医院医疗安全管理办法

医院医疗安全管理办法(医疗事故防处理预案)安全医疗是指在医疗服务过程中，一方面保证患者的生命健康权不因医疗过错而受到侵害，另一方面避免因发生医疗事故争议而对医院安全医疗秩序和当事医务人员的人身安全受到影响。确保安全医疗，提高医疗质量是医院管理的核心容，为了加强对全院职工及各科室的监督，使每科室及全体职工增强责任感，切实采取措施加强部规化管理，努力提高医疗质量，有效防医疗事故的发生，以及医患双方发生医疗事故争议后及时、妥善处理，减轻医疗事故的损害后果，切实维护医患双方合法权益。根据国务院医疗事故处理条例及卫生行政部门的有关规定，结合本院实际，特制订本办法。一、组织结构： 医院实行医疗安全管理委员会管理制度，由院长担任管委会主任，成员由分管院长、有关职能部门成员组成，委员会在院务会(或两委会)领导下，负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施，召集院专家组协助医疗事故争议定性，处理各种医疗事故争议，确定对医疗争议当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。各科室要成立医疗安全监督小组，负责监督和核查本科医疗制度的执行情况，对本科室出现的医疗事故争议或差错要进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。医务科具体负责医院医疗安全的日常工作并配备专职人员。二、防措施 医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故的发生。 (一)、建立医疗安全目标责任制各个科室(部门)均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。(二)、医疗安全教育医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、纪检监察部门、党团组织负责开展普法宣教，卫生法制和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医学安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。(三)、定期召开医疗安全会议医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。(四)、定期医疗安全检查职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我评估及时总结。(五)、重危病人、重点科室、突发性事件管理对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防的特别步署。三、登记报告制度 (一)、医疗事故争议登记制度 1、各科有专人记录登记，并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)。2、全院登记项目统一规，容完整。（二）、医疗安全报告制度 1、科室每月向医务科报告医疗安全情况。2、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)必须在12小时(重大医疗事故争议6小时)上报行政管理行政主管部门。3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。4、医疗每季向上级主管部门报告一次。四、医疗事故争议处理程序 （一）、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务就该医疗事故争议向医务科提交书面述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提要书面报告。（三）、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。（四）、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。（六）、发生医疗事故争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。五、奖惩规定对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院医疗处理条例的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。医 务 科 工 作 制 度一、医务科负责全院医疗管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况：三、协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、对各科事的危重病症患者、疑难病症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望，协助科室解决医疗和管理问题。五、接待处理院务种医疗纠纷。发观医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防措施，举反三，对全院医务人员进行教育。六、掌握各科室危重患者情况。七、掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告书，参加科室非般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。八、组织全院疑难病例会诊。九、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。十、办理外出会诊、转诊转院手续。十一、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。十二、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十三、审核办理院外进修等有关手续。十四、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防和培训。十五、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十六、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十七、年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。十八、负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。十九、加强与兄弟医院的横向联系，督查协作医院工作的开展和项目实施情况。