人工气道的管理

人工气道的管理 3201重症医学科 殷汉荣建立人工气道的意义建立人工气道的意义 及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧及时准确地应用机械通气，能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。呼吸衰竭患者的重要手段。 而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，而进行机械通气时做好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节。提高疗效的重要环节。同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够同时注意，紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。的通气及氧供，而不是一味地强求气管插管。 人工气道是将导管经鼻人工气道是将导管经鼻/口插入气管或口插入气管或 气管气管切开所建立的气体通道切开所建立的气体通道,因此使一些上呼吸因此使一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外，的加温、加湿作用和部分内防御功能；另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。所以人工症，有些可直接威胁患者的生命。所以人工气道的管理工作十分重要，细致的气道护理气道的管理工作十分重要，细致的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。是机械通气治疗的一个重要组成部分。人工气道的安全性评价人工气道的安全性评价气管插管(ETT)深度 经口: 门齿22土2cm经鼻: 鼻孔27土2cm 儿童: 口唇12土(年龄/2) 气管导管距隆突2-3cm管路固定管路固定气管插管的固定气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸因是否一致。每12小时做口护一次，每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。气管切开置管的固定气管切开置管的固定 将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。 气囊的管理气囊的管理 作用：固定插管、封闭气道、防止反流 类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊） 气囊压力CP：20mmHg气囊的管理气囊的管理为减少气囊对气管壁的压力，在对气囊充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大CP范围最小闭合容量技术（MOV）定义： 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤： 1.听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 2.然后抽出0.5Mml气体，可闻及少量漏气声。 3.再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。最小漏气技术(MLT)定义： 气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出。步骤： 1.同MOV。 2.然后抽出气体，从0.1开始，直到在吸气时听到少量漏气为止。名称最小闭和容量（MOV）最小漏气技术（MLT）定义气囊充气后,吸气时无气体漏出.气囊充气后,吸气时有少量气体漏出.步骤1.将听诊器放于气管处,向气囊内注气,直到听不到漏气声为止.2.然后抽出 0.5ml 气体,可闻少量漏气声.3.再注气,直到在吸气时听不到漏气声为止.1. 同前.2. 然后抽出气体,从 0.1ml 开始,直到吸气时听到少量漏气为止.优点1. 不易发生误吸.2. 不影响潮气量.1.避免气囊上产生滞留物,因在气囊周围有一向上的气流,可将流向肺内的痰液咳出.2.减少了潜在的气道损伤(与 MOV 相比)缺点比 MLT 易发生气道损伤.1. 对潮气量有影响.2. 易发生误吸,气囊周围滞留物渗入肺内是否需要常规气囊放气常规要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流争议? 气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤 进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的 PEEP不能维持正常造成心肺功能不稳定放气囊指征 重新调整气囊压力时 评价气囊的漏气情况 清除气囊上分泌物 允许病人发声（气管切开） 特殊病人的气囊管理(抵抗力降低者）放气囊的方法放气囊的方法充分吸引气道和口腔分泌物充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：两人配合：1降低床头降低床头 简易呼吸器简易呼吸器 吸气相放气吸气相放气2一人放气一人放气 一人同时进行气管内吸引一人同时进行气管内吸引人工气道的温湿化人工气道的温湿化 正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道温、湿化非常重要行呼吸道温、湿化非常重要蒸汽加温湿化蒸汽加温湿化 气道温度：32 -37气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线/无加热导线/HME(3d)湿化量：250ml/天是一种传统的气道湿化方法，许多研是一种传统的气道湿化方法，许多研究从不同角度证明了气管内滴注生究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水对病人不但没有明显的有利用理盐水对病人不但没有明显的有利用而且有着不可忽略的有害作用和潜而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害在的危害 . . 在吸痰前抽吸在吸痰前抽吸2-5ml2-5ml注入注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出从而稀释痰液，使其易于吸出气管内滴入气管内滴入人工鼻（温人工鼻（温- -湿交换过滤器）的应用湿交换过滤器）的应用 人工鼻又称温人工鼻又称温- -湿交换过湿交换过滤器（滤器（heat and moisture heat and moisture exchanger, HMEexchanger, HME）是由数）是由数层吸水材料及亲水化合物层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气体当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。菌污染的危险性。吸痰吸痰 建立人工气道后的患者，因会建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。因此，人工使咳痰能力丧失。因此，人工吸引成为清除气道内分泌物的吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。吸痰是一行重要的技术之一。吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极通畅，改善通气和控制感染极为重要。为重要。 气管内吸痰气管内吸痰 无菌原则: 吸痰包/无菌镊子 负压大小: 成人-100到-120mmHg 儿童-80到-100mmH 幼儿-60到-80mmHg 吸痰前给高浓度氧气 痰管的选择 :吸痰管长度应选择比气管套管长吸痰管长度应选择比气管套管长4-5cm4-5cm，粗细为，粗细为气管插管内径的气管插管内径的1/21/2或略小于人工气道内径的或略小于人工气道内径的1/21/2。 手法轻柔 时间10-15秒 不可带着负压进入ETT 适时吸痰适时吸痰:过去常规2h观情况、吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。 有文章提示吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X-ray等） 吸痰的操作步骤：吸痰的操作步骤： 充分评估病人充分评估病人 吸痰前给予吸纯氧吸痰前给予吸纯氧2-32-3分钟，观察分钟，观察SpO2SpO2 根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液根据病人痰液情况判断是否气管内滴入药液 检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装检查吸引负压，检查吸痰管有效期及包装 右手带无菌手套持吸痰管保持无菌右手带无菌手套持吸痰管保持无菌 开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间开放气道，迅速并轻轻地插入直到遇到阻力，边旋转边吸引，时间 10-1510-15秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。秒，同时观察生命体征及痰液性质、量、颜色。 吸痰后再给予吸痰后再给予2-32-3分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条分钟纯氧或根据病人情况逐渐将吸入氧浓度调回至原条件件 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾圾 听呼吸音，观察患者有无不良反应听呼吸音，观察患者有无不良反应 洗手并记录洗手并记录吸痰注意事项 吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均需更换无菌吸痰管。选择使用合适型号的吸痰管。 严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒。动作轻柔，鼓励患者自主咳痰。 吸痰同时要观察患者的生命体征变化。如有明显的脉搏、SpO2下降或颜面紫绀要立即停止操作为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给2-3分钟纯氧应列为吸痰标准操作步骤。吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，更换吸痰管再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。每次吸痰最多连续3次，且每次持续时间不超过10-15秒，通过观察发现，如果吸痰超过3次或持续时间过长，SaO2会降低甚至出现窒息、气道损伤。 气道内吸引不当时，可能带来的不良后果：气道内吸引不当时，可能带来的不良后果：气道粘膜损伤；气道粘膜损伤；加重缺氧；加重缺氧；肺不张；肺不张；支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，支气管哮喘患者，因负压吸引的机械刺激，可诱发支气管痉挛。可诱发支气管痉挛。概念：概念：通气机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）指机械通气超过24小时发生的肺炎，是由于接受机械通气治疗的患者防御功能受损，并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎。预防呼吸机相关肺炎（预防呼吸机相关肺炎（VAPVAP）常见危险因素常见危险因素u 老年高龄u 应用抗菌药物和制酸剂u 口咽部定植细菌下移u 雾化器储水罐污染预防措施 患者体位:床头抬高3045度 及时吸引上呼吸道分泌物 采用最小闭合容量技术 正确清除气囊上滞留物 无菌吸痰技术，“视气管如血管” 及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道 有效的气道湿化 谢谢谢谢