多重耐药菌防控与管理专家知识

2行业精制 仅指获得性耐药，包括中介仅指获得性耐药，包括中介 参考参考 Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类 对其中任何一种耐药定义为该类耐药对其中任何一种耐药定义为该类耐药抗菌药品种类抗菌药品种类抗菌药物品种抗菌药物品种抗菌药品种类抗菌药品种类抗菌药物品种抗菌药物品种庆大霉素亚胺培南妥布霉素美洛培南阿米卡星磷霉素奈替米星多粘菌素E替卡西林-克拉维酸多粘菌素B哌拉西林-他唑巴坦莫西沙星头孢他啶环丙沙星头孢吡肟氨曲南A 泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌K 耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌E 耐三代头孢菌素大肠埃希菌耐三代头孢菌素大肠埃希菌P 泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌M 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSAV 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌E 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌耐碳青霉烯肠杆菌科细菌C 艰难梭菌艰难梭菌 ESCAPE（ESKAPE）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（S） 判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导 实验阳性实验阳性耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（A） 判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药：耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（E） 判断标准：对万古霉素耐药判断标准：对万古霉素耐药耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（E.coli &K. pn） 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药多重多重/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（P） 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 意义：易变为对所有抗菌药物全耐药意义：易变为对所有抗菌药物全耐药产超广谱产超广谱内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌 意义：对第意义：对第3和和4代头孢菌素和氨曲南耐药代头孢菌素和氨曲南耐药正确送检标本正确送检标本 正确解读微生物检查结正确解读微生物检查结果果污染、定植、污染、定植、 致病致病 抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用 落实标准预防落实标准预防+接触隔离接触隔离 了解本病室排名前五位的病原体（重点了解本病室排名前五位的病原体（重点 科室）科室）3. 长时间使用广谱抗菌药物长时间使用广谱抗菌药物4. 长期住院长期住院5. 留置植入物或管路留置植入物或管路6. 与多重耐药菌感染与多重耐药菌感染/定植者有密切接触定植者有密切接触 1. 高龄或低龄高龄或低龄 2. 免疫受限免疫受限13行业精制14行业精制1. 正确送检和解读微生物学结果正确送检和解读微生物学结果开始经验性使用抗菌药物前开始经验性使用抗菌药物前现有药物疗效不佳，需要考虑换药时现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临临床有改善或已送检过且临床变化不大床变化不大 时，不必盲目送检时，不必盲目送检“被引导但不被误导被引导但不被误导” 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养） 痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液 结果的意义有争议的标本类型结果的意义有争议的标本类型 支气管灌洗液、保护性毛刷16行业精制 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定 其意义其意义微生物检验受标本质量、技术方法和检验者微生物检验受标本质量、技术方法和检验者 经验等经验等多种因素影响多种因素影响根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检没必要送检1.有必要吗？有必要吗？2.是否可以取别的标本？是否可以取别的标本？3.能取到合格的痰标本吗？能取到合格的痰标本吗？根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染18行业精制2. 正确使用抗菌药物正确使用抗菌药物常见误区：发热一定是感染常见误区：发热一定是感染T39C感染药物热输液反应肾上腺皮质功能不全中枢性高热血液系统肿瘤T5月） : male，36反复发热、下肢皮肤损害反复发热、下肢皮肤损害 先后使用青霉素、左旋氧氟沙星、先后使用青霉素、左旋氧氟沙星、万古霉素无效，万古霉素无效， 多次涂片培养（多次涂片培养（-）常有例外常有例外 确诊确诊/ /选药依据选药依据经验治疗经验治疗目标治疗目标治疗3. 标准预防标准预防 多重耐药菌感染多重耐药菌感染/定植定植患者：培养不一定能找出患者：培养不一定能找出MDRO 针对所有病人都应采取的一套预防措施针对所有病人都应采取的一套预防措施4. 接触隔离接触隔离 应限制患者的活动范围应限制患者的活动范围 应减少转运应减少转运 减少人员探视减少人员探视 减少医务人员对隔离患减少医务人员对隔离患 者的非必要接触者的非必要接触 物品专用物品专用 戴手套戴手套 隔离衣（大面积接触）隔离衣（大面积接触） 手卫生手卫生接触隔离措施接触隔离措施28行业精制接触隔接触隔离离：多久解除隔多久解除隔离？离？ 对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈卫生部医院隔离技术规范WSIT 311-2009 对于多重耐药菌定植者：未解决的问题对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除，好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。 主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。 其他患者：何时接触隔离不明其他患者：何时接触隔离不明。5. 手卫生手卫生手卫生手卫生的的5个时刻个时刻32行业精制