HC3i福建省中医骨伤专科医院评审实施方案

福建省中医骨伤专科医院评审实施方案目 录一福建省中医骨伤专科医院评审实施方案说明（1）二福建省医院评价和评审办法（试行）（2）三福建省中医骨伤专科医院评审分值表（5）四福建省中医骨伤专科医院评审和检查评分方法（6）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（6）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（80分）（7）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（1000分）（8）细则31管理水平评审和检查评分方法（9）细则32医疗工作检查评分方法说明（19）细则321医疗质量管理与持续改进评审和检查评分方法（23）细则322医疗分数分配总表（26）细则3231三级中医骨伤专科医院各科医疗指标分数分配表（27）细则3232二级中医骨伤专科医院各科医疗指标分数分配表（28）细则324全院综合医疗指标分数分配表（29）细则325重点中医专科检查评分方法（30）细则326医技科室检查评分方法（31）细则327急诊科检查评分方法（35）细则328ICU病房检查评分方法（37）细则329门诊科室检查评分方法（39）细则3210住院病案检查评分方法（见福建省中医、中西医结合病历书写规范2003年版）（40）细则3211门诊病案检查评分方法（见福建省中医、中西医结合病历书写规范2003年版）（40）细则3212处方合格标准（40）细则33医院感染管理与持续改进检查评分方法（41）细则34药剂工作检查评分方法（45）细则35护理工作检查评分方法（55）细则36科研教学工作检查评分方法（65）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（70分）（67）福建省中医骨伤专科医院评审实施方案说明中医骨伤专科医院评审是从我省中医药工作的现实情况出发，以党和国家的中医药政策及卫生、中医药管理法律、法规、规章为准则，以发挥中医药特色优势为导向，以国家中医药管理局中医医院管理评价指南和福建省医院评价和评审办法为依据，以不断提高医疗质量、保障医疗安全、改进服务方式、提升医教研能力和技术水平为目的设置评审内容，标准特别注意与中医药自身的学术特点、规律及未来发展的需要相适应，充分发挥中医中药在医疗、预防、保健、康复等方面的作用，对各级中医骨伤专科医院提出了不同的管理要求，为建设具有中国特色的社会主义卫生事业、保障人民群众的健康和构建和谐社会服务。为便于对评审内容统一理解，评审工作统一方法，评审赋予统一尺度，确保评审工作质量，现将有关问题说明如下：（一）评分标准：中医骨伤专科医院评审标准分为、和类指标。类指标是中医骨伤专科医院必须达到的基本指标，采取单项否决的方式，只要一项不达标就不能参加评审。类指标为重要指标，采取单列扣分的方法，每项不达标扣10分。类指标是评审的具体指标，采取1000分制的评分方法。类指标是奖励指标，根据中医骨伤专科医院的业务特点和难点而设置指标内容。（二）分等标准：按不同级别，从管理水平、技术质量、医院规模、医院绩效等方面分别提出要求，采用1000分制办法进行评定。评审总分类指标实得分类指标实得分-类指标实扣分。福建省医院评价和评审办法(试行)第一章 总 则第一条 为进一步规范医院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院健康、可持续发展，根据有关法律、法规和规章及卫生部医院管理评价指南(试行)和国家中医药管理局中医医院管理评价指南(试行)等有关规定，制定本办法。第二条 本办法适用于本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院，包括综合性医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院和专科医院。第三条 医院评价实行强制原则，医院评审实行自愿原则。医院评价和评审依照公平、公正、公开原则。第四条 医院评价和评审实行分级负责，由县级以上卫生行政部门负责组织实施。省级卫生行政部门负责制定全省各级医院评价标准和医院等级评审实施方案，负责组织实施全省三级医院及其他省属医院的评价和评审；设区市卫生行政部门负责组织实施辖区内二级医院的评价和评审；县(市、区)卫生行政部门负责组织实施辖区内一级医院和其他医院的评价和评审。第五条 各级卫生行政部门要成立医院评价和评审领导小组，并下设办公室，负责医院评价和评审的组织领导和日常管理工作。第二章 医院评价第六条 医院评价是卫生行政部门对医院管理进行指导、检查和监督的主要形式，是履行行业监管职责的重要手段。本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院均应接受县级以上卫生行政部门的评价，并作为医疗机构校验的条件之一。第七条 医院评价的主要内容包括依法执业、医疗质量管理、医院建设、医药费用管理、履行公共卫生职责、完成各级政府和卫生行政部门的指令性任务等。第八条 医院评价分为合格、基本合格、不合格。第九条 医院评价标准每年修订一次，并于当年第一季度公布执行。