儿科液体疗法

为什么小儿腹泻时易出现脱水？为什么小儿腹泻时易出现脱水？一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点年龄越小，体液总量越多年龄越小，体液总量越多主要是间质液量比较多主要是间质液量比较多细胞内液和血浆比例和成人相近细胞内液和血浆比例和成人相近 l各年龄小体液总量及分布各年龄小体液总量及分布l l 新生儿新生儿 1岁岁 214岁岁 成人成人l体液总量体液总量 80 70 65 5560l细胞内液细胞内液 35 40 40 4045l细胞外液细胞外液 45 30 25 1520l组织间液组织间液 40 25 20 1015l血血 浆浆 5 5 5 5l （二）体液的电解质组成：（二）体液的电解质组成： 与成人相似，新生儿生后一周与成人相似，新生儿生后一周内血钾、氯、磷和乳酸偏高，钠、内血钾、氯、磷和乳酸偏高，钠、钙和碳酸氢盐偏低。钙和碳酸氢盐偏低。（三）水代谢特点（三）水代谢特点1水的交换：水的交换：水的需要量大，与能量消耗成正比水的需要量大，与能量消耗成正比每日需水量为每日需水量为120-150ml/kg水的交换量为细胞外液的水的交换量为细胞外液的1/2，比成人快，比成人快3.5倍倍对缺水的耐受力差，易出现脱水对缺水的耐受力差，易出现脱水2.不显性失水多：体表面积不显性失水多：体表面积 大，呼吸频率大，呼吸频率快快3.肾脏调节功能差肾脏调节功能差 （一）脱水（一）脱水（dehydration）1、脱水的程度：、脱水的程度：轻度脱水：失水量轻度脱水：失水量5%，累计损失量，累计损失量4050ml/kg中度脱水：失水量中度脱水：失水量510%，累计损失量，累计损失量50100ml/kg重度脱水：失水量重度脱水：失水量10%，累计损失量，累计损失量100120ml/kg 等渗性脱水程度判断常用的症状和体征等渗性脱水程度判断常用的症状和体征l 轻度轻度 中度中度 重度重度神志神志 精神稍差精神稍差 萎靡、烦躁不安萎靡、烦躁不安 神志不清神志不清 皮肤弹性皮肤弹性 稍干、弹性稍差稍干、弹性稍差 干、弹性差干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差灰白冰冷、弹性极差前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 极度凹陷、眼睑闭合不全极度凹陷、眼睑闭合不全泪泪 稍少稍少 明显减少明显减少 无泪无泪口唇粘膜口唇粘膜 稍干稍干 干燥干燥 极度干燥极度干燥尿量尿量 稍减稍减 显著减少显著减少 无尿无尿 末梢循环末梢循环 好好 差差 休克表现休克表现失水量失水量 10 10%累计损失量累计损失量 细胞外液细胞外液1/5 细胞外液细胞外液1/3 细胞外液细胞外液1/2 4050ml 50100ml 100120ml 为什么肥胖患儿脱水程度易估计轻？为什么消瘦、营养不良患儿脱水程度易估计重？（1）等渗性脱水：最常见的脱水，水和钠）等渗性脱水：最常见的脱水，水和钠按比例丢失，血浆钠按比例丢失，血浆钠130-150mmol/L之间。之间。（2）低渗性脱水）低渗性脱水:失钠失钠失水失水,血浆钠离子浓血浆钠离子浓度度130 mmol/L . 多见于营养不良和慢性多见于营养不良和慢性腹泻者腹泻者.脱水体征较明显脱水体征较明显,易发生休克易发生休克.（3）高渗性脱水）高渗性脱水:失钠失水失钠失水,血浆钠离子浓血浆钠离子浓度度150 mmol/L , 口渴明显口渴明显,高热、烦躁高热、烦躁,肌肌张力增高张力增高,甚至惊厥甚至惊厥.血钾血钾3.5 mmol/L.