保险学：第八讲 人身保险（下）

第八讲第八讲 人人 身身 保保 险（下）险（下）第十二章 年金保险第一节第一节 年金保险合同及其分类年金保险合同及其分类一、一、 年金保险合同的特征年金保险合同的特征二、二、 年金保险的分类年金保险的分类一、一、 年金保险合同的特征年金保险合同的特征指保险金的给付采取年金这种形式的生存保险,年金是一系列固定金额、固定期限的货币的收支。保险人既出售个人年金保险产品，也出售团体年金保险产品。因此，合同持有人既可以是个人，也可以是代表个人购买年金保险的组织。与人寿保险相比逆选择：健康状况良好的人更倾向于购买年金；健康状况不 好的人更乐于购买人寿保险。费率：一组年金领取人的死亡率越高，其年金费率就应当越 低；二寿险则相反。 二、二、 年金保险的分类年金保险的分类( (一一) ) 按照年金保险的购买方式：趸缴年金和分期缴费按照年金保险的购买方式：趸缴年金和分期缴费年金年金缴费方式影响保险人持有本金并赚取利息的时间长度，保险人持有保费的时 间越长，本金所产生的投资收益就越高。( (二二) ) 按照年金保险给付频率：按年给付年金、按季给按照年金保险给付频率：按年给付年金、按季给付年金、按月给付年金付年金、按月给付年金( (三三) ) 按照年金保险给付日期的不同：初给付年金和期按照年金保险给付日期的不同：初给付年金和期末给付年金末给付年金( (四四) ) 按照年金保险给付的不同起始时间：即期年按照年金保险给付的不同起始时间：即期年金和延期年金金和延期年金 即期年金保险指投保人在与保险人订立了年金保险合同，并支付了所有保费以后，立即从保险人那里领取年金的保险。即期年金保险通常采取一次缴清保费的方式，这类保单又被称为趸缴即期年金。 延期年金保险指投保人与保险人订立保险合同后，迟延一段时间再从保险人那里领取年金的保险。延期年金保险既可以采取一次缴清保费的方式，也可以采取分期缴清保费的方式。相关术语：1. 1. 年金累积期间年金累积期间从合同持有人购买延期年金之日起，到开始领取年金之日的时间。在延期年金的累积期间，保险人会将保费进行投资，形成累积价值。年金的累积价值等于年金购买者缴付的净保费与已赚取的利息之和再减去提现金额，累积价值的增值方式取决于延期年金是固定给付年金还是变额年金。2. 2. 年金给付期间年金给付期间( (又称年金清偿期又称年金清偿期) )当年金保险满期时，保险就利用累积价值开始定期给付年金，这被称做年金给付期间或年金清偿期。3. 3. 提现条款提现条款 提现条款允许合同持有人在累积期间提取全部或部分的年金累积价值。4. 4. 退保金退保金 许多年金合同都规定，在年金的整个累积期间，合同持有人有权解除合同并领取退保金。5. 5. 遗嘱给付遗嘱给付 延期年金保单通常提供遗嘱给付。如果年金领取人在年金开始给付之前死亡，那么，年间的累积价值将由合同持有人所指定的受益人领取。 ( (五五) ) 按照年金保险给付的期限：定期年金和终身年金按照年金保险给付的期限：定期年金和终身年金 定期年金是指保险人在约定的期限内给付年金，约定期满给付 终止的保险。如果被保险人在约定期内死亡，则自被保险人死 亡时终止给付年金。终身年金是指保险人在指定个人的生存期 间定期给付的年金。 常见的终身年金有以下三种： 1. 纯粹终身年金; 2. 固定期间终身年金; 指不论被保险人生存与否，保险人在规定时期内都需支付的一 种年金保险。固定年金可以满足一个人在某一特定时期的收入 需求。 3. 带返还终身年金 ( (六六) ) 按照年金领取人数：个人年金和联合生存年金按照年金领取人数：个人年金和联合生存年金 联合生存年金是以两个或两个以上的被保险人的生命作为给付 年金的条件的年金。 联合生存年金分类： 1、以联合投保人共同生存作为给付条件; 2、联合投保人中只要有一人生存，年金就照常给付，并不减少， 直到全部被保险人死亡后才停止。叫做最后生存者年金保险。 ( (七七) ) 按照保险费有无返还：无返还年金和返还年金按照保险费有无返还：无返还年金和返还年金 返还年金保险即在年金领取人死亡的情况下，保险公司继续向其 指定的受益人支付年金的领取人没有用完的年金的保险。 返还年金保险又分两种：期限返还年金保险和保费返还年金保 险。 ( (八八) ) 按照年金价值和保费缴纳有无保证或是否可变：固定年按照年金价值和保费缴纳有无保证或是否可变：固定年金和变额年金金和变额年金 1 1、固定保费年金、固定保费年金 指被保险人每期缴纳保费的数量是一样的且是按时的年金保险。 2 2、变额保费年金、变额保费年金 指被保险人可以根据自己的经济状况改变每次缴纳保费的数量， 或停止缴费，或在一段时间以后再恢复缴费的年金。 