各级卫生行政部门要根据医院管理评价指南(试行)和中医医院管理评价指南(试行)，及上级卫生行政部门的要求，结合本地实际，制定年度医院评价工作计划并组织实施。第十条 医院评价每年至少进行一次，由卫生行政部门组织实施，卫生行政部门也可以委托有关质量控制组织、学(协)会等进行评价。医院当年参加医院等级评审的，其评审结果可以作为医院评价的依据，不再进行当年度的评价。第十一条 医院评价由评价考核组负责现场评价，考核组成员由相关卫生行政管理人员和专业技术人员组成。第十二条 医院评价采取听取汇报，查看相关资料、现场考察、检查，对有关人员进行调查、考核等方法。每次医院评价的项目，按年度医院评价标准可以是单项的、也可以是多项的。第十三条 各级卫生行政部门要建立医院评价的反馈制度。医院评价和评审办公室应将医院评价情况，以整改建议书的形式反馈被评价医院，内容包括医院评价结果和被评价医院存在的主要问题及改进意见、整改时限等。第十四条 被评价医院应根据整改建议书的要求，及时认真进行整改，并在规定的时间内将整改情况书面报告医院评价和评审办公室。第十五条 医院评价和评审办公室要对医院整改的情况进行跟踪，认为需要对医院整改情况进行现场检查的，可以组织相关人员进行复查。第十六条 评价不合格的医院经整改后评价仍不合格的，卫生行政部门可以给予一至六个月的暂缓校验、暂缓校验期满仍不能通过校验的，按有关规定注销其医疗机构执业许可证。第三章 医院评审第十七条 医院评审是对医院功能、医院管理水平和技术水平进行综合评价的专业技术性活动。本省辖区内依法取得医疗机构执业许可证的各级各类医院可以申请医院等级评审。第十八条 医院等级分为三级六等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级甲等、一级乙等。其中，三级医院原则上只设置到省级和设区市级医疗机构。第十九条 医院评审的的主要内容包括医院管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等。医院评审采取综合评审的办法。第二十条 医院评审结论分为合格、不合格，以及确认的医院级别和等次。第二十一条 医院评审周期为3年，由卫生行政部门负责评审。各级卫生行政部门应制定医院等级评审计划，并在规定的评审周期内完成评审。第二十二条 医院评审由医院评审现场考核组负责实施，其专家均由医院评审专家库中随机抽取。第二十三条 医院评审专家库成员应当具备下列条件，并接受医院评审业务培训：1、有良好的业务素质和职业道德；2、管理人员应具有5年以上医院行政管理工作经验；3、专业技术人员应具有副高级以上专业技术职务任职资格；4、熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章、政策等；5、身体健康并能胜任评审工作。第二十四条 申请等级评审的医院应当在评审计划规定的期限内，向相应的卫生行政部门提出申请，并提交福建省医院等级评审申请书。卫生行政部门在接到医院等级评审申请后的10个工作日内，应将是否受理的意见，以书面的形式通知申请者。同意受理的应在1个月内，将具体的评审时间书面通知申请者并组织评审。第二十五条 评审现场考核组应在规定的时间内完成评审，现场考核结束后，现场考核组应在7个工作日内向医院评价和评审办公室提交现场考核报告和资料，现场考核报告内容包括：现场考核工作概况、考核结果、被考核医院存在的主要问题及改进意见。医院评价和评审办公室要对考核组提供的现场考核报告和资料进行汇总，对有异议的需进行复核，最后将评议结果报医院评价和评审领导小组批准。第二十六条 设区市、县(市、区)卫生行政部门应将医院等级评审结果，在作出决定后的7个工作日内，报上一级卫生行政部门备案。第二十七条 评审合格的医院，由卫生行政部门按评审权限发给省卫生厅统一格式的评审合格证书和标识。第二十八条 评审不合格的医院，卫生行政部门应当以书面的形式通知被评审医院，医院在半年内不得重新申请医院等级评审。第二十九条 医院等级实行动态管理，医院有下列情况之一的，卫生行政部门不予受理评审申请或终止评审，或取消医院等级称号：取消医院等级称号的半年内不得重新申请医院等级评审。1、经过整改医院评价仍不合格的；2、假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模，滥购设备的；3、提供虚假评审资料，伪造、涂改病历等弄虚作假行为的；4、评审结束后如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；5、有其他严重违法违规、违纪行为的；第三十条 医院等级实行有效期制，医院等级证书有效期与医院等级评审周期相同。医院等级证书有效期满前六个月应重新申报，到期不申报自动取消。第三十一条 医院等级证书有效期满，或取消医院等级称号的，卫生行政部门应当收回原等级评审证书和标识，医院不得继续使用原等级评审证书和标识。第四章 监督管理第三十二条 各级卫生行政部门对医院评价和评审中发现的违法违纪行为，要及时依法严肃处理，对管理混乱、医疗质量和医疗安全存在重大缺陷、严重损害群众利益、造成不良社会影响的医院，要予以警告、限期整改直至取消医院等级称号。第三十三条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门医院评价和评审工作进行监督、检查与指导。