病理生理学：第十八章 肾功能不全

第十八章第十八章 肾功能不全肾功能不全(Renal insufficiency)患者，男，患者，男，6868岁，因浮肿、无尿入院。岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（化验：尿蛋白（+），尿钠），尿钠 64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐 809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮 16.2 mmol/L16.2 mmol/L。Clinical ExampleClinical Example2. 2. 患者少尿、无尿是如何发生的？患者少尿、无尿是如何发生的？1.1. 患者少尿、无尿的原因是什么？患者少尿、无尿的原因是什么？QuestionsQuestions3. 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？少尿、无尿对机体有什么影响？Inferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 肾脏生理功能肾脏生理功能 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 胃泌素胃泌素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟VDVD3 3 前列腺素前列腺素 肾素肾素正常生理功能正常生理功能保持内环境恒定保持内环境恒定 排泄排泄 调节调节 葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质碳酸氢钠碳酸氢钠水水电解质电解质 Na+ Cl- H2O H+ K+ NH4+肾小管功能肾小管功能NaClNaCl重吸收、分泌排泄重吸收、分泌排泄尿的浓缩和稀释尿的浓缩和稀释排酸保碱排酸保碱 180L/d1-1.5L/d概概 念念 肾功能不全肾功能不全（renal insufficiency)各种原因导致肾功能严重障碍各种原因导致肾功能严重障碍, ,造成造成: :v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱v 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾功能衰竭与肾功能不全肾功能衰竭与肾功能不全肾功能不全肾功能不全肝昏迷完全代偿阶段完全代偿阶段 失代偿阶段失代偿阶段 肾功能衰竭肾功能衰竭Contents肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症41肾小球肾小球功能障碍功能障碍2肾小管肾小管功能障碍功能障碍3肾脏内分泌肾脏内分泌功能障碍功能障碍肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍肾血流量减少肾血流量减少 如休克、心衰如休克、心衰肾小球有效滤过压降低肾小球有效滤过压降低 肾小球肾小球capcap血压血压 - (- (血浆胶压血浆胶压+ +肾小球囊内压肾小球囊内压 ) )肾小球滤过膜改变肾小球滤过膜改变 面积减少面积减少 通透性改变通透性改变 ( (机械屏障；电荷屏障机械屏障；电荷屏障) )GFR近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍( (重吸收重吸收) ) 肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒等髓袢功能障碍（原尿浓缩）髓袢功能障碍（原尿浓缩） 多尿、低渗尿、等渗尿等多尿、低渗尿、等渗尿等远曲小管和集合管功能障碍（分泌）远曲小管和集合管功能障碍（分泌） 钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等钠、钾代谢和酸碱平衡紊乱，肾性尿崩症等肾小管功能障碍肾小管功能障碍renin 肾性高血压肾性高血压kinin 肾性高血压肾性高血压PGE2,PGI2 肾性高血压肾性高血压EPO 肾性贫血肾性贫血1,25-(OH)2 VitD3 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 PTH 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍( (一一) ) 泌泌 尿尿 功功 能能 排出代谢终产物排出代谢终产物 调节水平衡调节水平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸、碱平衡调节酸、碱平衡( (二二) ) 内内 分分 泌泌 功功 能能 肾素、前列腺素、肾素、前列腺素、EPOEPO、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3 等等少尿、少尿、氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒高血压、贫血、骨质疏松等高血压、贫血、骨质疏松等急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 灭活胃泌素、甲状旁腺素灭活胃泌素、甲状旁腺素(Acute renal failure，ARF) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭双肾泌尿功能双肾泌尿功能短期短期内急剧下降内急剧下降内环境严重紊乱内环境严重紊乱水、电解质、水、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱ARF概念：概念：各种原因各种原因代谢废物蓄积代谢废物蓄积GFR患者，男，患者，男，6868岁，因浮肿、无尿入院。岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（化验：尿蛋白（+），尿钠），尿钠64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮16.2 mmol/L16.2 mmol/L。Clinical Example2. 2. 患者少尿、无尿是如何发生的？患者少尿、无尿是如何发生的？1.1. 患者少尿、无尿的原因是什么？患者少尿、无尿的原因是什么？