执业医师妇产科妇科病史及检查

文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 第十四章妇科病史及检查妇科病历是记录妇科疾病的发生、发展、治疗经过及其转归的医疗文件。妇科病史也可分为门诊病史、住院病史及人院记录。三种病历的书写格式与内容略有不同。本节仅介绍住院病历的撰写。病历应在患者人院后24小时内完成。病历书写一律使用钢笔或毛笔，不能使用圆珠笔、铅笔和彩色笔。第一节妇科病史妇科病史包括病史、体格医学教育网搜集整理检查及小结及讨论。获得真实、详细的病史是对疾病作出初步诊断的基础。要使妇科患者提供必需的病史，首先需建立融洽的医患关系和取得患者的信任。（一）病史采集技能随着社会经济文化水平的提高，患者越来越希望医师能尊重她们的知识、倾听她们的叙述、了解所患疾病对生活质量的影响（尤其是对生育或性功能的影响）。医患交流时，她们会非常注意医师的神情、姿势变化及语言措词。若患者感到医师认真、关心地倾听她们的叙述，并能耐心地回答问题，患者会提供尽可能多的病情。若患者对医师提供的诊治计划充分了解，那么患者会非常信任医师并密切配合医师。在采集病史时，医师要真诚、耐心和具有同情心，认真听取患者的陈述，以静听或点头赞同鼓励患者提供病情。同时要注意患者的情绪变化及肢体语言等。必要时以启发或询问的方式调整或集中患者诉说内容。切忌在采集病史时表现出心不在焉，避免以指责或粗鲁的态度打断患者讲话，避免暗示和主观臆测。医师要学会用通俗的语言和患者交谈，尽量少用医学术语。对病情严重的患者要多表示理解和同情，不要给予不适当的提醒或应用不恰当的措词。要考虑患者的隐私权，不宜反复追问与性生活有关的情节。对未婚患者有的要经过肛指检查和相应的化验检查，明确病情后再补充询问与性生活有关的问题。对不能口述的危重患者可询问其家属或亲友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即抢救，以免贻误治疗。外院转诊者，应获取病情介绍。（二）病史内容1.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、民族（国籍）、出生地、职业、地址、病史陈述者、入院日期及记录时间、可靠程度。2.主诉围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，突出重点。如有两项主诉，可按先后顺序列出。力求简明扼要，通常不超过20字。主诉一般采用症状学名称，避免使用病名，如停经日，伴阴道流血日。若患者就诊时无任何自觉症状，仅在妇科普查时发现子宫肌瘤，主诉应为：普查发现子宫肌瘤日。226 妇产科学3.现病史住院病史的核心部分，要认真写好。现病史应围绕主诉详细描述发病全过程。原则上包括以下7个方面：（1）起病时间与情况：发病时间、最初症状及其严重程度、发病诱因或原因。（2）主要症状特点：发病性质、部位、程度、持续时间，演变以及症状变化的可能原因。（3）伴随症状：突出伴随症状与主要症状之间的关系及其演变等。（4）诊治经过：发病后何时、在何医院接受过哪些检查和治疗，详细写明手术情况或药物名称，结果如何。（5）一般情况：包括发病以来的一般情况，如情绪，精神，食欲，体重变化及大小便等。（6）与疾病有鉴别意义的阴性症状。（7）与本次发病有关的过去发病情况及其治疗经过。4.既往史包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、重要药物应用史及系统回顾等方面内容。对系统回顾应分段撰写，标题清楚、不可颠倒。凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、确诊依据及日期。5.月经史包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有症状。如l3岁C初潮，月经周期2830日，经期持续5日；可简写为l3而而；经量多少应描述每日应用卫生JU巾数，有无血块；经期伴随症状，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种症状就诊，均应询问末次|经（1ast menstrual pertod，LMP）。若月经不规则，还应描述再前次月经（previous menstrual period，PMP）。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道流血、阴道分泌物情况或其他不适。6.婚育史结婚年龄及配偶情况等。生育情况包括足月产、早产、流产（包含人工流产）及现有子女数，如足月产1次、无早产、人工流产l次，现有子女l人，可简写为l 0 1-1，同时包括分娩过程中有无异常、计划生育情况等。7.个人史生活及居住情况，出生地及曾居留地区，有无烟酒嗜好。8.家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病（糖尿病、肿瘤等）以及传染病。第二节体格检查体格检查应在采集病史后进行。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。除病情危急外，应按下列顺序进行。记录时应按次序准确记录各项内容；与疾病有关的重要体征以及有鉴别意义的阴性体征不能遗漏；不能用文字说明的应以图表示，并加以说明。（一）全身检查常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查包括神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、头部器官、颈（注意甲状腺是否肿大）、乳房（注意其发育、皮肤有无凹陷，有无包块及分泌物）、心、肺、皮肤、浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）、脊柱及四肢。（二）腹部检查应在盆腔检查前进行。视诊观察腹部形状腹平、隆起或呈蛙腹）；腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹；局部是否隆起等。扪诊包括叶、脾有无增大或压痛；腹部软硬度，有无压痛、反跳痛或肌紧张；能否扪及块物，若有块物应描述其部位，大小（以em为单位表示）、形状、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。叩诊注意有无移动性浊音。必要时听诊了解肠呜音情况。合并妊娠时应测量宫底高度，检查胎位、胎心及胎儿大小等。（三l盆腔检查第十四章妇科病史及检查 227盆腔检查又称妇科检查。盆腔检查范围包括外阴、阴道、宫颈、宫体及两侧附件。1.检杏注意事项盆腔检查可能会引起患者不适、紧张或害一ifl；不恰当的检查也可能引起交叉感染。因此行盆腔检查时要注意以下事项：（1）妇科检查室温度要适中，天冷时要注意保暖。环境要寂静，让患者感到舒适与放心。