第三十四条 卫生行政部门工作人员和评价、评审组成员在评价和评审过程中，应严格遵守国家法律、法规和廉洁自律的规定，不得利用职权非法收受财物或谋取其他不正当利益，对滥用职权或者有其他违法违纪行为，造成不良影响或严重后果的，应给予党纪、政纪处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。属于医院评审专家库成员的，同时取消其专家库成员资格。第三十五条 各级卫生行政部门应将医院评价和评审结果定期进行公示，接受社会监督。第五章 附 则第三十六条 原三级综合性医院等级从2007年6月30日起失效，其他医院原等级从2008年6月30日起失效，卫生行政部门应当收回其原证书及标识。第三十七条 床位在20张以上的乡镇卫生院可以参照本办法进行评价和评审，但其名称和功能不变。第三十八条 本办法自发布之日起生效。第三十九条 本办法由省级卫生行政部门负责解释。福建省中医骨伤专科医院评审分值表项 目分 值扣 分得分类指标单项否决类指标80单列扣分无类指标1000医院管理300医疗工作400医院感染管理与持续改进30医院药剂工作100医院护理工作100科研教学工作70类指标（奖励加分指标）70无单列加分福建省中医骨伤专科医院评审和检查评分方法福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标项 目分 值检查方法和评分标准备 注1医院实际开放床位数二级甲等100，二级乙等60张，三级甲等400张，三级乙等300张类指标为基本达标指标，实行单项否决，一项不达标不能参加评审。检查当地卫生、编制部门文件和医院前一年的业务统计报表。2卫技人员与医院实际开放床位之比二级医院0.91，三级医院1.031同上3病房注册护士与医院实际开放床位之比0.41同上4医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动现场抽查，发现一名非卫生技术人员从事诊疗活动为不达标。5医院不得超范围开展诊疗活动现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。6医院中医药特色评价得分二级600分，三级700分按照中医医院中医药特色评价细则检查评分7医院因违规被卫生行政部门扣分30分查阅当地卫生行政管理部门相关资料。8医院无发生重大安全生产责任事故福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（80分）项 目分 值检查方法和评分标准备 注1实际开放床位使用率85%类指标为重要指标，实行单列扣分，一项不达标扣10分查阅前一年统计报表和实地考察2出院者平均住院日三级医院23天，二级医院16天查阅前一年统计报表3主要科室（中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科和省级重点专科专病）的学科带头人三级为中医或中西医结合主任医师职称，二级为中医或中西医结合副主任医师或以上职称查前一年人事档案和有关文件4住院病历甲级率85%根据类指标评审结果5病房主要病种中医治疗率60%根据类指标评审结果6一级医疗事故（负完全责任）发生率为零查三年相关资料7病人对医疗服务满意度90%二级医院实地抽样调查门诊病人50名，信访出院病人100名；三级医院实地抽样调查门诊病人80名，信访出院病人150名8三级医院为高等医学院校教学医院，二级医院能承担当地卫生技术人员的进修、培训等教学任务查阅相关资料福建省中医骨伤专科医院评审实施方案类指标（1000分）项 目分值扣分得分一医院管理3001依法执业252医院规模603组织机构与管理204人力资源管理305医疗406公共卫生与应急管理257信息管理208财务管理259后勤设备管理3010职业道德管理25二医疗工作4001医疗质量管理与持续改进402全院综合医疗指标评价603临床科室评价2204中医重点专科（专病）评价405医技科室水平40三医院感染管理与持续改进30四医院药剂工作100五医院护理工作100六科研教学工作70合计1000细则31管理水平评审和检查评分方法项 目分 值检查方法和评分标准备 注医院管理1依法执业严格执行医疗卫生管理及中医药管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验等。建立健全各项规章制度和岗位责任制。严格遵守医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，做到依法执业，规范行医。2医院规模床位设置医疗建筑3002510510608121医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章。抽查医、护各3名，药、技、行、后勤人员各1人书面考核，了解掌握情况，1人不合格扣1分。2医院应依据国家规定及时进行执业登记、注册、变更、校验等。严禁医院超范围执业。*严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。*专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。*1年内医院因违规被卫生行政部门扣分30分，即为不合格。