三 级 医 师 负 责 制 度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示， 即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责； 若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。突 发 公 共 卫 生 事 件 和 传 染 病 报 告 制 度传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、性病防治法、艾滋病监管规定、非典防治法等法律法规都作了明文规定。鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。特此作如下规定：一、突发事件和传染病疫情报告制度（一）、门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立即以最快的通讯方式报告医教科，发现法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限报告，报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填家长，外地在瑞人员要填写暂地详细地址。门诊、急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。 （二）、法定传染病报告时限：1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时、农村应于6小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告。2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时、农村应于12小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告。3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时通过传染病疫情监测信息系统进行报告。4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。二、根据结核病归口管理文件精神 （一）、对门诊肺结核病人必须一律转诊至市疾控中心结防所，住院治疗的肺结核病人待出院后转诊到市疾控中心结防所继续治疗。（二）、我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房有权拒绝配药。（三）、对肺结核病人要填写肺结核报告卡转诊卡(上下三联，转诊单交病人)。三、其它（一）、肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。（二）、对15岁儿童初步诊断为急性馳缓性麻痹(AFP)时，经治医师要立即报告。四、奖 惩（一）、对转诊到位的涂阳结核病人，每例奖50元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖10元。卫生局2003(87)号文件。（二）、对传染病报告卡每填报一例奖2元，肺结核及转诊单共三填报一例奖5元，填报不完整不合格罚10元，漏报一例罚100元。 病 案 管 理 制 度一、病案室负责本院病历和病案的保存与管理工作。二、门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历和留观病历由本院负责保管。三、病案室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，查借阅病历必需经医务科批准。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。五、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时归入住院病历。六、住院病历在患者出院后由病案室集中编码、统一保存与管理。七、 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，不准交患者或家属携带。八、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人和患者的保险机构可以携带有效证件向医务科申请复印或者复制病历资料。九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助。十、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。十一、医院受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科通知病区或病案室将需要复印或者复制的病历资料送至病案室，在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖核对章。十二、发生医疗事故争议时，医务科可以在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。 病 历 书 写 制 度 一、病历记录应用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水笔书写，力求通顺、完整、简练，准确，字迹要清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴、刮粘涂，医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历的书写要求： (一)、要简明扼要，病员的、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均须记载于病历上，由医师书写签字。 (二)、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)、每次诊疗，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 (四)、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 (五)、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 (六)、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的初步印象诊断。病 例 讨 论 制 度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难危重病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。一、疑难危重病例讨论（一）.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难危重病例讨论的制度；（二）.