Questions3. 3. 少尿、无尿对机体有什么影响？少尿、无尿对机体有什么影响？急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肾前因素肾前因素（Prerenal Causes)Prerenal Causes)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal ARF)(Prerenal ARF)肾性因素肾性因素（Intrarenal Causes)Intrarenal Causes)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal ARF)(Intrarenal ARF)肾后因素肾后因素（Postrenal Causes)Postrenal Causes)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal ARF)(Postrenal ARF)一、一、ARFARF的病因与分类的病因与分类 肾前性肾前性 肾肾 性性 肾后性肾后性 休克早期，由于有效循环血量减少和休克早期，由于有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾脏血液灌注量和肾血管强烈收缩，导致肾脏血液灌注量和GFR急剧减少，而肾脏本身无器质性病变，急剧减少，而肾脏本身无器质性病变，故又称功能性故又称功能性ARF.（一）（一） 肾前性肾前性ARFARF 概概 念念肾前性肾前性ARFARF 有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(功能性功能性肾衰肾衰)心衰、休克等心衰、休克等有效循环血量有效循环血量肾血流量肾血流量低血容量低血容量( (失血、失液、烧伤等失血、失液、烧伤等) )心功能衰竭心功能衰竭( (心梗等）心梗等）GFRGFR尿量减少尿量减少肾血管收缩肾血管收缩交感交感- -肾上腺髓质肾上腺髓质肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素心源性休克心源性休克低血容量性休克低血容量性休克（一）肾前性（一）肾前性ARFARF 由肾实质由肾实质（肾小管、肾小球、肾间质，（肾小管、肾小球、肾间质，肾血管）肾血管）器质性病变所引起的器质性病变所引起的 ARF.（二）（二） 肾性肾性ARFARF 概概 念念肾小球损伤肾小球损伤肾间质、肾间质、血管疾患血管疾患 GFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性器质性肾衰肾衰)（二）肾性（二）肾性ARFARF 肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害1.急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATN） 肾脏缺血和再灌注损伤肾脏缺血和再灌注损伤 功能性肾衰功能性肾衰 器质性肾衰器质性肾衰肾中毒肾中毒外源性毒物外源性毒物内源性毒物内源性毒物重金属、抗生素、重金属、抗生素、 肿肿瘤化疗药物、免疫抑制瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等物、生物毒素等肌红蛋白肌红蛋白血红蛋白血红蛋白尿酸尿酸大鼠肾缺血大鼠肾缺血1h1h可见少可见少量细胞凋亡量细胞凋亡大鼠正常肾大鼠正常肾大鼠肾缺血大鼠肾缺血1h1h再灌注再灌注1h1h可见大量细胞凋亡可见大量细胞凋亡原发性：如急性肾小球肾炎原发性：如急性肾小球肾炎继发性：如狼疮性肾炎继发性：如狼疮性肾炎2. 肾小球疾患：肾小球疾患：肾间质疾患：肾间质疾患：如肾盂肾炎如肾盂肾炎肾血管疾患：肾血管疾患：如肾动脉栓塞、结节性多动脉如肾动脉栓塞、结节性多动脉炎炎 由于下泌尿道（从肾盂到尿道口）堵塞由于下泌尿道（从肾盂到尿道口）堵塞所引起的所引起的 ARF.（三）肾后性（三）肾后性ARFARF 概概 念念尿路结石、前列腺肥大、癌、盆腔肿瘤等尿路结石、前列腺肥大、癌、盆腔肿瘤等从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻肾盂积水、肾间质压力肾盂积水、肾间质压力 、肾小球囊内压、肾小球囊内压GFR肾后性肾后性ARFARF 严重肾盂积水严重肾盂积水正正常常肾肾剖剖面面肾血管及血流肾血管及血流动力学异常动力学异常肾小球滤过肾小球滤过系数降低系数降低肾小管损伤肾小管损伤 关关 键键 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的发病机制的发病机制 GFRGFR2.肾血管收缩肾血管收缩3.内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀4.肾血管内凝血肾血管内凝血1.肾灌注压肾灌注压 ( (一一) )肾血管及血流动力学异常肾血管及血流动力学异常 肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血流自身调节肾血流自身调节GFR不变BP 80160 mmHgGFR降低降低BP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压皮质肾单位入球皮质肾单位入球小动脉小动脉收缩收缩血儿茶酚胺血儿茶酚胺血管紧张素血管紧张素GFR肾内收缩舒张因肾内收缩舒张因子失衡子失衡ETNOETNO、PGEPGE2 2、PGIPGI2 2 交感交感- -肾上腺髓质肾上腺髓质系统系统(+)(+)肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素系统系统(+)(+)肾小球血液灌注量进一步减少肾小球血液灌注量进一步减少肾血管收缩，肾血流减少肾血管收缩，肾血流减少 机制机制儿茶酚胺（儿茶酚胺（catecholamine, CAcatecholamine, CA）增多）增多肾素肾素- -血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGsprostaglandins, PGs）肾激肽释放酶肾激肽释放酶激肽系统作用激肽系统作用 内皮素与一氧化氮（内皮素与一氧化氮（NONO）的产生失衡）的产生失衡 