医院应根据国家有关规定，结合医院实际制定规章制度和岗位职责，缺1项扣2分，不符合实际或不落实1项扣1分。职工能方便、及时获取上述文件，并能掌握和执行，抽查医务、行政、后勤人员各1人书面考核，1人不合格扣1分。医院有相应的规章制度和诊疗常规不扣分，无制度和常规扣5分，不完整扣2分；抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规扣2分，不完整或不落实扣1分。实际开放床位数，二级乙等医院不满100张床位，每减少5张扣1分，少于60张不得分；三级乙等医院不满400张，每减少20张扣1分，少于300张不得分查卫生行政部门和医院资料和实地检查。二级甲等100张，二级乙等60张；三级甲等400张，项 目分 值检查方法和评分标准备 注平均每床建筑面积每床病室净使用面积日平均每门诊人次占门诊面积医疗区、行政区、生活区分区合理科室设置急诊科设置临床二级分科中医重点专科（二级专科）、专病中医特色专病门诊医技科室设置手术室设置、消毒供应室设置有保健科和食疗营养科3组织机构和管理医院管理组织机构设置精简、合理，运行高效，并满足医院各项管理工作的需要。33334021546661205二级45m2,每少5 m2扣0.5分，30 m2不得分；三级60 m2，每少5 m2扣0.5分，40 m2不得分；二级5 m2,每少0.5 m2扣0.5分，3.5 m2不得分；三级6 m2，每少0.5 m2扣0.5分，4 m2不得分；二级3 m2,每少1 m2扣1分，2 m2不得分；三级4 m2，每少1 m2扣1分，3 m2不得分；分区合理，完全分开不扣分；基本合理，相对分开扣1分；未分区或相互交叉不得分。有不扣分，无急诊科，只设急诊室扣1分，科或室均无不得分。二级7个，中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科、综合外科、康复科，缺1科扣3分。三级11个，中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、小儿骨科、综合外科、康复科、手（足）外科、肿瘤骨科、骨病科、矫形外科，缺1科扣2分。临床科室设置中，西医科室总数占全院临床科室总数30%扣5分，每增加5%扣2分。二级：市级及以上重点专科（专病）1个，无不得分。三级：省级及以上重点专科（专病）2个，缺1个扣1.5分。二级10个，缺1个扣0.5分，三级20个，缺1个扣0.3分，不符合要求不得分。设有检验科、放射科、病理科（室）、功能检查科（含超声室、心电图室、骨密度室等），缺1科扣1.5分，缺1室扣0.5分。缺1项扣2分，不符合要求不得分。缺1项扣3分，不符合要求不得分。有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息、设备、监审、医院感染管理科等职能的管理部门，并配备与承担相应的任务三级乙等300张项 目分 值检查方法和评分标准备 注医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院领导和主要职能部门负责人有接受医院管理专业知识培训，提高管理水平。建立院、科两级管理责任制及有效的考核评价机制，落实奖惩制度。制定年度工作计划和中、长期发展规划，以及中医药继承发展与创新的保障措施并组织实施，保证中医医院功能任务的实现。全面推行院务公开制度，病人、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。32442和相适应的工作人员，满足医院各项管理工作的需要。设置不合理，不能满足管理需要，缺1科扣1分。院级领导分工明确，职责分明，将主要精力用于医院管理。分工或职责不明扣1分，用于医院管理的时间低于50%，或院级领导行政查房每年少于6次扣2分，执行不力扣1分。未建立院级领导公众接待日扣1分，执行有缺陷扣0.5分。院级领导和主要职能部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。1人达不到要求扣0.5分。1医院应当根据实际实行目标管理责任制和考核评价奖惩等有关管理制度。2医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济激励措施。3考核评价机制和奖惩制度落实情况。发现1个部门或科室目标责任制不落实扣2分，未进行考核评价，不得分；落实奖惩制度有缺陷，扣1分。1医院中、长期（35年）发展规划应符合实际，明确中医院（或中西医结合医院）办院方向，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布。2医院年度工作计划的重点应当包括质量、安全、服务、绩效和中医药继承发展与创新的保障措施等。医院无年度工作计划扣2分；无中、长期发展规划扣2分；年度计划及中、长期发展规划执行不力扣1分。无中医药继承发展与创新的保障措施不得分，有措施未很好组织实施，扣2分。没有建立院务公开制度扣2分，发现一项主动公开事项未公开扣0.5分，发现一项依申请公开事项未答复的扣0.5分。公开监督办未履行监督职责扣0.5分，未开展2个满意度调查扣1分，2个满意度低于85%，每下降5个百分点扣0.5分。