3 3、固定给付年金、固定给付年金 指保险人保证对年金购买者按期给付某一约定金额的年金。 如果固定给 付年金是即期年金，那么，定期给付金额在保险人签 发年金合同时就是已知的。如果固定给付年金是延期年金，年金 合同就会包含一张年金价值表。保单所列示的金额只是一个最低 保证给付金额。在年金满期日，如果当前的投资状况高于过去的 预期水平，实际计数金额就会高于保证的给付水平。 4 4、变额给付年金、变额给付年金 指保单累积价值和每月给付金额随分立账户的业绩上下浮动的 年金。 保险人没有就投资收益或变额年金的给付额做出任何保证，保 险人无须承担投资风险。将投资风险从保险人转移到年金 保险购买人的机制是设置分立账户，完全独立于保险人的一般 投资账户。保险人可以有多个分立账户，不同账户有不同的投 资策略。 变额延期年金的所有人在累积期间通过购买分立账户累积单位 的方式将资金分别投向选定的分立账户。 累积单位代表被选定账户中的所有权份额数。一定保费所 能购买的累积单位取决于年金购买者在缴纳保费时其分立账 户的值。 年金单位(annuity unites)又称年金基数，它是与累积单位 相对应的一个概念，用来表示在累积期终止时，年金领取人 在变额年金账户中资金的份额。累积单位只是在变额延期年 金累积期间用于评估年金的价值。 在变额年金的给付期间，定期给付金额再要换算成年金单 位。年金单位总数在整个给付期间保持不变，而年金单位的价值是可变的，会随着分立账户的投资业绩波动。累积单位*累积单位价值=年金单位*年金单位的价值例例1-21-2：某大学的张教授从佳佳保险公司购买了一份变额延期年金，并选择分立账户A作为年金的投资工具。分立账户A的累积单位价值在某3个月中的变化如下：一月：2.00元二月：3.00元三月：2.50元张教授在这3个月中每月缴纳600元的保费。 解析：解析： 一月份，600元的保费可以购买300个累积单位(600元/2.00元)； 二月份，600元保费可以购买200个累积单位(600元/3.00元)； 三月份，600元可以购买240个累积单位(600元/2.5元)。 因此，在这3个月中，张教授所缴纳的 1 800 元保费总共可以 购买740个累积单位(300200240)。 累积单位转化为年金单位：累积单位转化为年金单位： 到期满给付日，张教授所缴纳的保费共购买了 100 000 个累 积单位，分立账户对应的累积单位当天的价值为3.00元，而年 金单位的价值为2.5元。经换算，这 100 000 个累积单位的价 值为 300 000 元(3.00元/单位100 000 单位)。如果张教授 决定以变额年金方式领取定期给付，那么，300 000 元累积单 位的价值就可以购买 120 000 个年金单位(300 000元/2.5)。 第十三章 健康保险第一节第一节 健康保险的概念及特点健康保险的概念及特点一、一、 健康保险与其他相关概念的比较健康保险与其他相关概念的比较二、二、 健康保险的特征健康保险的特征一、一、 健康保险与其他相关概念的比较健康保险与其他相关概念的比较( (一一) ) 健康保险的定义健康保险的定义 为补偿被保险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害 而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾 病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时的收入损失 的一类保险。( (二二) ) 健康保险与其他相关概念的对比健康保险与其他相关概念的对比 1. 1. 健康保险与疾病保险健康保险与疾病保险 疾病保险是对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失 提供补偿的一类保险。疾病保险只是健康保险的一部分。 2. 2. 健康保险与医疗保险健康保险与医疗保险 医疗保险是对被保险人因伤病造成的医疗费用支出提供补偿的一类保险。健康保险包含医疗保险，健康保险还补偿被保险人因伤残所造成的收入损失。 3. 3. 健康保险与意外伤害保险健康保险与意外伤害保险健康保险适用的是财产保险中的“补偿原则”，只对实际发生的医疗费用支出和收入损失提供“补偿”。意外伤害保险中直接按照约定数额给付伤残或死亡保险金有本质区别。4. 4. 健康保险与生育保险健康保险与生育保险生育保险是补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医疗费用支出并为其提供相应收入损失补贴的一类保险。