆 視診及觸診是否有傷口、骨折情形 檢查骨盆 下肢檢查左腿檢查右腿檢查感覺、運動及末端脈搏 上肢檢查左手臂檢查右手臂檢查感覺、運動及末端脈搏 身體背部與臀部檢查背部是否有傷口或骨折情形並將病患移上長背板 特殊處置包紮固定骨折適當脊椎固定檢傷分類流程表檢傷分類流程表檢測生命徵象和意識狀態 GCS昏迷指數 14 或 創傷指數 11 呼吸速率 29 或 小兒創傷指數 9 收縮血壓 8公里/小時 或 機車相撞車速 32公里/小時 有上列任何一項立即轉送到創傷中心若無上列任何一項則評估年齡及有無心肺宿疾續下頁Step 4 年齡 55歲 有心肺疾病或服藥中之精神病患 注射胰島素之糖尿病患，肝硬化、癌症、肥胖或凝血病患者 孕婦有上列任何一項與救護中心連絡並考慮轉送送到創傷中心若無上列任何一項給予醫療救護並再評估病患創傷指數: Revised trauma score呼吸速率(次/分)項 目 分 數轉送時 轉送後 10-24425-3533621-9100續下頁收縮血壓(mmHg)項 目 分 數轉送時 轉送後 89470-89350-6921-49100續下頁GCS 昏迷指數項 目 分 數轉送時 轉送後 13-1549-1236-824-51 20 Kgw10-20 Kgw90mmHg50-90 mmHg 50 mmHg意識狀態清醒意識不清昏迷開放性傷口無輕微嚴重傷口或穿刺傷骨折無輕微開放性或多處骨折回上頁創傷之生理反應 創傷均會引發身體上一系列多重器官系統之生理反應，這些生理反應在外傷的痊癒恢復系統過程中是必須的。當組織傷害不很嚴重時身體代償反應可使病患很安全的克服，但當傷害過大或病人生理儲備(physiological reserve)不足(年齡大、心肺功能不良)則會造成病人的休克、器官功能不良，甚至死亡。創傷之生理反應 當身體受到傷害初期由於流血造成體液流失，及傷口附近水分蒸發，導致血中容積減少嚴重者產生低血容積的休克、低血壓、低心搏出量，此時我們身體的交感神經會興奮造成心跳變快、血管收縮產生代償，此時若治療未早期介入或未見效果常導致各器官衰竭甚至死亡。 當病患血壓恢復後，其周邊血管的阻力較正常低、心搏量增加，其氧氣輸出量增加，此時增加的氧氣輸出量正得以應付身體能量消耗增加，病患在此時期其生理反應為高代謝率及異化作用增加。當病患由異化代謝進入同化代謝，即表示已進入恢復期。 發炎介質介入-這些介質增加我們免疫力及傷口復原，但同時使血管通透性增加，造成器官傷害。若外傷病患合併細菌感染，炎症反應將更嚴重。創傷病患護理 氧氣治療 Oxygen delivery(血氧輸送)=Cardiac output (心搏出量)O2 content(血氧含量) 輸液治療 外傷導致炎症反應，使血管通透性增大；輸液治療除了補充失血量外需補足體液流失量。 疼痛控制 疼痛過強導致病患壓力增加，進而延長恢復期；另可以降低病患不舒適。 營養支持 提供能量、並提供胺基酸補充異化作用所流失蛋白質。 心理支持 預防創傷後壓力疾患(posttraumatic stress disorder)燒傷 燒傷傷口分級及處理原則 第一度燒傷-通常很疼痛但可以不需要敷藥 第二度燒傷會疼痛以及起水泡，大量沖水後仍有餘溫者可用濕敷，散熱完全後可以使用藥膏或者藥片敷料 silvazine cream or Acticoat 第三度燒傷通常喪失知覺，若為圓周形燒傷可能影響末端肢體血液循環，可能需行緊急焦痂切開術輕度燒燙傷輕度燒燙傷中度燒燙傷中度燒燙傷重度燒燙傷重度燒燙傷 二度燒燙傷面二度燒燙傷面積積 成人或小成人或小孩小於孩小於5%5%成人或小成人或小孩小於孩小於5%5%成人介於成人介於1525%1525%小孩介於小孩介於1020%1020% 成人大於成人大於25%25%小孩大於小孩大於20%20%三度燒燙傷面三度燒燙傷面積積 小於小於2%2% 小於小於1%1%介於介於210%210% 大於大於10%10% 頭頸手足會陰頭頸手足會陰部遭到燙傷部遭到燙傷 無無 無無 無無 有有 吸入性燒傷吸入性燒傷無無 無無 無無 有有 合併其它外傷合併其它外傷 無無 無無 無無 有有 合併其它疾病合併其它疾病 無無 無無 無無 有有 應用於燒傷傷口的手術 Debridement Options Surgical debridement (外科手術清創) Mechanical debridement (機械方式清創) Chemical debridement (化學方式清創) 植皮 深度燒燙傷例行性覆蓋傷口的手術， 其目的可減少燒傷面積。 若燒傷面積大，醫師必須充分利用所剩不多的健康肌膚， 將它擴大並覆蓋。 焦痂切開術燒傷傷口的護理計劃 給予正確輸液 評估燒傷範圍及嚴重程度 去除影響傷口癒合的原因 控制本身的內科疾病，如：DM 、心臟病、腎功能不全等 儘早給予進食，並轉介營養師 監測Lab data 提供組織足夠氧氣燒傷傷口的護理計劃 提供止痛藥，降低換藥的疼痛 早期建立復健計畫 給予心理支持，鼓勵正向思考 安排社工師訪視，規劃出院後生活安排壞死性筋膜炎 壞死性筋膜炎(Necrotizing Fasciitis ) 是一種罕見的軟組織感染，通常由產毒性細菌引起，感染沿著筋膜迅速擴散，會造成廣泛性的筋膜及皮下組織壞死。 