项 目分 值检查方法和评分标准备 注4人力资源管理床位与工作人员之比卫技人员占全院职工总数%卫技人员内部比例中医占医师总数%中药人员占药剂人员%各级医师比例主要临床科室和重点中医专科（专病）学科带头人有从事食疗工作的营养师、士实行岗位职务聘任制。5医疗管理医疗管理职能部门应当加强对临床科室、药学部门、医技科室质量管理、评价和监督工作。建立医疗风险预警机制，增强快速反应和处理能力。职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协3033353352340335二级11.11.3，三级11.31.5，不扣分，每超或少0.1扣1分；每超或少0.3扣3分。75%，不扣分，每少5%扣1分。二级：医生占40%，护士占40%，药剂人员占10%，检验人员占3%，放射人员占4%，其他人员占3%。医、护、药比例每超出范围2%，扣1分；其它比例每超出范围1%，扣1分。医护比例颠倒，扣1分。三级：医生占40%，护士40%，药剂10%，检验3%，放射4%，其他3%，不扣分。医生、护士比例颠倒，扣2分；医、护、药比例超出范围2%，扣0.5分；其它1%，扣0.5分。70%，不扣分，每减少5%扣1分，50%扣5分。（注：此处医生总数不含医技岗位人员）70%，不扣分，每减少5%扣1分，50%扣3分。（注：此处药剂人员总数不含制剂室岗位人员）高级、中级、初级岗位比例，省属医院为3.54.02.5，市级医院为244，县级医院为0.83.55.7。比例不合理扣2分。主要科室指中医骨伤科、脊柱科、关节科、创伤骨科、中医骨伤康复科和重点中医专科（专病）、必须是中医或中西医结合主任医师，二级为中医或中西医结合副主任医师及以上，一科未达到要求，扣1分。至少一人。有，不扣分，无，扣2分。医院应根据国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。未实施岗位责任制扣2分；执行有缺陷，扣1分。有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。未开展此项工作扣1分；评价组织、评价规范及考核记录文件等方面有缺陷，扣0.5分。医疗管理职能部门无工作制度、岗位职责，或未履行质量管理和监督职责，缺1部门扣1分，每个部门制度不健全或监督不力扣0.5分。未建立医疗风险预警方案和运行机制者不得分；机制不健全或实际运行中存在缺陷，扣2分。无管理制度和预案（预案包括预防、控制、报告、处理、应急、奖惩调医患关附属医院和教学医院根据教学需求另增1215%编制。卫技人员比例项 目分 值检查方法和评分标准备 注系。中医特色科室的建设及运行状况良好，能充分、合理应用中医诊疗技术和中药。设置西医的临床科室和手术室、麻醉科等应按照福建省三级综合性医院评审实施方案和福建省病历书写规范（2003年修订版）标准进行评价。6公共卫生与应急管理传染病管理920258等方面的内容），或有制度和预案但不能有效运行者不得分，制度和预案不健全或有缺陷扣2分。对纠纷事件未进行分析并提出整改措施的缺1项扣2分开展中医诊疗技术项目22种且不符合要求扣5分；每千门诊人次采用非药物中医技术治疗少于100人次或中医院日均门诊中药饮片处方日均门诊量的30%者扣5分中医特色科室的门诊量/出院人数、治愈好转率、中医治疗率（或中西医结合治疗率）等医疗与质量指标位居全院先进水平。抽查2个中医特色科室，达不到要求，每个科室扣2分。1个科室达不到要求扣7分，科室中每1项达不到要求扣2分。手术科室质量管理：抽查外科系统3个科室，每个科室抽查3份运行病历、3名医务人员。1、通过病历进行综合评价（1）各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分；（2）发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份扣2分；（3）大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；（4）发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1项扣2分；（5）无缩短择期手术术前平均住院日措施扣1分。2、现场考核9位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。1建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感项 目分 值检查方法和评分标准备 注制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案，并组织演练。承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急救援任务。在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与。7信息管理能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。制定信息系统运行稳定、制定信息系统安全保障措施，确保安全。48520310染。无制度，或制度未得到有效落实，每项扣2分。2有专门部门或专人负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报。