正常正常内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血流减少血流减少内皮细胞受损内皮细胞受损血小板聚集血小板聚集肾血管及血流肾血管及血流动力学异常动力学异常肾小球滤过肾小球滤过系数降低系数降低肾小管损伤肾小管损伤 关关 键键 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的发病机制的发病机制 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高管腔内压升高GFR肾小管阻塞肾小管阻塞药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质少尿少尿间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管囊内压囊内压GFR GFR 压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供加重肾小管缺血坏死加重肾小管缺血坏死 （原尿回漏原尿回漏）肾小管上皮细胞坏死肾小管上皮细胞坏死基底膜断裂基底膜断裂肾缺血肾缺血肾毒物肾毒物肾血管及血流肾血管及血流动力学异常动力学异常肾小球滤过肾小球滤过系数降低系数降低肾小管损伤肾小管损伤 关关 键键 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的发病机制的发病机制 GFR=Kf*EFP (Kf取决于滤过膜面积和通透性取决于滤过膜面积和通透性) 在在ARFARF初期初期和功能性肾衰，和功能性肾衰，肾血管收缩肾血管收缩、肾血肾血流减少流减少起重要作用，但在起重要作用，但在ARFARF的的持续期持续期，肾小管阻塞肾小管阻塞和和尿液反流尿液反流入入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。ARFARF的发病机制小结的发病机制小结ABC少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期D恢复期恢复期三、三、ARFARF的临床过程与功能代谢变化的临床过程与功能代谢变化 v 少尿型少尿型v 非少尿型非少尿型少尿少尿（400ml/d）或无尿或无尿（1.020700250尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:13000ml/d肾血流量和肾小球滤过率逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过率逐渐恢复但肾小管的重吸收功能仍低下但肾小管的重吸收功能仍低下可出现可出现脱水、低钠、低钾脱水、低钠、低钾等等（一）少尿型（一）少尿型ARF少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期（尿量（尿量400ml/d, 肾小管肾小管上皮细胞开始修复上皮细胞开始修复） 多尿机制：多尿机制：肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收低下新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，钠水重吸收低下间质水肿消退，肾小管阻塞解除间质水肿消退，肾小管阻塞解除渗透性利尿（尿素等）渗透性利尿（尿素等）肾小管上皮修复，肾功能基本恢复肾小管上皮修复，肾功能基本恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能完全恢复需要肾功能完全恢复需要3-12个月个月（一）少尿型（一）少尿型ARF少尿期少尿期移行期移行期多尿期多尿期恢复期恢复期（数天（数天-1-2周）周）（1-2周）周）不表现出少尿或无尿不表现出少尿或无尿病理损害轻，但有病理损害轻，但有尿浓缩障碍尿浓缩障碍，尿比重低、尿钠低、氮质血症，尿比重低、尿钠低、氮质血症少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化v 少尿型少尿型ARF(ARF(约占约占80%)80%)v 非少尿型非少尿型ARFARF（约占（约占20%20%）四、四、ARFARF的防治的防治 ( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法( (三三) ) 抗感染和营养支持抗感染和营养支持( (四四) ) 针对发生机制用药针对发生机制用药慢性肾脏病患者占世慢性肾脏病患者占世界人口的十分一，即界人口的十分一，即超过超过5亿人亿人 。目前，我国每年目前，我国每年死于死于慢性肾衰者约占全国慢性肾衰者约占全国总人口的万分之一。总人口的万分之一。 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Chronic renal failure，CRF)CRF概念：概念： 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成破坏，造成: v 代谢废物潴留代谢废物潴留v 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱v 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF) 防治原则防治原则 概概 念念机体功能代谢变化机体功能代谢变化 发病机制发病机制 病因病因 发展过程发展过程 肾小球肾小球 肾小管肾小管 肾间质肾间质 肾血管肾血管 一、一、CRFCRF的病因的病因 尿路尿路 慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、SLE ,SLE ,糖尿病糖尿病肾病肾病、高血压高血压性肾小动脉硬化性肾小动脉硬化慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核,结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 肿瘤、尿路结石、前列腺肥大肿瘤、尿路结石、前列腺肥大引起慢性肾功能不全的疾病统计表引起慢性肾功能不全的疾病统计表 20 25 30 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、二、CRFCRF的发展进程的发展进程 分分 期期 主要临床表现主要临床表现肾储备功能肾储备功能降低期降低期3030无无无，但肾脏储备功能减低无，但肾脏储备功能减低失失 代代 偿偿 