生育保险和健康保险是两个有交叉的概念。 二、二、 健康保险的特征健康保险的特征 ( (一一) ) 保险期限上的特征保险期限上的特征 健康保险多以一年期的短期合同为主。 ( (二二) ) 保险精算上的特征保险精算上的特征 人寿保险的定价采用寿险精算技术，主要考虑死亡率、费用率 和利息率。 健康保险的定价则采用非寿险精算技术，在制定费率时主要考 虑疾病发生率、伤残发生率和疾病(伤残)持续时间。 就准备金的计算和提取而言，健康保险有点类似于财产保险， 以未到期责任准备金为最重要的准备金形式。( (三三) ) 给付方式上的特征给付方式上的特征 健康保险则主要是补偿性的给付，强调对被保险人因伤病所 致的医疗花费或收入损失提供补偿，这种损失补偿的特征是人 寿和意外伤害保险所不具备的。 ( (四四) ) 经营风险上的特征经营风险上的特征 首先，健康保险的逆选择和道德风险都较寿险严重； 其次，健康保险的业务管理涉及医学上的专业技术； 最后，由于医疗机构在很大程度上决定着医疗服务的数量和 价格，进而决定着医疗费用和医疗成本，因而保险公司要真 正做好经营风险的控制，就必须与医疗机构这一第三方进行 很好的合 作。 ( (五五) ) 合同条款上的特征合同条款上的特征 由于健康保险是补偿给付而非定额给付，理赔认定带有一定 的主观性，同时保单有效期间可能会出现多次理赔，索赔金 额的差异也较大，因而健康保险合同中有关保险责任部分的 条款就显得比较复杂。 健康保险合同中特有的条款：体格检查和尸体解剖条款、法 律行为条款、既往症除外条款、等待期条款、免赔额条款和 共保条款等。 第二节第二节 健康保险的主要种类健康保险的主要种类 一、一、 健康保险的分类健康保险的分类二、二、 常见健康保险简介常见健康保险简介一、一、 健康保险的分类健康保险的分类 ( (一一) ) 按照保障范围分类按照保障范围分类 医疗费用保险简称医疗保险，主要补偿被保险人因疾病或 意外事故所导致的医疗费用支出。 伤残收入保险又称失能收入保险，主要补偿被保险人因疾 病或意外伤害事故所导致的收入损失。 ( (二二) ) 按照承保对象分类按照承保对象分类 个人健康保险是以单个自然人为投保人的健康保险。 团体健康保险是以团体法人为投保人、以团体成员作为被 保险人的健康保险。在同样的保障内容下，团体健康保险的 管理成本要比个人健康保险低。 ( (三三) ) 按照实施形式分类按照实施形式分类 自愿投保的健康保险是根据自愿原则实施的健康保险，这类 健康保险可由保险公司和各类民间服务性组织经营。 强制性健康保险是根据一定的政策法规强制实施的健康保 险，这类健康保险一般由政府或政府资助的有关组织开办。 ( (四四) ) 按照给付方式分类按照给付方式分类 定额给付型和津贴给付型健康保险是指当被保险人患上合同中 规定的疾病，或者采用合同规定的治疗方式时，保险公司向被 保险人一次或分期支付定额补偿。 费用补偿型健康保险是指被保险人的医疗费用开支可在健康保 险合同规定的限额以内由保险公司予以报销补偿，业务管理和 经营风险控制方面都要复杂一些。 二、二、 常见健康保险简介常见健康保险简介 ( (一一) ) 医疗费用保险医疗费用保险 医疗费用保险是提供医疗费用保障的保险，一般简称医疗保险。 1. 1. 普通医疗保险普通医疗保险 又称基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致的 直接费用。普通医疗保险一般采用费用补偿方式给付医疗保险金， 大多数只对住院期间产生的医疗费用进行补偿。有非常严格的上 限，规定免赔额。 2. 2. 综合医疗保险综合医疗保险 目前国外最常见的医疗费用保险产品。综合医疗保险可以 弥补普通医疗保险对重大疾病或严重伤害所导致的高额医疗费用的 补偿的不足。 3. 3. 补充医疗保险补充医疗保险 补充医疗保险是对特定的医疗费用提供保障的医疗保险产品。 其常见的产品形式包括： (1) 住院津贴保险。 (2) 补充型高额医疗费用保险。 (3) 特殊疾病医疗保险。 4. 4. 特种医疗费用保险特种医疗费用保险 特种医疗费用保险主要包括以下几种产品： (1) 牙病保险。 (2) 处方药保险。 (3) 眼科检查和视力矫正保险。 (4) 意外伤害医疗保险。 ( (二二) ) 失能收入保险失能收入保险 指当被保险人因伤病而全部或部分丧失工作能力时，由保险人定 期给付保险金来补偿被保险人收入损失的一种健康保险产品，失 能收入保险一般按月或按周进行给付，分为短期失能保险和长期 失能保险两种。 