主要原因有主要原因有:胃肠道丢失钾过多胃肠道丢失钾过多;肾排钾过多肾排钾过多;钾摄入不足，钾摄入不足，钾分布异常钾分布异常神经肌肉兴奋减低：神经肌肉兴奋减低： 神萎、乏力、腱反射减弱或消失，腹胀，神萎、乏力、腱反射减弱或消失，腹胀，肠音减弱或消失；肠音减弱或消失； 心血管：心血管： 心率增快，心音低钝，心律失常，心率增快，心音低钝，心律失常，S-T段下移，段下移，T波低平、双向或倒置，波低平、双向或倒置，Q-T间间期延长，出现期延长，出现U波波 肾脏：浓缩功能低下肾脏：浓缩功能低下 夜尿、低比重尿、反常性酸性尿夜尿、低比重尿、反常性酸性尿血液浓缩血液浓缩酸中毒时细胞内外酸中毒时细胞内外H+ -K+交换交换 肾排钾减少肾排钾减少组织分解释放钾组织分解释放钾 （三）低钙和低镁血症：（三）低钙和低镁血症： 当脱水、酸中毒当脱水、酸中毒纠正后出现低钙血症的表现。补钙无效，纠正后出现低钙血症的表现。补钙无效，应考虑低镁血症。应考虑低镁血症。（四）酸碱平衡紊乱：（四）酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 由于碱性物质丢失过多或酸性物质过多由于碱性物质丢失过多或酸性物质过多堆积，堆积，H+增加或增加或HCO3-减少所至。减少所至。四、代谢性酸中毒 病因病因*吐、泻致碱性物质丢失过多；吐、泻致碱性物质丢失过多；*饥饿、缺氧、脱水，休克，心跳骤停等造饥饿、缺氧、脱水，休克，心跳骤停等造成的乳酸血症成的乳酸血症*肾功能障碍，合酸性物质产生过多或排出肾功能障碍，合酸性物质产生过多或排出障碍障碍*长期服用酸性药物长期服用酸性药物轻度：仅呼吸稍增快轻度：仅呼吸稍增快较重者：出现呼吸深长、口唇樱红，较重者：出现呼吸深长、口唇樱红，酮味、恶心、呕吐、乏力、烦躁不酮味、恶心、呕吐、乏力、烦躁不安、嗜睡、昏迷、心率增快安、嗜睡、昏迷、心率增快严重者：严重者： 心率减慢、血压下降、心衰、心率减慢、血压下降、心衰、心律紊乱，面色苍白或青灰，呕吐、心律紊乱，面色苍白或青灰，呕吐、烦躁、嗜睡、昏迷烦躁、嗜睡、昏迷 酸中毒分度：酸中毒分度：血浆血浆HCO3-轻度（轻度（1318 mmol/L）中度（中度（913 mmol/L）重度（重度（9 mmol/L） 三、常用液体三、常用液体非电解质溶液非电解质溶液 5%葡萄糖液（等渗）葡萄糖液（等渗） 10%的葡萄糖液（高渗）的葡萄糖液（高渗） 有渗透压、无张力液体有渗透压、无张力液体补充水分和补充水分和部分热量部分热量 什么是液体张力？什么是液体张力？ 指能维持液体渗透压的电解质浓度的指能维持液体渗透压的电解质浓度的高低高低 等渗性含钠液体占总液量的比例等渗性含钠液体占总液量的比例a生理盐水（生理盐水（0.9%氯化钠溶液可写为氯化钠溶液可写为NS）：为等渗液，补充液体容量，纠正）：为等渗液，补充液体容量，纠正体液渗透压，大量输入可导致高氯性酸体液渗透压，大量输入可导致高氯性酸中毒。中毒。b.3%的氯化钠溶液：的氯化钠溶液： 用于纠正严重低钠血症，每毫升含用于纠正严重低钠血症，每毫升含Na+0.5 mmol c. 碱性溶液：主要用于纠正酸中毒碱性溶液：主要用于纠正酸中毒5% 碳酸氢钠（高渗）碳酸氢钠（高渗）1.4% 的碳酸氢钠（等渗）的碳酸氢钠（等渗）11.2%的乳酸钠（高渗）的乳酸钠（高渗）1.87%的乳酸钠（等渗）的乳酸钠（等渗）补钾、供给生理需要量、纠正低钾血补钾、供给生理需要量、纠正低钾血 常配成常配成0.2-0.3%的溶液使用的溶液使用不能静脉推注不能静脉推注100ml液体中只能加液体中只能加10%氯化钾多少氯化钾多少毫升毫升 ?1：1液（液（1/2张）张） 10% GS 100mlNS 100ml1：2液（液（1/3张）张） 10% GS 200mlNS 100ml1：3液（液（1/4张）张） 10% GS 300mlNS 100ml1：4液（液（1/5张）张） 10% GS 400mlNS 100ml2:1等张含钠液等张含钠液 2 份份 N S 1 份份 