讨论会由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加；（三）.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。（四）.讨论记录摘要由住院医师负责记入病历。二、术前病例讨论（一）.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；（二）.由上级医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；（三）.讨论重点是手术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防措施等；（四）.讨论情况要记入病历；（五）.一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论（一）.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；（二）.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；（三）.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查容为：1、查看病历记录容有无错误或遗漏；2、确定出院诊断和治疗结果是否恰当；3、查病历页次排列是否规；4、查看病人在诊疗过程中是否存在问题；5、有哪些经验和教训可以吸取。（四）.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论（一）.凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以）； （二）.尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；（三）.死亡病例讨论应由科主任或具有具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；（四）.由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，并记入病历；（五）.每个病房要专设死亡病例讨论记录簿，以备上报查阅。查 房 制 度一、要按规定做到按时查房。二、要作查房前的充分准备。三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。四、查房中要发扬学术，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。五、查房中要重视与病人的思想沟通。 六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。附：各种查房方式的具体规定一、晨间查房（一）.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类：1、科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级医师负责制相适应的；2、科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制相对应的。（二）.三级查房制按规定，科主任（主任医师）查房每周12次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。1、科主任（主任医师）查房要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量； 听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2、主治医师查房要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果 不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题；3、住院医师查房要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人 ；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱的执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。 （三）.主诊医师查房方式在欧美国家普遍采用。其主要特点是主诊医师每日至少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房12次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处于“主诊医师科主任（主任医师）”负责之下。（四）.护士长每周要组织护理人员进行1次护理查房主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。二、午后查房主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此 基础上做好向夜班医师的交班准备。三、夜间查房由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行“三 唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（通常为主治医师）时，应及时到位，特别重 大问题应请三唤（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大科或大外科通用，即三唤医师可负责大科或大外科几个病区的夜班呼唤。四、危重病人查房对病房的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房作出有效处理。五、教学查房由教授、副教授事先挑选典型病例， 确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。 六、院长查房（一）.查房目的院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门组织院长查房的形式，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决 。（二）.院长查房分业务查房和行政查房两种：1、业务查房由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长率领，由医务科、护理部和有关医技科室负责人参加；主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情况、病房感染管理情况、病历书写规程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量的信任度和满意度等。 