基线调查问卷范例1

基线调查问卷范例农村社区为本备灾项目基线调查表受访户数占全村 %男女受访者已接受社区培训： 人占总受访人数_%汇总单位：调查日期：月日至月日内容项目前项目点基本情况（按工程内容而定）镇村（饮水工程）1.各组日常饮用水和生活用水从何处取2.各组离最近取水点距离3.各组取水方式4.受旱灾影响的人口数5.受旱灾影响的农田面积6.饮用水的卫生指标7.与饮用不洁水有关的疾病发病率镇村（植树工程）1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数4.过去三年因泥石流/滑坡而损坏的房数5.过去三年因泥石流/滑坡而受灾的农地亩数6.村上已植树育林的种类及面积7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数8.过去三年因泥石流/滑坡而修路，人均所投入的资金访问村干部内容11.每年召开村民代表大会的次数12.去年出席村民代表大会的人数13.作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事 项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？）14.村中每年举办集体活动的次数（文艺会/节庆/体育活 动/清洁活动等）15.村中过去三年集资的次数及内容16.村民互助的情况（孤寡老人的情况？村民有否为村事 务义务出工？过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等）17.曾否因灾进行紧急疏散 ？什么灾？几次？逃生路线？18 .村内有没有任何灾难预警机制？内容？入户访问内容家1家庭人均年收入 元1000元以下%1000-1500 元%庭1500-2000 元%2000元以上%经2.家庭经济主要来源养殖业户，占% ；种植业户，占%；济外出打工 人，占%;其它户，占%。、3.每亩粮食产量（1）-公斤，生（列出受访户中，最高至最低（2）-公斤，活粮食产量的范围）（3）-公斤状4村民平时饮用什么井水户，占%;溪水户，占 % ；况地方的水积蓄雨水户，占%;河水户，占 %其它户，占% ；5.平均每星期担水2次或以下户，占%；次数3-5次户，占%6-8 次户，占 %9次或以上户，占%7.取水点数/取水点距离/1个：户，100米以下30分钟以下户，家往来取水点时间占% ；户，占 %占 %庭2个：户，101-500米30-60分钟户，经占% ；户，占 %占 %济3个：户，501-1000米_60-90分钟 户，、占% ；户，占 %占 %生4个以上：户，1001米以上90分钟以上户，活状况占 户，占 %占 %8家人健康情况例出受访户中三种最多人患有的疾病及其比例)健康：户，占% ；疾病：1)，占 %2) ，占%3) ，占%养殖业户，占%;种植业户，占%;外出打工户，占%其它户，占%9.知道村里实施项目名称。社区为本项目户，占% ；备灾项目户，占% ；减灾项目户，占% ；社区为本备灾项目户，占% ；不知道户，占% ；项目 工 作10.这个项目是做什么的？工程+培训+村民自行管理-v=%工程+培训0 =%工程/培训/其他X二%红 十 字 会 组 织11.项目是怎么来的？红十字会v=%国内企业援助/政府援助X=%12.红十字会是做什么的？做善事+不是政府部门+其中一个红会特点v=%做善事0%医院、政府部门或其它x=%13.发生地震你怎么办？(1 )保持冷静，迅速跑到户外；(2)护头蹲在坚实家具 旁；(3)不要收拾财物 (4)在室外离开建筑物，爬下；(5)其它正确的逃生方法 请在方格内注明。答对2项或以上答对1项0二%不知道%14山体滑坡或泥石流发生时（1 ）保持冷静，迅速环顾四周，向两侧跑；（2）遇高速要怎样逃生？滑坡无法跑离时，原地抱住大树等物；（3）不要收拾财物，防尽快离开现场。灾答对2项或以上%自答对1项0 =%救不知道%及15如何躲避雷击？（1 ）不要拨打或接听电话；（2）拔除屋内电源插头；(3)卫快速跑向低洼处蹲下，双脚并拢，双臂抱膝，头部下俯，生尽量缩小暴露面；（4）远离铁塔，去除身上金属物件；(5)知离开高树或密叶树林；（6）不要许多人集中在一起，而识要分散开；（7）躲入屋内，但不要靠墙；（8）离开水面，把身体擦干：（9）其它正确的方法：。答对2项或以上%答对1项0 =%不知道x=%16遇上山体塌方有人被埋该（1 ）不要用大型机械或利器挖掘；怎么办？（2 ）不能拖拉伤者；（3 ）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙;（4）伤者服少量盐水；（5 ）送医院。防 灾 自 救 及 卫 生 知识答对2项或以上fv=%答对1项0 =%不知道fX=%17如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？(1 )保护好水源地；(2 )修建水池，铺埋水管；(3 )消 毒饮用水；(4)处理好垃圾及粪便；(5)喝开水不要喝生水；(6)其它有效可行的方 法。答对2项或以上v=%答对1项0=%不知道x=%18.知道过几天要下大雨,会故什么准备吗？(1)储备粮食或工具；(2)清理排水沟；(3 )设计逃生路线和方法；(4)其它：。答对1项v=%不知道=%19手指被刀割破留血，会怎样处理伤口 ？(1)清理消毒伤口；(2)毛巾或纱布止血/包扎；(3)创可 贴；(4)找医生处理答对2项或以上v=%答对1项0=%不知道x=%20被句咬伤，应怎样处理？(1) 以清水或肥皂水洗伤口；(2) 注射狂犬病疫苗；(3)将动物隔离观察。答对2项或以上答对1项0 =不知道%21有人从高处摔下来,出现骨(1)不可使身体屈曲+固定折，应怎样搬动他？(2)用担架或多人搬运。答对1项v=%不知道X=%22夏天中暑该怎么办？(1)立即到阴凉通风处休息；(2)宽松衣带；(3)大量饮水；(4)用凉水擦拭身体。答对2项或以上%答对1项0 =%不知道X=%23有没有随地吐痰的习惯？没有/%有X%24.饭前、便后有没有洗手的习都有/%惯？只答一种0 =%都没有X=%25平时口渴时喝什么水？喝开水2；喝生水X%X=%防 灾 自 救 及 卫 生 知 识26.如何预防流感？(1)保持良好的个人和环境卫生；勤洗手; (3)接种流感疫苗； 注意休息，避免过度疲劳；(5) 每天要开窗通风，保持室内空气流通；(6) 其它有效可行的方法答对2项或以上*%答对1项0=%不知道f X%27怎样有效防治肺结核？(1 )注射预防疫苗；(2) 不随地吐痰; 打喷嚏时用手掩口鼻；定期体检；保持室内空气流通。答对2项或以上%答对1项0=%不知道X二%28怎样预防乙肝？(1)接种疫苗； 及时隔离乙肝患者；(3)避免滥交； 处 理血液或体液污染器具时,应戴交手套；不共用私人物品女睇叨、 牙刷。答对2项或以上v=%答对1项0=%不知道X=%29.农药中毒应该怎么办？(1)清除患者口腔异物； 催吐； 用大量青水冲洗皮肤及衣物; 尽快送医院；(5)其它有效可行的方法一请在方格内注明。答对2项或以上v=%答对1项0=%不知道fX=%30.曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？31.村内有没有任何灾难预警机制？内容？