外科学营养支持

营养支持营养支持完全胃肠外营养(TPN)也称人工胃肠。与临床上所用的静脉输液有根本区别。TPN是指从静脉供给病人所需的全部营养要素，包括热量、必需的氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的情况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续生长和发育。一般静脉输液只能供给病人所需的一小部分热量和一小部分电解质完全胃肠外营养完全胃肠外营养PN方式有二种类型“ 氨基酸一葡萄糖”系统 单能源 ”氨基酸一葡萄糖 一脂肪”系统 双能源1.1.肠外营养支持方法肠外营养支持方法水水 水的入量每天以2000ml为基础碳水化合物碳水化合物 多数人按30Kcalkg的热量氨基酸氨基酸 必需氨基酸、非必需氨基酸 0.2g/kg.d 脂肪脂肪 能量、必需脂肪酸维生素维生素 脂溶性VA、VE 水溶性维生素VC、VB1、2、6 电解质电解质 钠、钾、镁、钙、磷酸盐微量元素微量元素 铜、碘、锌、锰、铬、硒、铁2.2.肠外营养支持组成肠外营养支持组成 七大种营养素七大种营养素肠外营养组成制品肠外营养组成制品1.中心静脉2.周围静脉 双能源系统需经过中心静脉导管输入 单能源可从中心静脉输入也可由周围静脉输入目前中心静脉输入插管常用1.锁骨下静脉途径2.颈内静脉途径每根导管一般可保留3个月以上3.3.肠外营养支持输入及途径肠外营养支持输入及途径(1)(1)1.1.传统单瓶输入传统单瓶输入 方便、周围静脉方便、周围静脉 机体代谢影响大机体代谢影响大2.2.全合一（全合一（All in One) All in One) 营养素完全、中心静脉营养素完全、中心静脉 机体代谢影响小机体代谢影响小3.3.肠外营养支持输入及途径肠外营养支持输入及途径(2)(2)肠外营养支持的管理及监测肠外营养支持的管理及监测1.1.临床营养状况评估临床营养状况评估病情分析病情分析制定营养支持方案制定营养支持方案WhoWhoWhatWhatWhenWhenHow 3WHHow 3WH原则原则外科营养支持的适应证外科营养支持的适应证1 1胃肠道梗阻胃肠道梗阻 如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等营养不能进入如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等营养不能进入 肠道而被吸收者肠道而被吸收者2 2胃肠道瘘及短肠综合征胃肠道瘘及短肠综合征 3 3肠道广泛炎症性疾病肠道广泛炎症性疾病 如如CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎等，在急性发作时或术前病、溃疡性结肠炎等，在急性发作时或术前 准备时准备时4 4高代谢状态高代谢状态 大面积烧伤、多发性骨折以及复杂的大手术后大面积烧伤、多发性骨折以及复杂的大手术后 NSNS对渡过危险期、促使愈合和抵抗感染有积极意义对渡过危险期、促使愈合和抵抗感染有积极意义5 5肿瘤病人接受化疗和大面积放疗肿瘤病人接受化疗和大面积放疗 厌食、恶心、腹泻等反应。厌食、恶心、腹泻等反应。 NSNS改善病人的营养状态，提高免疫力，有利于改善病人的营养状态，提高免疫力，有利于 完成化疗，减少并发症完成化疗，减少并发症6 6肝、肾功能衰竭肝、肾功能衰竭7 7大手术围手术期营养大手术围手术期营养 食管切除、全胃切除等手术在术前术后食管切除、全胃切除等手术在术前术后NSNS，可，可 以促进恢复，减少并发症和死亡率以促进恢复，减少并发症和死亡率营养配制专用配制室营养配制专用配制室PN PN 的配制的配制All in One中心静脉输入中心静脉输入中心静脉途径中心静脉途径 PN 二周以上者二周以上者PN PN 监测中监测中 营养评估编号 上海中医药大学附属龙华医院临床营养中心 营养状况评估记录单病区 床号 住院号姓名 性别 年龄入院诊断 目前诊断手术日期 手术名称营养评价身高 (cm )实际体重 (K g)BM I 血清白蛋白 (g/ L)血清前蛋白(g/ L) 白细胞 （ 109/ L）淋巴细胞绝对值综合临床营养评估结果胃肠道是否有障碍或梗阻现象 （有） （无）临床特殊情况综合临床营养评估后建议 