中医伤科学：骨性关节炎

骨性关节炎骨性关节炎重点难点重点难点v掌握骨性关节炎的病因病机、诊掌握骨性关节炎的病因病机、诊查要点及治疗方法查要点及治疗方法 v骨性关节炎概念。骨性关节炎概念。骨性关节炎骨性关节炎v概念：以关节软骨变性、损害为主，最终概念：以关节软骨变性、损害为主，最终导致关节退变、导致关节退变、v骨质增生的骨关节疾病。骨质增生的骨关节疾病。v又称：退行性骨关节炎。又称：退行性骨关节炎。v可分：原发性和继发性可分：原发性和继发性v原发性多见于：中老年人，原因不明v继发性多见于：骨关节先天畸形 创伤性骨关节损害 感染性骨关节损害分分 类类一、病因病机v1、肝肾亏损v2、慢性劳损v肝肾不足、慢性劳损若遭受风寒湿邪内侵，易发本病。v关节软骨损害v软骨坏死v软骨磨损v软骨破裂原发性因素 肥胖继发性因素骨关节畸形关节端骨面暴露关节滑膜炎症关节鼠形成骨质增生负重区骨质硬化、囊变关节间隙变窄病 因软骨破裂软骨磨损软骨坏死二、辨证与诊断要点v1、诊断要点v（1）病史v（2）关节疼痛特点v（3）X线早期无明显异常中后期可见关节缘增生、关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、囊性变等。关节缘增生囊变继发于髋关节发育不良的骨性关节炎继发于髋关节发育不良的骨性关节炎三、鉴别诊断v1、骨关节结核v 全身症状：低热、盗汗v 体 征：肿胀、疼痛，v 肤色无变化，v 无红、热改变v X线特点： 骨质虫噬样破坏v 骨密度降低v2、风湿性关节炎v 体征与症状：多关节游走性关v 节疼痛，红肿v 实验室检查：抗O、血沉异常v X片： 无明显关节破坏v3、类风湿关节炎v 症状体征：关节疼痛肿胀，僵硬v 累及手足小关节v 实验室检查：血沉增高，RF阳性v X 片： 关节软骨破坏、骨v 质疏松、关节间隙变窄 治疗v1、辨证分型v（1）肝肾亏虚v（2）气滞血瘀v2、治疗v治疗原则：活血通络，补益肝肾v（1）中药薰洗、帖敷v（2）针灸手法治疗：疏通经络为法v（3）内服中药小结v1、病因病机v2、诊查要点：症状体征。vX线：可见关节间隙变窄，边缘骨赘形成等表现。v3、鉴别诊断：骨关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎。v4、治疗：内外辨证调治及手术治疗。v5、预防与调护下肢伤筋膝骨关节病复旦大学附属 华东医院v骨关节炎（骨关节炎（Osteoarthritis，OA）v是指以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。v本病发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等多种因素有关。骨关节炎诊治指南（2010版）概述：v关节软骨含有丰富水分，关节活动时软骨受压力，软骨表面水分可自由活动，液体流动可达70%，维持软骨正常代谢，关节润滑，保持关节软骨硬度和弹性。压缩力压缩力压缩力压缩力正常正常骨关节炎骨关节炎好发中老年患者女性大于男性随年龄增大患病率迅速上升 40岁年龄段人群约10%-17% 60岁以上人群可达50% 80岁以上人群高达75%流行病学骨关节炎诊治指南（2010版）中国已步入老龄化社会2000年第五次全国人口普查 全国人口数：12.9533亿 60岁及以上人口为1.2694亿，占9.98%2010年第六次全国人口普查 全国人口数：13.7054亿 60岁及以上人口为1.7765亿，占13.26%易致残易致残 致残率可高达53% 骨关节炎诊治指南（2010版）社会经济危害社会经济危害 膝骨关节炎：发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因 据不完全统计，每年发达国家花费在医疗问题上的资金过百亿。 各种类型关节炎 Adapted from Yelin E, Callahan LF Arthritis Rheum 1995; 38(10): 1351-1362; Scott DL et al Br J Rheumatol 1998; 37(5):546-554; Badley EM J Rheumatol 1995; 22(1,suppl 43):19-22.