无专人负责扣2分，未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分。3感染性疾病科或传染病科建设符合规定要求不扣分。人员配备不合理扣2分，职责不明扣1分，无工作制度和流程扣1分；无预检分诊扣1分，未配备必要的防护设施扣1分。4未定期对工作人员进行传染病防治知识培训扣2分，抽查2名相关人员的传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不合格扣1分。1相关应急预案缺1项扣1分。2应急预案未设定启动条件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺1项扣0.5分。3未组织培训或演练扣1分。4抽查5名医务人员了解掌握相关应急预案情况，1人不合格扣0.5分。未建立突发事件应急组织领导机构扣2分,未组建医疗救援队伍扣2分。应对突发事件的物资储备不符合国家规定要求扣2分。不承担医疗救治任务的扣8分，不能很好履行任务的扣3分。应激预案中不能保障中医药的充分参与，发挥中医药作用不得分。医院管理信息系统不能为医疗质量管理、安全管理提供支持扣2分，不能准确提取数据支持费用及绩效评价扣1分。1按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限相分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹。无权限管理扣3分，管理不规范扣1分，痕迹保留不全扣1分。2建立信息系统安全可靠运行的管理制度（如工作制度、操作规程、运行管理日志、应急预案等）和物理安全保障措施（如机房安全、数据备份、存储、灾难恢复和防病毒措施等），缺1项扣1分。项 目分 值检查方法和评分标准备 注信息系统满足医院管理和临床工作需要。医院信息系统（HIS）符合中医医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门、中医药管理部门能够实现信息共享。8财务管理根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位。配备数量相当、持有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。按照会计法、医院会计制度、医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算，编制会计报表和财务分析。按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算，分析预算执行情况。建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。522535241HIS系统对医院管理、医疗、护理，门诊、病房等部门与科室的覆盖率80%。每下降5%扣1分；50%不得分。2评价HIS系统提供的服务范围是否满足医院各方面的需求，服务范围目录10项；每减少一项扣0.5分。主要是：挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验。3医疗信息资料（如中医治疗率、医院感染率、疗效与费用等）动态分析情况。每半年分析1次，缺1次扣1分，有缺陷扣1分，未开展不得分。信息标准化符合中医医院信息化建设基本规范要求85；否则不得分。按照关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理扣0.5分，设有独立的物价管理部门管理物价工作不扣分；财务收支未统一管理、统一核算扣2分，发现账外账、“小金库”不得分；发现任用无会计从业资格证书的人员从事会计工作，每发现1人扣1分。抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；抽查库存现金，发现与账表不符的扣1分，现金日记账无序时记账、日清月结的扣1分；未按规定进行银行存款对账的扣1分；抽查固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分。预算编制不符合国家及有关部门规定的扣1分，无正当理由未严格执行预算扣0.5分，无进行预算执行情况分析的扣0.5分，分析不全面、细致的扣0.3分。无内部财务管理和稽核制度或有制度未执行扣3分，执行有缺陷扣2分。未进行成本核算和成本分析及控制成本措施，每缺1项扣1分；有缺陷扣0.5分。项 目分 值检查方法和评分标准备 注建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格，控制医药费用。建立医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行住院患者费用清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务收费名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者，患者出院时，提供详细的住院费用汇总清单。