1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 张力（张力（12)/(12 ） 1张张4:3:2液液 3份份 10% G S 4 份份 N S 2 份份 1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 张力张力 (42)/(432) 2/3张张 3:2:1液液 3份份 10% G S 2 份份 N S 1 份份 1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠张力张力 ( 21)/(321) 1/2张张2:1等张含钠液、等张含钠液、4：3：2液、液、3：2：1液有液有什么特点？什么特点？生理盐水和碳酸氢钠的比例关系生理盐水和碳酸氢钠的比例关系2：1如何用如何用 10% G S N S 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 配制上述液体？配制上述液体？（WHO推荐使用的治疗急性腹泻合并脱水的溶液。推荐使用的治疗急性腹泻合并脱水的溶液。 组成：组成：NaCL 3.5gNaCHO3- 2.5g枸橼酸钾枸橼酸钾 1.5g葡萄糖葡萄糖 20g水水 1000毫升毫升张力张力2/3张（张（220mmol/L） 适用于轻、中度脱水，无呕吐者适用于轻、中度脱水，无呕吐者 轻度脱水轻度脱水50-80 ml/kg 中度脱水中度脱水80-100 ml/kg米汤加盐口服补液米汤加盐口服补液米汤米汤500ml食盐食盐 1.75g(半啤酒盖半啤酒盖) 目的：目的： 纠正脱水、酸碱平衡和电解质平衡纠正脱水、酸碱平衡和电解质平衡紊乱，恢复机体正常生理功能。紊乱，恢复机体正常生理功能。原则：原则： 先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾、抽搐补钙、无效补镁见尿补钾、抽搐补钙、无效补镁包括累计损失量、继续损失量和生理需要量包括累计损失量、继续损失量和生理需要量累计损失量：轻度脱水累计损失量：轻度脱水 30 50ml/kg 中度脱水中度脱水 50100ml/kg 重度脱水重度脱水 100120ml/kg 继续损失量继续损失量 1040ml/kg.d生理需要量生理需要量 6080ml/kg.d *第一天补液总量：第一天补液总量： 轻度脱水轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水中度脱水 120150ml/kg 重度脱水重度脱水 150180ml/kg 脱水性质与液体种类脱水性质与液体种类 等渗性脱水：等渗性脱水：1/2张张2/3张张 低渗性脱水：低渗性脱水：2/3张张 高渗性脱水：高渗性脱水：1/3张张1/5张张补液速度补液速度重度脱水休克扩容重度脱水休克扩容2030ml/kg， 3060分钟分钟812小时补足累计损失量小时补足累计损失量1216小时补足生理需要量和继小时补足生理需要量和继续损失量续损失量 轻、轻、 中度代酸纠正脱水不用额外补碱中度代酸纠正脱水不用额外补碱 重度代谢性酸中毒重度代谢性酸中毒 按按5%碳酸氢钠碳酸氢钠5 ml/kg可提高可提高CO2CP 5 mmol/L，稀释后静推，必要时再按化，稀释后静推，必要时再按化验结果使用验结果使用 4、补钾：、补钾：原则：原则： 见尿补钾见尿补钾 浓度不能过高（浓度不能过高（0.3%） 速度不能过快（不能低于速度不能过快（不能低于6-8小时）小时） 总量总量100300mg/kg轻：轻：2.53.5mmol/kg 12ml/kg中：中：1.52.5mmol/kg 23ml/kg重：重：1.5mmol/kg 34ml/kg4、补钙和镁：、补钙和镁： 在脱水和酸中毒纠正后出现抽搐，在脱水和酸中毒纠正后出现抽搐，首先考虑低钙，可用首先考虑低钙，可用10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙5-10 ml加等到量的糖水缓慢静推（监测加等到量的糖水缓慢静推（监测心率）心率） 无效者应考虑低镁，可用无效者应考虑低镁，可用25%的硫的硫酸镁酸镁0.1 ml/kg次深部肌注，每日次深部肌注，每日23次次 举例：举例： 1岁小儿，因腹泻岁小儿，因腹泻2天入院。