危害正常关节正常关节: 运动范围v三维运动正常关节骨关节炎（OA）-normal正常关节软骨骨蛋白多糖蛋白多糖浓度下降蛋白多糖大小和聚合度改变胶原纤维大小和编织度的改变基质大分子合成与降解速率增加骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）软骨骨关节炎（OA）原发性（特发性）： 病因不明，可能与遗传因素有关继发性： 代谢性，解剖异常，创伤，炎症性病变，骨坏死，先天发育异常骨关节炎（OA）: 生物力学特征关节软骨张力、压力和剪力特征改变软骨液体通透性改变，水分增加，过度肿胀软骨下骨硬化骨关节炎（OA） : 组织学特征进行性关节软骨退变，软骨面碎裂，软骨细胞成簇生长，潮线被血管破坏修复过程，关节周围反应性增生，骨赘生成晚期软骨剥脱，软骨下骨硬化，局部坏死，囊性变骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）的症状疼痛特点： 慢性，进行性加重，运动后加重，反复发作关节僵硬： 晨僵，“胶着现象”关节活动度下降，活动受限关节肿胀，变形，各种畸形功能下降继发性滑膜炎骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）放射学特征软组织肿胀骨质增生，骨赘形成，游离体关节周围钙化软骨下骨硬化和囊性变关节面不平整关节间隙变窄骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）:疼痛的原因疼痛的原因软骨下骨骨内压增高，微骨折软骨剥脱，软骨下骨外露，磨损关节边缘骨赘的牵拉关节囊肿胀，滑膜炎肌肉痉挛骨关节炎（OA） : 总结vOA是一组由软骨退变引起的疾病v某些情况下会有滑膜炎存在v严重程度与滑膜炎无关v疼痛起源于各种部位膝骨关节炎的阶梯治疗 骨重建手术 (截骨术 ) 膝关节置换术(关节形成术) 关节镜清洗手术 (关节镜检查 ) 定期锻炼 止痛药 补充氨基葡萄糖 生活方式的改变，正常活动 维持正常体重的健康饮食 关节内注射 类固醇的使用 抗炎药 支具和不负重行走 物理疗法手术治疗药物和物理治疗自我疗法骨关节炎的非药物疗法v宣教v社会支持v减轻体重(按需)v有氧运动v理疗v职业疗法Adapted from Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-15462-3骨关节炎（OA）骨关节炎药物治疗的目标v缓解疼痛及相关症状v减轻关节僵硬及肿胀v维持关节功能v减少病残/提高生活质量Adapted from Dieppe PA. Management of osteoarthritis. In: Kippel JH, Dieppe PA, Brooks PM et al, eds. Practical Rheumatology. London: Mosby, 1995:160-164; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1535-1540; Hochberg MC et al Arthritis Rheum 1995;38(11):1541-1546; Scott DL et al Br J Rheumatol 1998; 37(5):546-554.2-1骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）中医对膝骨关节炎认识膝OA属于中医学“骨痹”等范畴。中医认为KOA系因患者年老体弱，肝肾亏虚，感受风、寒、湿外邪，痹阻筋脉；或劳损外伤致气滞血瘀，瘀阻脉络而成。中医药治疗，包括中药内服，敷贴，熏蒸，针灸等疗法，发展趋势明显，已成为目前临床疗效稳定应用普遍的手段。中医药治疗膝骨关节炎机理进展病理病理和形和形态学态学研究研究促进软骨细胞的增殖和抑制凋亡软骨退变是膝骨性关节炎的主要病理学特征，软骨细胞的功能丧失和结构破坏是软骨退变的核心因素。抑制滑膜炎症，下调软骨寡聚基质蛋白水平改善微循环，降低骨内压骨内静脉瘀滞导致的骨内高压（IOH）是KOA的重要病理变化。IOH表现为局部骨关节的顽固性疼痛，具有典型的休息痛或夜间痛。