2、行政查房由行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有关部门负责人参加；主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境 卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人对医院的医德医风的意 见和建议、病人满意度等。各相关科室科主任和护士长都应参加，查房结束后，分别由医务科或院办公室负责整理记录，必要时在院长办公会议或院周会上通报情况。处 方 制 度一、处方容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年、月、日科别，病员，性别，年龄，药名，剂型，规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字、药价。 二、处方一般用兰黑墨水或碳素水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处盖章、签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 三、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超剂量时，医师须在剂量旁加签名后方可调配，未有规定之药品可采用通用名。 四、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(m1)、国际单位(u)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 五、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。医师不得为本人及其家属开处方。 六、药剂人员应严格审核剂量及用法，如处方有错误、有疑问及缺项时应通知医师更改后配发，不得擅自修改处方，处方不合规定者，药剂科有权退方，并向病员说明理由，请其转告处方医师重开合格处方。 七、给住院病人开处方，只限于主管病人的经治医师，科主任或当天值班医师，他人不得随意为该病人开处方，更不得跨科室开药。八、临床药剂师有权监督医生科学用药合理用药。 九、毒、麻、精神药品处方，遵照有关规定执行。处 方 权 审 批 制 度一、经考核取得医师资格并在本市卫生局注册的执业医师，才能获得一般药物处方权。经麻醉药使用考核合格的注册执业医师，才能获得麻醉药处方权。具有处方权的各级医师将本人之签名和处方章印模留样于医务科备案，由医务科审批书面通知信息科、药剂科给予处方权。二、医枝科室的注册执业医师的处方权，由医务科、业务院长根据其所从事专业需要，确定相关专业药品的处方权。三、麻醉科、理疗科、针炙科注册执业医师，经医务科、业务院长审批享有与本专业有关的药物处方权。四、有执业医师资格的进修医生、借用医师可有一般药物处方权，办理相关手续后，经医务科审查批准可给予临时处方权。进修或借用结束后由医务科通知信息科、药剂科予以注销。五、调离本院或医师退休不再留用者不再保留处方权，由医务科书面通知信息科、药剂科注销。六、各医师对自己的处方章应妥为保管，一旦丢失或发现伪造要立即通知医务科、药剂科查处。由此所造成的医疗纠纷和经济损失由该医师自行负责。各 级 医 疗 人 员 去 向 报 告 制 度一、科室正、副主任，正、副主任医师外出开会、学习、会诊及请假等， 必须经院长批准，并向科主任、医务科报告批准登记后再到有关职能部门办理有关手续，负有专家门诊任务的还应向门诊部告知。二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。 其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，填报签署意见后再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（包括院），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任并承担由此引起的医疗纠纷责任。会 诊 制 度 一、门诊就诊连续三次诊断未明确，或治疗效果不显著，应会诊并做好会诊记录。二、疑难病例应及时申请会诊。三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在当天完成，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、急诊会诊：被邀请的人员必须随请随到。五、科会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。六、院大会诊：由科主任提出，经医教科同意，并确定会诊时间通知有关人员参加，一般由申请科主任主持，医教科有人参加。七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医教科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院指派相关专家前来会诊。会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。八、科、院、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前准备工作、详细介绍病史并认真做好会诊记录。会诊时，相关人员要详细检查、客观分析，充分发扬技术，明确提出会诊意见。主持人要客观小结并认真组织实施。九、会诊后，对取得较为一致的诊治意见，应予重视和执行，并将会诊后的情况及时反馈医教科。十、外院医生请求我院医生会诊，需通过医教科，并按医院有关会诊制度执行。附件：会诊管理的相关规定一、院会诊：（一）、普通会诊要填写好会诊单，由相关人员直接送达被邀医师本人或被邀科室护理站，作好记录后，由护理站转交会诊医师。会诊单书写项目必须齐全，容必须规，包括、病区、床号、请会诊时间（时、分）及患者简要病史、体征和重要的实验室检查、会诊目的等。进修和实习医师书写的会诊单必须有上级医师签名，指定副主任以上医师会诊的必须要有相应级别医师签名。紧急情况下可先电请会诊后书写会诊单。（二）、会诊时限 1、普通会诊在班完成。2、急会诊必须在5分钟到达。3、气管插管：迅即到达。（三）、会诊医师资质除特殊情况外，被邀会诊医师原则上具有中级职称以上医师，急会诊由值班医师会诊。（四）、会诊医师职责及时书写会诊意见并签名及注明时间。患者病情危重、疑难病例或情况特殊的会诊医师应及时向上级医师或科主任汇报，以便及时合理诊治。（四）、会诊医师职责 及时书写会诊意见并签名及注明时间。患者病情危重、疑难病例或情况特殊的，会诊医师应及时向上级医师或科主任汇报，以便及时合理诊治三、院外请会诊程序： 邀请会诊医院应将会诊单电传医务科(04)，再由医务科通知对方指定的医师或相关专业专家前往会诊，会诊费按职称收取。四、邀请外院专家程序：（一）、根据患者（或家属）要求或病情需要而邀请外院会诊的。