被保险人投保时约定的给付金额有一个最高限额，目的是为了 防止被保险人丧失工作能力时所得保险金的补偿额超过有工作能 力时的收入水平。 失能收入保险的给付一般有三个月或半年的免责期，规定免责 期的目的是为除外那些因小伤小病短期无法工作的情况。 失能收入保险的保险金还有一定的给付期间，同样的保险金给付额，给付期间越长则费率越高。 ( (三三) ) 长期护理保险长期护理保险 又称老年护理保险，是对被保险人因失能而生活无法自理，需要 入住康复中心或需要在家中接受他人护理时的种种费用提供补偿 的一种健康保险。 合同中一般规定有每日最高的保险金数额。大多数长期护理保险都有一定的免责期，此外，保险金的给付也有一定的给付期限，保险金给付期从免责期结束开始，一般到被保险人恢复生活自理能力后的60天为止。长期护理保险对提供护理服务的人员 和机构有严格的规定，同时还规定有严格的除外责任，由投保前就存在的既往症所导致的生活自理能力丧失一般作为除外责任。第三节第三节 健康保险的经营风险管理健康保险的经营风险管理一、一、 健康保险的经营风险及其影响因素分析健康保险的经营风险及其影响因素分析二、二、 健康保险经营风险的控制与管理健康保险经营风险的控制与管理一、一、 健康保险的经营风险及其影响因素分析健康保险的经营风险及其影响因素分析 ( (一一) ) 健康保险的经营风险健康保险的经营风险 主要是指医疗费用或医疗成本的不确定性风险。保险人、被保险 人和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突是健康 保险经营风险产生的根本原因。 ( (二二) ) 医疗费用的影响因素医疗费用的影响因素 1. 影响医疗服务利用的因素 2. 影响医疗服务费用的因素 要有效控制医疗费用，必须在医院和医生的行为控制上下工夫。 3. 其他影响医疗费用的因素 (1) 医疗技术进步。 (2) 客户对健康保险需求的变化。 (3) 人口老龄化和疾病构成的变化。 二、二、 健康保险经营风险的控制与管理健康保险经营风险的控制与管理 ( (一一) ) 传统的健康保险风险控制方法传统的健康保险风险控制方法 1. 1. 产品开发时的风险控制产品开发时的风险控制 (1) 免赔额 又称自付额或起付线。免赔额以内的医疗费用由被保险人自付，免赔 额以上的医疗费用才由保险公司承担。 既可以减少理赔费用，又可以抑制部分被保险人的道德风险，由此降 低健康保险的保险金支付。 (2) 等待期 指为了消除既往疾病的影响，在保险合同中预先设定的一个期间，在 此期间内因疾病导致的保险事故，保险人不予赔付，但意外伤害导致 的医疗费用除外。 可以在很大程度上控制逆选择。 (3) 比例共付指保险人按一定比例偿付被保险人的医疗费用，剩余部分由被保险人自付。可以有效地降低道德风险。在健康保险实务中，免赔额和比例共付经常结合起来使用，以防止被保险人滥用卫生资源。(4) 保额限制指对被保险人的医疗花费设定费用或服务量上的限额，限额以内由保险人支付，限额以外由被保险人自付。设置保额限制的方式有分项限额和最高限额两种。可以部分地消除道德风险。(5) 除外责任是重要的风险控制手段之一。2. 2. 理赔时的风险控制理赔时的风险控制(1)赔案审查。 对赔案进行认真细致的审核是控制道德风险发生的一项重 要手段。(2) 住院费用的账目审核。(3) 病人和医生(医院)黑名单。(4) 理赔经验分析。(5) 定点医院的建立。(二) 健康保险风险控制方法的新进展 1. 1. 对医疗服务过程的控制对医疗服务过程的控制(1) 医疗服务利用审查。(2) 第二外科医生手术意见。(3) 医疗服务使用情况监测。(4) 医疗服务补偿方式变革。发展出按病种预付、按人头预付和按诊断相关分类预付等预付制医疗服务补偿方式。由于这种方式下的支付标准是事先确定的，医疗费用的结余归医院所有，超支部分也由医院承担，因而可以有效地约束医疗机构的行为，控制医疗费用的增长。图片来源： 2. 2. 无赔款优待等利润分享措施无赔款优待等利润分享措施 无赔款优待可以使被保险人更加注重自己的身体健康状况， 加强身体锻炼和预防保健，而这些反过来又会减少被保险人 索赔的机会。 3. 3. 预防保健和健康教育预防保健和健康教育 4. 管理型保健 管理型保健是一个新兴的概念。 特征：一是在管理型保健计划中医疗机构也要承担风险，从 而可以有效地控制整体医疗成本；二是通过医疗服务管理， 管理型保健可以保证被保险人获得必需、合适、高质量而又 最经济的医疗服务。根据第七讲和第八讲所介绍的人身保根据第七讲和第八讲所介绍的人身保险的详细分类，列举目前我国市场上险的详细分类，列举目前我国市场上分属各险种的主要保险产品。分属各险种的主要保险产品。