大便呈蛋天入院。大便呈蛋花汤样，无粘液脓血，每日花汤样，无粘液脓血，每日10多次，伴多次，伴进食后呕吐，胃内容物，非喷射性。口进食后呕吐，胃内容物，非喷射性。口渴喜饮，尿少，哭闹不安。病初有发热。渴喜饮，尿少，哭闹不安。病初有发热。PE：T: 37.20C, P:140次次/分分, R: 52次次/分。体分。体重重9 kg神萎神萎,头不能竖起头不能竖起,皮肤干燥皮肤干燥,弹性差弹性差,前及用眼眶明显凹陷前及用眼眶明显凹陷,哭时无泪哭时无泪,闭目露睛闭目露睛,颈软颈软,心音低钝心音低钝,心律齐心律齐,无杂音无杂音,双肺双肺(-), 腹腹(-),四肢肌张力稍低四肢肌张力稍低,四肢末端凉四肢末端凉.膝反射未膝反射未引出引出,N S(-).大便镜检大便镜检:见脂肪球见脂肪球. 临床诊断临床诊断: 小儿腹泻小儿腹泻 III0脱水（等渗性脱水）脱水（等渗性脱水） 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒（重度）代谢性酸中毒（重度） 补液计划补液计划: “三定三定”定量定量: 液体总量：液体总量： 1809=1620ml 定性定性: 总张力总张力1/2张张 定时定时: 24小时小时 第一组第一组:扩容扩容: 用于补充循环血容量用于补充循环血容量.量量 = 体重体重20-30 ml/kg=160 -240ml,(总量总量 不不超过超过300 ml)性性: 1 张张 用用2:1全钠液全钠液(2份生理盐水份生理盐水,1 份等渗的份等渗的碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液)时时: 30-60分钟分钟具体补液具体补液: N S 110 ml5% N B 14 ml5-10% G S 30 mlivgett 100滴滴/分分 第二组第二组:补充累积损失量补充累积损失量量量 =1/2总量总量-扩容量扩容量=1/21200-160=440 ml 性性: 2/3张张(盐盐:糖糖:等渗碱为等渗碱为4:3:2的液体的液体,)时时: 8-12小时小时具体组成具体组成: N S 200 ml5 % N B 25 ml 10% G S 220 ml 10% KCL 10 ml ivgett10滴滴/分分第三组第三组:补充继续丢失和生理需要量补充继续丢失和生理需要量量量:1/2总量总量=12001/2=600 ml 性性:1/2张张(盐盐:糖糖:等碱为等碱为2:3:1的液体的液体)时时:12-16小时小时具体组成具体组成: N S 200 ml5% N B 25 ml10% G S 380 ml ivgett5-8滴滴/分分1、营养不良：处理不宜过于积极、营养不良：处理不宜过于积极 总量减总量减1/3、张力高（、张力高（1/22/3）、速度要慢）、速度要慢（心肺功能差）、注意能量供给（心肺功能差）、注意能量供给2、新生儿新生儿： 一周内不补钾、一周内不补钾、1/5张、用碳酸氢钠、头三天张、用碳酸氢钠、头三天5080ml/kg3、肺炎：、肺炎： 补液量不应过多、速度不宜过快、补液量不应过多、速度不宜过快、1/31/5张张 合并腹泻按腹泻计算总量少合并腹泻按腹泻计算总量少1/3 4、颅内感染：按生理需要量计算、颅内感染：按生理需要量计算 急性期：急性期：1/41/5张张 恢复期：恢复期：1/3