先由经治医师书写字迹清晰规的会诊单，并由科主任或联系人签名后交由医教传真至外院专家单位（联系人应事先与专家联系妥当）。（二）、患者或家属要求会诊的，联系人必须与家属讲明会诊的费用总额包括路费、会诊费、招待费用等，费用由家属承担。剧 毒、麻 醉、精 神 药 品 管 理 制 度一、严格按照中华人民国药品管理法的规定，加强对剧毒，麻醉、精神药品的管理。二、使用剧毒药品必须建立健全保管、验收、领发，核对等制度，严防错发，严禁与其他药品混杂。做到专柜加锁、专人保管。调配处方时，必须认真负责，计量准确，实行处方一次有效，取药后处方保存二年备查。三、麻醉药品只限用于医疗、教学和科研所用的麻醉药品，统一由院药剂科购买后发放。麻醉药品的管理，做到“五专”即专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记。处方保存三年备查。四、医生应当根据医疗需要，合理使用精神药品，严禁滥用。处方应当留存二年备杳。五、剧毒、麻醉、精神药品的采购，保管均由医院药剂科按有关规定执行。医院保卫部门负责监督，并定期检查。医 嘱 制 度 一、医嘱一般在上班后二小时开出，要求层次分明，容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如果撤消时，应用红色墨水标注“取消”或“作废”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行，开具、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 二、医师写好医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或术中外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，并经查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长查对一次，转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 四、手术后或分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 五、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 六、一般情况下医师无医嘱，护士不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师以上职称的护士可针对病情临时给予必要处理，应做好记录并及时向经治医师报告。医 疗 证 明 文 书 开 具 制 度医疗证明具有一定的法律效力，开具医疗证明是医师在执业活动中的权利，必须严肃、认真对待，不可伪造、乱开。一、具有执业医师资格的主诊医师有权开相关医疗证明文件，但不得出具与自己执业围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。二、医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。未经亲自诊查、调查，不得签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件。三、住院医师可开一周以的病假证明，超过一周的必须由上级医师或主任签名；对已确诊的癌症、骨折、中风等特殊疾病及结核、肝炎等慢性传染病患者住院医师可开一个月以病假证明；产假、计划生育假遵照国家规定执行。四、交通事故患者的出院医疗证明必须经科主任签名，并经医务科审查盖章方能有效。五、本院职工的疾病证明、病假证明由本院保健科医师或相关专科的科主任开具。六、门诊、住院患者的疾病证明、病假证明、死亡证明等，均由门诊办公室审核、盖章。早 会 (晨 会) 工 作 制 度 早会(晨会)是医院工作中一项重大的医疗工作制度。这一制度关系到科室在一天中医疗工作的重点及指导性作用。具体要求如下：一、科室全体医护人员、实习、进修生都必须参加：时间15分钟左右。 二、由夜班值班医护人员详细汇报当班时病区在医疗护理方面发生的重大情况，主要汇报危重病员在抢救治疗、护理工作及存在的问题，危重病人的病情变化、交代下一班医护人员应该注意的事项，必须有详细的交班记录。 三、通过早会(晨会)由科主任、护士长传达院办及院周会会议精神、各项决定和措施办法。 四、通过早会(晨会)对好人好事进行表扬、发现和纠正在医疗护理工作中存在的问题，加强安全医疗教育，做到全心全意为病员服务。 五、早会(晨会)必须发扬、畅所欲言、各抒己见、气氛活跃、生动活泼，为搞好科室、服务病人献计献策。医 师 值 班、交 班 制 度 一、各科在非办公时间及假日，须有值班医师，根据科室大小和病员的多少，单独或联合值班。 二、值班医师在下班前按时到科室，接受各级医师交接的医疗工作，交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况并做好床前交接。 三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 四、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 五、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员报告病情时应立即前往视诊，如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 六、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治病师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。质 量 管 理 制 度 一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织、配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案和奖惩制度。 四、质量管理方案的主要容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。 六、院质量管理小组每月分四个版块(即病区、门诊、医技、行政后勤)五项指标(即医疗、护理、感染管理、服务管理和经济指标)进行检查评分，结果与奖金挂钩。 七、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理科组织形成报告，定期逐级上报。 八、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。专 家 专 科 门 诊 管 理 制 度 一、正、副主任医师具有一定的专业特长，均有资格参加专家门诊。各临床科室应充分发挥本科特色，满足社会医疗需求，开设各类专科专病门诊。 