中医药治疗膝骨关节炎机理进展生物生物化学化学研究研究调节前列腺素E2（PGE2）水平PGE2是机体内分布广泛，具有重要生物活性的前列腺素类物质，在膝骨关节炎时具有多种调节作用，参与炎症，致痛等病理功能。前列腺素E2可通过EP2受体抑制P13KAkt信号传导，这可能与PGE2依赖的蛋白聚糖表达抑制有关PGE2-EP2受体介导Akt磷酸化激活块，随后抑制蛋白多糖的合成。抑制一氧化氮（NO）水平NO会促进炎症因子的大量释放，抑制细胞分泌细胞外基质和合成型胶原。另外，NO在软骨细胞凋亡中起重要作用，它可诱发和导致软骨细胞发生凋亡。提高超氧化物岐化酶（SOD）活性在膝骨性关节炎的病理过程中存在着氧自由基的损害，已有研究证实，氧自由基抑制软骨细胞增殖，抑制软骨基质蛋白多糖和胶原的合成，导致软骨细胞的损伤。SOD是一种有效的抗氧化剂，SOD活力高低能体现机体清除氧自由基的能力。促进型胶原蛋白增长型胶原是关节软骨的主要结构成分，是关节软骨维持正常理化和力学的主要基质，在OA时，软骨基质的型胶原表达水平降低，并可表达型、型胶原。抑制基质金属蛋白酶（MMPs）产生 目前认为MMPs对关节软骨细胞外基质的损伤是KOA发病的“共同通路”，MMPs的异常增高及与其抑制剂（TIMP）之间动态平衡的失调，已成为骨关节炎发病机制研究的热点。中医药治疗膝骨关节炎机理进展免免疫疫学学研研究究抑制炎症细胞因子的表达 白细胞介素家族（IL-1、IL-6）及肿瘤坏死因子（TNF-）是膝骨关节炎发病过程的重要因子，对滑膜炎症的发展和软骨基质的破坏有关键作用。促进骨形态发生蛋白2（BMP-2）高表达 BMPs在软骨膜及骨膜的表达有助于保持软骨母细胞和骨母细胞的数量。满足继续生长和生命过程中骨骼的修复需要。调控转化生长因子（TGF-）的表达 TGF-能促进未分化和分化早期的软骨细胞DNA复制。从而促进软骨细胞增殖及细胞外基质的合成。骨关节炎时常伴随某些细胞因子和信号分子升高。在半月板切除骨关节炎兔模型中，关节滑液TGF-1的高表达预示着严重的骨关节炎。促进成纤维细胞生长因子（bFGF）分泌和合成bFGF是膝关节软骨细胞分裂最明显的形态原和刺激原之一。干预胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平IGF-1是调节软骨蛋白聚糖合成重要的生长因子，实验表明，软骨细胞既可以分泌IGF-1，又可以受IGF-1的调节。在复合培养基系统中软骨细胞可以表达TGF-1 mRNA和IGF-1mRNA。是软骨合成的重要介质。辨证分型分期分级中医药治疗膝骨关节炎v风湿热型v风寒湿型v气滞血瘀型v肝肾不足型v湿热下注型全国第八届中两医结合风湿病学术会议论文中的骨关节炎诊断原则辨证分型KOA(临床分期) ：早期：病变关节疼痛，触诊无摩擦感及滑膜肥厚感；中期：病变关节疼痛，触诊有摩擦感及滑膜肥厚感；晚期：病变关节无明显诱因下疼痛不止。分期v0级：正常；vI级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；vII级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；vIII级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；vIV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。全国第八届中两医结合风湿病学术会议论文中的骨关节炎诊断原则分级以芪防膝痹方为主方生黄芪汉防己地鳖虫制苍术川牛膝全当归仙灵脾中药汤剂治疗芪防膝痹方方解肝肾同治，筋骨并重 生黄芪生黄芪益气固表，使外邪无入路 汉防己汉防己祛风湿利水 川牛膝引血下行 地鳖虫化瘀通络 制苍术利水除湿 全当归补血活血 仙灵脾补肝肾之阳方解v在芪防膝痹方的基础上，辨证施治风湿热型西黄丸风寒湿型独活寄生汤气滞血瘀型身痛逐瘀汤肝肾不足型右归饮湿阻型四妙丸辨证施治中医外治疗法 外治法是膝关节骨性关节炎外治法是膝关节骨性关节炎( KOA) 的重要治的重要治疗手段疗手段包含 中药外敷 熏洗 针刺针刀 推拿手法 艾灸 关节内注射我院目前使用 中药外敷 中药熏蒸 推拿手法外治疗法中药外敷 金黄膏、玉露膏、消瘀膏、蠲痹膏等中药熏蒸 华伤熨烫号方推拿手法 整膝五步法谢谢！