9设备、后勤保障管理医院建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医疗设备能满足临床需要，建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。加强大中型医疗设备合理应用情况分析。后勤保障应满足临床需要。向住院患者提供22322302231028重大项目、大额资金使用无审批流程、监管措施扣1分；有缺陷扣0.5分。重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度未实行扣1分，有缺陷扣0.5分。无内部审计机构和专职人员不得分，无制度扣1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺1项扣0.5分。医院建立价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度、治理乱收费措施并认真组织实施。每缺1项扣0.3分，未执行1项扣0.2分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的每项扣0.5分，三单不符的扣0.5分，发现违规收费的扣1分。医院奖金分配制度违反有关规定不得分，有缺陷扣1分。实地抽查3个科室，未提供规范的清单扣2分，清单未按规定要求填写扣1分，患者对发生费用不了解的1人扣0.2分。医院建设的布局、设施不适用病人的实际需求，标识不清，不符合医院感染管理要求等，1项不符合要求扣1分。医院基本建设未执行工程招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制，缺1项扣0.5分，未落实扣0.5分。大型设备档案无可行性论证报告，缺1台扣1分，未按要求取得配置许可证1台扣1分，设备档案资料不齐全扣1分。医疗设备不能满足临床医疗工作需要，缺1项扣0.5分；制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺1项扣1分，制度不落实每项扣0.5分，设备不能正常使用每台扣0.3分。万元以上设备购进半年闲置不用的扣1分无大型设备运行情况分析报告，每件扣1分，分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施的扣1分。1应提供评审周期内相关部门的消防、污水处理和放射物品管理验收合格证书，缺1项扣1分，无建立相关制度和职责不明确每项扣0.3分；三级中医医院医疗设备配置标准参照全国重点中医医院建设规划备选项目（发改办社会2008691号）二级中医医院标准参照农村卫生服务体系建设与发展规划（卫规财发2006340号）文件。项 目分 值检查方法和评分标准备 注治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要，能够提供中医食疗服务。职工对医疗器械、设备维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。10医疗服务与职业道德管理维护患者合法权益。能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当事先获得患者的书面知情同意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的隐私。适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。服务行为和医德医风贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊32592322832无消防预警系统和建立大灾应急预案，每项扣1分；3对医务人员未进行消防知识培训和演练，每项扣1分；4无双路供电系统和配备自备电源，缺1项扣1分；5供电、供气、供水管道发现1处泄漏扣0.2分；6无危险品安全管理相关制度扣1分，职责不明扣1分。能提供与医院功能任务相适应的医疗饮食。不能提供医疗饮食扣1分，提供饮食不达标扣0.5分，并能提供中医治疗需要的食疗服务，不能提供扣1分，有缺陷扣0.5分。员工对医疗器械、设备维修服务的满意度应85%，每减少5%扣1分。医院员工对后勤保障工作的满意度应85%，每减少5%扣1分。患者对后勤保障工作的满意度应85%，每减少5%扣1分。不能提供多层次的医疗护理服务项目扣1分，无明确服务质量标准和收费标准的扣1分现场考核，发现1处不符合要求扣0.5分（重点查门诊科室、注射室、放射科、科教科等）；随机抽查5份在科病历，未履行书面知情同意书的每例扣0.5分未向社会公布医疗服务信息或信息不真实的每项扣1分未建立沟通制度的扣1分，制度不落实的每项扣0.5分；未公布投诉地点、电话，每项扣0.3分；无专人处理，职责不明的每项扣0.3分，处理不及时扣1分。未建立医德医风建设有关制度和实施措施，以及医德医风奖惩规定的不得分；相关制度缺1项扣1分，制度和措施不落实，每1项扣0.5分。项 目分 值检查方法和评分标准备 注重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益；不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。会诊医生按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，患者和社会对医疗服务比较满意。