二、专家专科门诊应由个人或科室提出审请，经科室协调平衡后填表上报医务科，经医教科审核报学术委员会批准后通知门诊办公室统一安排。 三、科室安排专家专科门诊时，要保证普通门诊的应诊。为保证专科专病门诊的特色和技术力量，各科应有高年资主治医师以上医生把关。 四、专家专科门诊一旦开设，应按规定时间准时开诊，不得轻易更改或停诊。如因故需更改时间或停诊，必须事先报告门诊部办公室，以作出安排。 五、专家专科门诊应保证优良服务和高层次的优质的诊疗质量，每次门诊诊治病员不宜过多，如长期超额者，所属科室应作出合理安排。消 毒 隔 离 制 度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵 守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换 ，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗 消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥 要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。 八、出院患者的床位，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗， 床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离， 患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给 他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病患者在指定的围活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做 好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊 、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同 病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、 被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室，严格遵 守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。 十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒 液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过 的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标识。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理， 再进行清洗、灭菌。转 院、转 科 制 度 一、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科讨论或由科主任提出，经医教科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入的上级医院联系，征得同意后方可转院。 二、凡病员转院的如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置待病情稳定或危险期过后，再行转院，较重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 三、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养科。医 疗 质 量 保 证 制 度一、医疗质量保证的组织领导（一）.目标1、主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标；2、建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标；3、以临床医疗质量为重点的质量目标等。（二）.要求与措施1、建立质量管理体系的组织措施；2、制定医疗质量保证实施计划；3 协调、监督措施；4、质量教育和质控标准培训措施；5、质量评价和信息管理措施等。二、临床医疗质量保证（一）.目标1、坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划；2、临床医护之间与后勤各司其职，密切协作；3、诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施(1)执行病案书写规，加强病案管理；(2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制；(3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度；(4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。三、护理质量保证（一）.目标1、树立良好的护士形象；2、全面落实临床基础护理；3、落实整体护理模式病房达标指标。（二）.要求与措施1、健全护理组织管理指挥系统；2、树立高尚护理信念；3、严格执行基础护理标准和护理操作规程；4、规病区管理；5、监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90以上。四、急诊医疗质量保证（一）.目标1、建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍；2、制定专业围、规章制度和操作常规；3、制定急救医疗指标。（二）.要求与措施1、充实急诊科技术力量；2、执行各级医师急诊轮转制度；3、完善急诊科设备；4、制定和实施应急救护方案；5、坚持昼夜急诊运行；6、加强急救医学技术培训；7、发挥院前急救作用等。五、医院感染控制（一）.目标1、加强感染管理委员会组织建设；2、落实规章制度，进行院感染率监测；3、普及预防感染知识，有效控制感染发生。（二）.要求与措施1、设立感染管理职能机构；2、执行监督评价报告制度；3、抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理；4、保证无院感染引起的疾病暴发流行；5、漏报率不超过20%等。医 疗 事 故 分 级 标 准一、一级医疗事故系指行为人过失直接造成病人死亡的医疗事故。但凡病人因病情重笃或疾病晚期衰竭濒临死 亡，而行为人虽有过失，但属偶合因素者，不能认定为医疗事故。二、二级医疗事故系指行为人过失，直接造成病员严重残废或严重功能障碍的医疗事故。分为二级甲等和乙等医疗事故两类。（一）.