此疾病好發於四肢、軀幹及會陰部，其初期症狀與蜂窩性組織炎相似，因而常延誤了治療黃金時期及方向甚至導致敗血症而休克死亡，死亡率高達33% 。病因 造成壞死性筋膜炎病因很多，外傷佔很重要角色，同時也和病患防禦機轉有關；許多病患常合併其他疾病或潛在危險因子，如：糖尿病、肝硬化、腎衰竭、白血病、痛風等。 造成壞死性筋膜炎的細菌主要分為兩群。一是群鍵球菌(Streptococcuspyogenes)，也就是俗稱的噬肉菌；其二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。 另外創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS)及嗜水產氣單胞菌( Aeromonas hydrophila)也可能形成壞死性筋膜炎。臨床表徵 其初期症狀與蜂窩性組織炎相似，但伴隨嚴重的疼痛及全身性的敗血症狀，如：高熱、畏寒、噁心、嘔吐及虛脫等全身症狀 ；緊接皮膚呈現光滑、光亮、感覺麻痺，之後皮膚有水泡產生進而產生血泡、壞死、瘀黑情形，而組織間有氣體及極度的水腫產生。 晚期病兆的皮膚呈現壞死及腐敗，病患並呈現敗血性休克，甚至有意識不清或合併上消化道出血情形。 其病程進展快速，可能數小時即達成。 診斷 當病患出現上述所說的症狀，可迅速安排影像學檢查。若影像學顯示筋膜發炎，肌肉腫漲，應可確定診斷無誤。 若影像學檢查無法確定，醫師會做一小切口(window)至筋膜處，可於切口處做一個筋膜(fascia)的冷凍切片做快速診斷，或於切口抽取滲液做革蘭氏染色，看看是否有細菌。 確定致病茵以決定該用何種抗生素。細菌培養往往要三、四天以上才有結果，緩不濟急。因此革蘭氏染色是最重要的。肛門口週圍的感染比較沒有問題，大多是混合感染。染色可看到各式各樣的細菌。下肢的感染就要仔細分別。若是革蘭色陽性球菌就是群鏈球菌；革蘭氏陰性略帶弧狀就是創傷弧菌或產氣單胞菌。兩者抗生素選擇截然不同。治療 因此不論是內外科治療首重在及時。 不論是那一種類的壞死性筋膜炎，即時外科手術部都極為重要。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創，術後使用開放性引流保持通暢，並經常評估傷口，待乾淨肉芽組織生成即可進行皮膚重建。 在某些病例更需實施人工肛門及膀胱造廔手術引流排泄物，以避免傷口受到污染。 除了手術以外，內科療法將有助於病患預後。糖尿病病患給予胰島素治療；敗血症方面須注意生命徵象穩定。治療 支持性的療法也關係病患的存亡。給予足夠的水分、升壓劑、良好的呼吸照護才能讓病人撐過手術及急性期。 抗生素的選擇必須廣效性，大部分的群鏈球菌對penicillin是相當敏感，實驗數據也顯示clindamycin及penicillin並沒有產生頡抗作用(antagonism)。因此嚴重的病人可以clindamycin加上penicillin兩者併用。創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS) 創傷弧菌的英文學名是VIBRIO VULNIFICUS，又稱海洋弧菌。本菌自然的生存於亞熱帶淺海岸邊，和污染無關。溫暖氣候六月至十月時，海中此菌濃度高。目前有一多種被發現，但至少十一種會致病。 據統計，因創傷弧菌感染導致壞死性筋膜炎的病人，死亡率高達百分之五十；如果因而休克，死亡率更在百分之九十以上。創傷弧菌(VIBRIO VULNIFICUS) 當肝功能不全、肝硬化、長期酗酒、糖尿病、慢性腎病及免疫力低下的患者，生食感染的海產，或是遭魚具、魚刺刺傷，皮膚有傷口又泡在海水裡，創傷弧菌可趁隙而入，侵犯筋膜和肌肉的間隙，順著間隙直上。病程發展快速，通常從腳趾頭蔓延到大腿，只需一兩天時間。皮膚紅腫變色，長出血性水泡，皮下化膿，發展為壞死性筋膜炎。創傷弧菌可放出強烈毒素進入血液，將引起敗血症及休克，誘發全身器官衰竭導致死亡。 目前治療以第三代抗生素和四環黴素為主，並加以積極徹底的外科清創手術。Fourniers gangrene Fourniers gangrene是會陰部壞死性筋膜炎的專門診斷稱呼，一但發生死亡率高達50-80%。 好發在糖尿病、酗酒、老年、惡性腫瘤、長期住院者或肝硬化等免疫狀況不好的病患， 其感染來源為： 陰囊或會陰部附近的外傷。 來自肛門的感染，如肛門瘻管，肛門潰瘍，肛門外傷，或大汗腺炎等。 來自泌尿道的感染，如副睪炎，包莖發炎，或是陰囊破皮發炎。 護理 疼痛的控制 傷口照護 營養支持 呼吸道照護 身心紊亂結論 急重症傷口生理變化進展非常迅速，若未掌握良好時機往往錯過搶救之Golden time 。臨床護理人員必須增加其警覺性，並藉由個案討論會做經驗分享以期能使病患或得更好照顧。