（2）检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。若需作尿液检查（如妊娠试验），应先取尿液样本送化验室，然后再行盆腔检查。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。（3）置于患者臀部下面的垫单（纸或塑料纸）应是一次性使用。以免交叉感染。（4）取膀胱截石位，患者臀部置于台缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛。（5）检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，不必紧张。检查时动作要轻柔。（6）避免在月经期作盆腔检查。若为阴道异常流血，须作检查时，应先消毒外阴。并使用无菌器械和手套，以防感染。（7）对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，应行直肠一腹部扪诊。若只有作阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，应先征得患者及其家属同意后方可进行检查。男医师对未婚者进行检查时，需有其他女性人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。（8）对疑有子宫或附件病变的腹壁肥厚或高度紧张患者，若盆腔检奁不能清楚厂解子宫及附件情况时可行B型超声检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。2.检查方法及步骤1）外阴部检查：观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况，注意大阴唇、小阴唇及会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；阴蒂长度（一般不超过2.5cm）、尿道口周围粘膜色泽及有无赘生物；处女膜是否完整；会阴有无后侧切或陈旧性撕裂瘢痕。必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：根据阴道口大小和阴道壁松弛程度，选用大小适当的阴道窥器。使用阴道窥器检查阴道与宫颈时，要注意阴道窥器的结构特点，以免漏诊。1）检查阴道：观察阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道隔或双阴道等先天畸形等。注意阴道分泌物的量、色泽及有无臭味。阴道分泌物异常者应作滴虫、假丝酵母菌及淋菌等检查。检查阴道时，要旋转阴道窥器，仔细检查阴道四壁及穹隆。以免由于阴道窥器两叶的遮盖而引起漏诊。2）检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；注意有无糜烂、腺囊5中、息肉或赘生物等。同时可采集宫颈外口柱状上皮和鳞状上皮交界处或宫颈分泌物标本。（3）双合诊：是盆腔检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放人阴道，另手在腹部配合检查。称双合诊。其目的主要是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织。了解有无盆腔内其他组织来源的肿块。若阴道粘膜病变或宫颈癌时。了解病变组织的质地或癌肿浸润的范围。（图l4-1）1）检查子宫：应了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度。多数妇女的子宫呈前倾前屈位；倾指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾（anteverston）指宫体朝向耻骨；后倾（1etrovers，on）指宫体朝向骶骨。屈指宫体与宫颈问的关系。前屈antelexton）指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈（retroflexton）指两者间形成的角度朝向后方。2）检查附件：附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及；正常卵巢偶可扪及，约为3crux2em1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。228 妇产科学（4）三合诊：即腹部、肠道、直肠联合检查。是双合诊的补充检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的浸润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方医学教育网搜集整理或直肠内有无病变等。（图14-2）（5）直肠一腹部诊：适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。3.记录通过盆腔检查，将检查结果按下列解剖部位先后顺序记录：外阴：发育情况，婚产式（未婚式、已婚未产式或经产式），有异常时应详加描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无举痛等。附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。左右分别记录。（四实验室与特殊检查抄录已有的实验室常规检查（血、尿或粪）、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。外院检查结果须注明医院的名称及检查日期。第三节病历小结与讨论（一小结要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊检查结果进行简要的综合。应围绕诊断与鉴别诊断撰写，不要遗漏阳性资料及与鉴别诊断有关的阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的了解。（=）讨论根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。一般将最可能的疾病放在首位讨论，列举有说服力的论据，分析层次分明；然后医学教育网搜集整理按可能性的大小进行讨论。观点要明确，要写出应该肯定还是应该排除的结论。若同时患有两种或两种以上疾病，应按疾病的主次（以本科疾病为主），分别讨论。主要疾病最先讨论，其次并发症及伴发病。对于一时难以明确诊断的病例，也可以采用排除法进行讨论。将不大可能的最先排除，余下可能性最大的疾病作为主要诊断或同时罗。列几个可能性较大的作为诊断。讨论时要运用自己的思考、分析能力，不要只抄书本。最后根据已有的诊断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗计划（包括进一步的实验室检查或辅助检查），以逐条形式表达并加以说明。（丰有吉）5 / 5