急诊抢救室常用评估量表

急诊抢救室常用评估量表目录一、 快速急诊生理评分表（REMS评分） 3二、 简明创伤评分表（CRAM评分） 4三、格拉斯昏迷评分量表（GCS 5四、疼痛评估工具 6五、镇静评分（Ramsay评分） 7六、机体活动能力分度 8七、肌力分级 8八、心功能分级 9九、痰液粘度分级 9十、危重患者风险评估早期预警（MEWS评分表10十一、住院病人预防跌倒护理评估表 11十二、压疮发生高危人群评估报告表 12十三、血栓危险因素评估表 18REMSr分表（快速急诊生理评分）姓名：性别：年龄：诊断：日期：变量分值评分得分变量分值评分得分脉搏70-1090呼吸频 率12-24055-69 或 110-139210-11 或 25-34140-54 或 140-17936-92V 40 或179435-493收缩压（mmhg90-1290 49470-89 或 130-1492GCS 130150-179311-131 17948-102年龄V 4505-7345-542V 5455-643SPO2 89065-74586-891 74675-853V 754总分注：w 11分，病死率10% 16-17分病死率50% 24分病死率100%简明创伤评分表（CRAM评分）项目状态分值评分循环毛细血管充盈良好或收缩压100mmhg.2毛细血管充盈迟缓或收缩压v 99mmhg1无毛细血管充盈或收缩压测不出0呼吸正常2不正常（费力，或浅呼吸35次/分。1无自主呼吸0胸腹均无触痛2胸或腹有压痛1板状腹、血腹0运动正常（能按吩咐动作）2只对疼痛刺激有反应1无反应或体检固定0语言正常（对答切题）2言语错乱、语无伦次1发音听不清或不能发音0合计注：9 -10分为轻度；7-8分为重度；w 6分为极重度格拉斯昏迷评分量表 （GCS项目状态分值评分睁眼反应能自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1肿到不能睁眼C语言反应能对答，定向正确5能对答，定向有误4胡言乱语，不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1插管或气切无法正常发声T运动反应能按吩咐完成动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲（去皮质强直）3刺痛时四肢呈过度伸展（去大脑强直）2刺痛时肢体松弛，无动作1合计注：最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低 3分。昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好， 14分以上属于 正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分， 3分多提示脑死亡或 预后极差。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数 进行评分。改良的GCS分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。疼痛评估工具、数字疼痛分级法（NRS ：数字疼痛评分法（NRS）中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。 适用于神志清楚、有良好 表达能力的患者二、Wong-Banker面部表情量表法6（图2）是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要 求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力 丧失者及认知功能障碍者。0123456789100：无痛13:轻度疼痛，46:中度疼痛810:重度疼痛镇静评分（Ramsay评分）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次 的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑 仑、吗啡、芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重 护理记录单。.页脚1、1分：患者焦虑、躁动不安2、2分：患者配合，有定向力、安静3、3分：患者对指令有反应4、4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5、5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6 6分：嗜睡，无任何反应说明：1、镇静镇痛在34分为最佳2 、小于2分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量3 、大于5分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量机体活动能力分度0度 完全能独立，可自由活动。1度 需要使用设备或器械。2度 需要他人的帮助、监护和教育。3度 既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度 完全不能独立，不能参加活动。肌力分级0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级可移动位置但不能抬起。3级肢体能抬离但不能对抗阻力。4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级 肌力正常。心功能分级一、NYHAL、功能分级1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。 2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述 症状，休息较长时间后症状方可缓解。4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。二、急性心梗Killip 分级I级：无肺部啰音和第三心音U级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野川级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿） W级：心源性休克痰液粘度分级I度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。无痰液滞留；提示感染 较轻，如量过多提示湿化过度。U度（中度粘痰）：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但 易被水冲洗于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。川度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接 头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。无锡市人民医院危重患者风险评估早期预警（MEWS评分表、分值 项目、3210123评估 得分体温(C) 38.6意识清楚对光有 反应对疼痛 有反应无反应收缩压 200(mmHg)脉搏（次/分）130呼吸（次/分） 30尿量(ml/h) 5病情危险，汇报医生，积极米取有效措施，必 要时进专科ICU监护MEWS 9病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速米 取抢救措施，须进ICU监护住院病人预防跌倒护理评估表科室床号姓名性别 年龄住院号诊断项目/内容分值标准日期0分1分月 日月 日月 日月 日评 估1.身体虚弱否是2.在家或住院有跌倒 病史无有3.意识状态清醒或深昏迷有意识障碍4.行动能力稳定自主 或完全无法无法稳定行 走内 容移动5.睡眠形态正常睡眠形态紊 乱或使用镇 静安眠药物6.有体位性低血压无有7.使用易导致跌倒之 药物无有8.排尿或排便需他人 协助不需需总分护 理 措 施已 落 实 项 打 钩1.提供安全环境（1）提供足够灯光（2 ）保持病房地面清洁干燥（3 ）病房床旁走道障碍清除2.预防病人跌倒（1 ）监测病人步态是否平稳（2）帮助病人使用约束带（3）指导呼叫铃的使用（4 ）指导病人采取渐进下床 方式（5）提醒家属需陪伴在旁， 若暂时离开病房时需告知责 任护士护理人员签名备注评估时间（1）新入院或转科病人。（2）病人意识状态或病情转变时。（3）使用易导致病人意识状态改变的药物。（4）跌倒发生高危险者每周评估评估得分总分1分，都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。填表对象年龄70岁、Hb 25）高凝状态（血栓形成倾向）遗传性因素（每项3分）获得性因素（每项3分）抗Leiden因子V/活化蛋白C狼疮抗凝血剂抗凝因子III缺乏抗磷脂抗体蛋白C或S缺乏骨髓及外骨髓增殖紊乱血纤维蛋白原异常血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常凝血素2021A肝素引起的血小板减少症半胱氨酸异常高粘综合症半胱氨酸异常十评分附加危险因素评分第三步:总危险因素评分（基本评分+附加评分）评分第四步:低危1分中危2分高危3-4分超咼危5分或5分以上无须特别措施尽早活动充气压力泵或梯度压力袜 或低剂量肝素（q12h）或低 分子肝素梯度压力袜*和充气压力 泵或低剂量肝素（q8h） 或低分子肝素梯度压力袜*和充气压力泵+ （低剂量 肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂各危险因素分组推荐预防方法*梯度压力袜与其他预防方法联合使用比单独一种方法预防效果要更好。+如果不宜充气压力泵（如腿部创伤等），可采取低剂量肝素（q8h）或低分子肝素。第五步:在下歹U预防方法中选择1、基本措施：抬高患肢、鼓励早期功能锻炼、尽早下床、改善患者生活方式，如戒烟戒酒、控制血糖及血脂。维持有效 循环血量，降低血液粘稠度。尽量避免下肢的置管及各种有创性操作。2、物理措施：间歇充气加压装置，弹力袜。3、药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法林口服。签名：日期：