临床营养支持方案 肠内营养 ：途径： 营养支持时间 肠外营养 ：途径： 营养支持时间 营养处方编号TPN配方 EN配方 医师 日期 营养评估编号 上海中医药大学附属龙华医院临床营养中心 营养状况评估记录单病区 床号 住院号姓名 性别 年龄入院诊断 目前诊断手术日期 手术名称营养评价身高 (cm )实际体重 (K g)BM I 血清白蛋白 (g/ L)血清前蛋白(g/ L) 白细胞 （ 109/ L）淋巴细胞绝对值综合临床营养评估结果胃肠道是否有障碍或梗阻现象 （有） （无）临床特殊情况综合临床营养评估后建议 临床营养支持方案 肠内营养 ：途径： 营养支持时间 肠外营养 ：途径： 营养支持时间 营养处方编号TPN配方 EN配方 医师 日期 龙华医院临床营养支持巡视记录单（肠外营养）营养处方编号 姓名 住院号 床号肠外营养支持途径 a. 中心静脉 b. 周围静脉观察内容与导管有关的并发症与导管有关的并发症a.空气栓塞 b. 导管栓子形成 c. 导管头端异位 d. 大血管、心脏壁穿破e. 静脉炎、血栓新成形成及栓塞 f. 气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿g. 穿刺部位的血管、淋巴管、神经损伤及皮下气肿 h. 心律紊乱、心脏骤停 g.日期情况记录感染并发症感染并发症日期情况记录代谢并发症代谢并发症a. 糖代谢紊乱 b.必须脂肪酸缺乏症 c.与输入氨基酸液有关的代谢异常d.电解质及酸碱紊乱 e.微量元素缺乏症 f.维生素缺乏症 g.日期情况记录其他并发症其他并发症a.肝胆系统异常 b.肠道屏障受损 c.其他 d.日期情况记录特殊情况备注特殊情况备注 医师 龙华医院临床营养中心实验室检查结果记录单营养监测结果：日期WBCN%淋巴细胞绝对值HbBPCPTAA/GGPTGOT-GTAKP总胆红素结合胆红素CrBUN血糖PCaKNaClTGTCHDLLDL前白蛋白转铁蛋白24h 尿 Bun24h 尿量特殊实验室检查日期项目结果肠外营养支持的并发症及处理肠外营养支持的并发症及处理1.中心静脉置管、输液技术问题所致的并发症中心静脉置管、输液技术问题所致的并发症2.2.感染感染 3.3.代谢有关的并发症代谢有关的并发症4.4.其它并发症其它并发症 肠外营养的并发症肠外营养的并发症导管有关并发症导管有关并发症气胸气胸血管、神经损伤血管、神经损伤胸导管、纵隔损伤胸导管、纵隔损伤空气栓塞空气栓塞心脏损伤心脏损伤导管内血栓导管内血栓导管错位、移位导管错位、移位静脉内血栓静脉内血栓血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎感染并发症感染并发症局部感染局部感染导管性败血症导管性败血症肠源性感染肠源性感染三三. . 代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱必须脂肪酸缺乏症必须脂肪酸缺乏症与输入氨基酸液有关的代谢异常与输入氨基酸液有关的代谢异常电解质及酸碱紊乱电解质及酸碱紊乱微量元素缺乏症微量元素缺乏症维生素缺乏症维生素缺乏症 四四. . 其他并发症其他并发症肝胆系统异常肝胆系统异常肠道屏障受损肠道屏障受损胃肠内营养胃肠内营养 EN是经口或鼻胃、胃肠造痿管滴人要素饮食不需消化，可经小肠吸收可以提供各种必需营养素满足病人的代谢需要 EN 符合生理状态 节省、使用安全，监护较易， 营养支持的基本原则是营养支持的基本原则是“ “ 只要胃肠功能允许，应尽只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养量采用经胃肠营养” ” 1常用制剂 现已能制造出多种渗透压不太高，低粘度的要素营养制品。基本分两大类： 以氨基酸为氮源 以水解蛋白为氮源2特殊制剂 肝功衰竭用要素膳 肾功能衰竭用要素膳 高分解代谢的病人 ENEN并发症并发症 1.1.胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻、腹胀、便秘2.代谢并发症 输入水分过多、脱水 非酮症性高渗、高糖 电解质、微量元素异常 肝功能异常3.感染并发症 吸入性肺炎 胃肠营养液及输注系统污染4.机械方面并发症 胃、肠管道的问题5.精神心理并发症 不适感、饥饿感、悲观感