二级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：1、植物人；2、昏迷，临床确认不可恢复者；3、痴呆；4、严重智力障碍；5、双目失明；6、双目视力小于1米指数，经治疗不可恢复者；7、缺失一侧眼球；8、胃、肠或膀胱等永久性造瘘；9、主要脏器受损，需依赖药物或器械维持功能，临床确认不可恢复者； 10、双手截肢；11、双上肢功能全废；12、一足一手截肢或功能全废；13、双下肢功能全废或严重功能障碍(含双下肢高位截肢、双髋关节强直、双膝关节 强直)；14、双足截肢；15、二便失禁，临床确认不可恢复者；16、截瘫或偏瘫，肌力不足三级者；17、慢性再生障碍性贫血；18、二级乙等事故两条及其以上者；19、其他相当上列情形者。（二）.造成下列情形之一者为二级乙等医疗事故：1、视力、视野较严重损害，丧失部分工作和生活能力；2、两耳全聋；3、误摘一侧肾脏；4、肾脏损害，临床确诊肾功能不全者；5、偏瘫，肌力三、四级者；6、脊柱侧弯30度以上；7、脊柱后凸成角30度以上；8、原有脊柱、躯干或肢体畸形，又严重加重者(除外脊柱结核病灶清除畸形加重的) ；9、双下肢肌萎缩，肌力二级以下，依赖器械也不能维持功能的；10、一肢截肢或功能全废；11、未婚或已婚未育男女生殖功能丧失(包括育龄妇女子宫切除，其子女已亡者)； 12、具有三级甲等两条及两条以上者；13、其他相当上列情形者。三、三级医疗事故系指行为人的过失，直接造成病员残废或功能障碍的医疗事故 。分为三级甲等和乙等医疗事故两类。（一）.三级甲等医疗事故的标准为凡造成下列情形者之一：1、视力、视野损害但未丧失工作和生活能力；2、双耳听力明显减退(在60分贝以上)；3、声带或喉部受损伤，对发音有明显影响的；4、主要脏器功能有改变(有临床和客观检查指标)，但不需要借助药物或器械维持的 ；5、食道损失，吞咽困难；6、致原正常尿道狭长，排尿困难；7、育龄妇女子宫切除；8、脊柱或躯干畸形，功能有一定程度影响的；9、主要关节功能受一定影响，但基本可坚持正常生活和工作的；10、缺失任何一手拇指；11、除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；12、缺失任何一手两指及其掌骨；13、前臂强直；14、肩关节、腕、髋、膝、踝等任何之一大关节活动度丧失50%；15、肘强直，活动度小于90或中立位活动度小于10；16、其他相当上列情形者。（二）.凡造成下列情形之一者为三级乙等医疗事故：1、主要脏器受损后功能有一定改变，有临床症状和客观检查所见的；2、体腔或组织深部遗留纱布、器械，需要重新实施手术的；3、开错手术病人、手术部位或脏器，造成组织、器官较大创伤的；4、缺失一足的全部足趾；5、其他相当上列情形者。四、医疗差错所谓“医疗差错”是指在诊疗护理工作中，医务人员确有过失，但并未或经及时纠正后未给病人造成死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的严重后果的程度，因此医疗差错从本质上来说是同医疗事故相同的，不同的仅是损害后果程度上的差异。医疗差错根据其造成后果程度不同又可分为一般差错和严重差错。一般差错是指基本上未给病人造成任何损害后果，严重差错则指医疗过失已给病人造成一定的不良后果，例如增加病人的痛苦，延长病程治疗时间，发生轻度并发症，增加病人经济开支，出现明显的不适症状等。非 医 疗 事 故 医 患 纠 纷 处 理 规 定医患纠纷可分为医疗纠纷和非医疗纠纷，后者即由医疗以外的原因引起的纠纷；医疗纠纷又可分医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷；非医疗纠纷和非医疗过失纠纷统称为非医疗事故的医患纠纷。一、非医疗过失纠纷（一）.什么是非医疗过失纠纷这是非医疗事故的医患纠纷中的大多数，主要包括医疗意外、并发症和疾病自然转归等情况，对于医疗意外、并发症的情况，除医疗事故处理办法第三条规定的容以外，许多省、自治区、直辖市人民政府在颁发医疗事故处理实施细则时对此作了补充规定。（二）.在医疗护理工作中，有下列情形之一的，不属医疗事故：1、虽有诊疗错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的；2、医护人员按规定进行检查和治疗仍发生意外的：例如猝死、栓塞、心跳骤停、脏血管自发性破裂,医疗器械事先经过仔细检查，但在操作过程中突然发生故障导致意外的 ；3、在药物(包括生物制品)正常剂量的治疗过程中发生毒副反应的；4、手术过程中，因手术部位严重粘连、解剖畸形、肿瘤浸润或不可抗力的原因造成 周围组织损伤或脏器出血等意外的；5、手术按操作规程进行，但因病情严重，手术后发生组织粘连、出血、破溃等情况的；6、由于病员体质特异而发生难以预料和防的意外，如药物过敏试验正常或按规定不需做药物过敏试验而发生药物过敏反应的；7、应用新技术、新疗法、新药物之前，执行了请示报告制度，向病员、家属说明了 情况，征得家属签字同意，并作了充分的技术准备，仍发生意外的；8、经准备并按操作规程进行肝、肾、脑室、心包等穿刺和特殊造影及心导管等检查时发生意外的；9、由于病员及家属不遵守医院规章制度，不配合诊治为主要原因而造成严重后果的 。二、医疗意外（一）.医疗意外及其抢救医疗医疗意外的发生并不是由于医务人员的失职行为或技术过失直接造成的，也并不是医务人员 本身的和现代医学科学技术所能预防和防的，而是由于病人自身体质变化(例如过敏性体质等)以及某种特殊疾病突然发生而造成的。医疗意外的发生并不属医疗事故，但是医疗意外发生以后的及时、正确的抢救治疗也是十分重要的，如果医疗意外发生后抢救不力，则仍然要追究有关人员的责任。最典型事例就是麻醉意外。（二）.以下为8种医疗意外：1、病情危重，抢救过程中发生死亡或术后出现后遗症；2、由于手术部位严重粘连，解剖关系不清或畸形等，导致手术操作困难，损伤周围 组织；3、按技术操作规程进行手术，手术后发生粘连等影响生理功能；4、病员体质低下或患有潜在性疾病，术后发生切口裂开、切口出血、吻合口瘘、继 发性感染；5、在药物正常剂量治疗过程中，病员发生严重的副反应或药物过敏；6、在诊疗过程中，病员属特异性体质，目前医学科学技术尚难以解决发生的损害； 7、在诊疗过程中，发生难以预料的突变；8、按操作规程进行肝、肾、心包等重要脏器刺穿及心导管、各种窥镜等特殊检查时发生的意外。三、并发症（一）.什么是并发症并发症是指在诊疗护理工作中，医务人员虽然对病人能够预见到可能发生的不良后果，但仍不能避免和无法防。在大多数情况下，出现并发症的不良后果与医务人员的失职行为和技术过失无直接的因果关系。（二）.由于并发症是事先可以预见到的，所以医务人员往往会对病人及其家属进行说明 ，甚至以书面形式告之病人家属，(例如手术前的签字同意)，因此对病人和家属来说是有一定思想准备的，一旦发生并发症，病人及其家属也会主动积极配合。（三）.并发症不是医疗事故，但是并发症也不一定就不是医疗事故，怎样确定为后者?要视两个方面：1、并发症的发生是否与医务人员的过失有关，例如出血、感染是手术后的并发症， 但如果医生粗枝大叶，违反