服务环境和服务流程门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。3282212未制定防控收受“红包”、回扣和谋取其他利益的长效机制扣1分；对违反人员未按有关规定及时处理的，发现1例扣1分。模拟检查3次急会诊工作，急会诊超时每次扣1分，推诿、拒诊病人不得分。能提供导诊、咨询、轮椅、推车、供水、公用电话等，缺1项扣0.25分。实地检查，环境脏乱扣1分，标识不规范扣0.5分，不醒目、明确扣0.5分。实地检查，流程不合理、便捷扣0.5分，服务不到位、有缺陷扣0.5分。实地检查，流程不合理、便捷扣0.5分，布局不合理扣0.5分，排队等候时间超过10分钟扣0.5分。（中药饮片调剂等候时间20分钟）无有效措施的扣1分，大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果时间48小时，每例扣0.5分；检验、心电图、超声、影像等常规检查项目自检查开始至出具结果时间30分钟的，每例扣0.5分；急诊危重病人申请检查不能提供随即检查随即报告的扣1分。细则32 医疗工作检查评分方法说明一、检查范围1临床各科门诊、病房和急诊科、ICU病房工作；2重点中医专科（专病）；3医技科室。二、检查评分依据1中医骨伤专科医院临床科室技术要求2分数分配表3重点中医专科（专病）检查评分标准4医技科室检查评分标准5急诊科检查评分标准6ICU病房检查评分标准7门诊科室检查评分标准8门诊病历检查评分标准9住院病历检查评分标准10处方合格标准三、检查评分方法方法一：适用于检查计算以下各项目：中医疾病诊断准确率，入院证候诊断准确率，入出院疾病诊断符合率，辨证论治优良率，急、危、重、疑难病中医参与治疗率，一般病种中医治疗率，治愈好转率，入院三日确诊率，甲级病历率，丙级病历率，肛肠、疮疡中药换药率，辨证使用中成药率，正、副主任医师指导作用优良率，病房中医治疗率，危重病人抢救成功率，急、危、重、疑难病病人占收治病人总数百分比，手术前后诊断符合率，临床病理诊断符合率，无菌手术切口甲级愈合率，无菌手术切口感染率，医院感染率等。步骤：查住院病历，按“住院病历检查评分方法”(见福建省中医、中西医结合病历书写规范）检查，将检查情况登记在“住院病历检查登记表”上，每张登记表的情况再汇总于表旁的“汇总表”中。当全院住院病历查完后，把各登记表情况统计在一起，按“中医医院有关指标的计算公式”(见福建省中医医院评审资料汇编)计算出各指标实际数值。查临床各科医疗指标“分数分配表”(见细则3231和3232)，可知各项指标的应得分；最后按“扣分原则”，算出各项指标检查实际得分。(无病房科室按细则329要求查门诊病历、处方并计算分数。)例如检查“中医治疗率”：查三级中医骨伤医院全院住院病历200份；统计出用中医治疗的病历总数为100份，即可求出病房中医治疗率为50；查临床各科医疗指标“分数分配表”（见细则3-2-4），可知该项指标应达60；查分数分配表(见细则324)，可知该项指标分值为2.5分；按“扣分原则”应扣23(10+6+7)，最后该项指标实得分为1.925分。方法二：适用于检查门诊中医治疗率、门诊中医病历书写合格率等项目。步骤：查门诊病历100份，按“门诊病历检查评分方法”检查，最后按有关计算公式算出门诊中医治疗率、门诊中医病历书写合格率。查指标分值及计算实际得分办法同方法一。方法三：适用于求门诊处方合格率等项目。步骤：查门诊处方100张，按“处方合格标准”(细则3212)检查，统计出门诊处方合格率。查指标分值及计算实际得分办法同方法一。方法四：适用于检查急诊科、CCU或ICU病室、重点中医专科及医技科室。步骤：按细则327和328直接检查评分。四、分数计算将上述检查情况分别登记在相应表格中，按扣分原则进行计算。五、扣分原则1已有具体扣分方法者，按其量化指标直接给分、扣分(如临床各科医疗管理项目检查、医技科室检查等等)。2扣分原则为：指标要求应达标的(如住院病历的甲级病案率85)，不达标就扣分数的10，然后每下降指标的5，再加扣6%、7、8的分数，扣完为止；另一类指标是不能越过的指标数(如院内感染率10)，只要高于此指标数，则扣除此项全部分数。举例1：查细则3-2-4，知全院住院病历甲级病历率应为85以上，分值3分。在实际检查中，得出住院病历甲级病历率为75，则应扣除3分的23(10+6+7)，该指标得分为2.31分。举例2：医院感染率应10%(三级医院)，如最后算出医院感染率为12，查出该项分为2分(见细则324)则该项指标实际得分为0分。举例3：三级医院骨伤科的入院证候诊断准确率，根据“临床科室技术要求”应95，查临床各科医疗指标分值分配表细则3231，得知该项指标分值为0.8分，如查后实际指标值为88，则应扣16(10+6)，最后实得分0.67分。六、病历、处方抽样方法：(一)住院病历抽样方法：1所抽样的病历必须是原始记录。2随机抽取评审前三个年度的病历。第一、二年各抽所需样本的25，第三年抽50，其中在科运行病历应占第三年病历的20%，各科分布情况由评审组决定。三年抽取的病历应覆盖全年的四个季度。3在医院申报评审时，应同时上报各科疾病分类统计表。各科按住院先后顺序登记，各科登记病历总数必须与年出院人数相符，每缺一份病历扣总分0