期期肾功能不全期肾功能不全期25253030轻度轻度多尿、夜尿，轻度贫血多尿、夜尿，轻度贫血肾功能衰竭期肾功能衰竭期20202525明显明显 夜尿，严重贫血，水电酸碱夜尿，严重贫血，水电酸碱紊乱，伴部分尿毒症症状紊乱，伴部分尿毒症症状尿毒症期尿毒症期2020严重严重 严重内环境紊乱，全身中毒严重内环境紊乱，全身中毒症状，伴多器官功能障碍症状，伴多器官功能障碍内生肌酐清除内生肌酐清除率（率（ml/minml/min）氮质血症氮质血症代偿期代偿期三、三、CRFCRF的发病机制的发病机制 v 健存肾单位学说健存肾单位学说v 矫枉失衡学说矫枉失衡学说v 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说病病 因因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益健存肾单位日益肾功能代偿不全肾功能代偿不全肾功能衰竭肾功能衰竭Number of Intact NephronsGFR肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强继发性肾单位破坏继发性肾单位破坏 过度滤过过度滤过过度灌注过度灌注失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放慢性肾功能不全（）慢性肾功能不全（）尿的变化尿的变化水电紊乱水电紊乱酸碱失衡酸碱失衡肾性高血压肾性高血压肾性贫血肾性贫血出血倾向出血倾向肾性骨营养不良肾性骨营养不良四、四、CRFCRF的功能代谢变化的功能代谢变化氮质血症氮质血症问题：问题：l1.1.少尿型急性肾功能不全：少尿少尿型急性肾功能不全：少尿多尿多尿恢复，恢复， 而慢性肾功能不全则：夜尿、多尿而慢性肾功能不全则：夜尿、多尿少尿，少尿， 为什么？为什么？l2.2.急慢性肾功能不全水、电解质和酸碱平衡紊乱的急慢性肾功能不全水、电解质和酸碱平衡紊乱的 异同点异同点l3.3.肾性高血压的发生机制？肾性高血压的发生机制？l4.4.肾性骨营养不良的发生机制？肾性骨营养不良的发生机制？l5.5.出血倾向、肾性贫血的机制？出血倾向、肾性贫血的机制？（一）尿的变化（一）尿的变化夜尿夜尿多尿多尿少尿、无尿少尿、无尿l 尿尿 量量 改改 变变l 尿尿 比比 重重 和和 渗渗 透透 压压l 尿尿 液液 成成 分分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓襻功能受损髓襻功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿成人尿量成人尿量2000 ml/d2000 ml/dl 尿尿 比比 重重 和和 渗渗 透透 压压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期（二）氮质血症（二）氮质血症1.1.水代谢失调：水潴留、脱水水代谢失调：水潴留、脱水2.2.钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症钠代谢障碍：低钠血症、高钠血症2.2.钾代谢紊乱：低钾血症、高钾血症钾代谢紊乱：低钾血症、高钾血症3.3.镁代谢紊乱；高镁血症镁代谢紊乱；高镁血症4.4.钙磷代谢紊乱：高血磷、低血钙钙磷代谢紊乱：高血磷、低血钙 5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（三）水、电、酸碱平衡紊乱（三）水、电、酸碱平衡紊乱内环境紊乱内环境紊乱 水代谢失调水代谢失调浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低水代谢调节能力降低进水不足致进水不足致脱水脱水进水过量致进水过量致水潴留水潴留 钠代谢障碍钠代谢障碍内环境紊乱内环境紊乱肾保钠功能肾保钠功能+ +低盐（禁盐）低盐（禁盐）低钠低钠v健存肾单位尿流速加快健存肾单位尿流速加快, ,钠重吸收钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收v心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收CRFCRF晚期或某些伴高血压的晚期或某些伴高血压的CRFCRF病人病人+ +摄入过多摄入过多高钠高钠v摄入不足摄入不足 v呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂：速尿长期排钾利尿剂：速尿 低钾血症低钾血症Hypokalemiav尿少而摄入多尿少而摄入多 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v组织分解代谢增强组织分解代谢增强v长期保钾利尿剂：螺内脂长期保钾利尿剂：螺内脂v溶血溶血 高钾血症高钾血症Hyperkalemia钾代谢紊乱钾代谢紊乱 失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨质脱钙骨质脱钙骨骨磷磷释释放放v高高血磷血磷(hyperphosphateima)(hyperphosphateima)v低低血钙血钙(hypocalcemia)(hypocalcemia)钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 血磷升高血磷升高 1 1，25-(OH)25-(OH)2 2-D-D3 3生成减少生成减少 血磷升高，肠道内磷酸钙防碍钙吸收血磷升高，肠道内磷酸钙防碍钙吸收毒性物质损伤肠粘膜毒性物质损伤肠粘膜代谢性酸中毒代谢性酸中毒晚期晚期: GFR极低，固定酸排出极低，固定酸排出早期早期: 肾小管泌肾小管泌NH3、H+障碍障碍，重吸收重吸收HCO3-与内分泌相关的功能代谢变化与内分泌相关的功能代谢变化肾性高血压肾性高血压肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾性贫血肾性贫血出血倾向出血倾向肾性高血压肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病高血压高血压GFRGFR血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾血流量肾血流量肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力肾实质破坏肾实质破坏PGIPGI2 2、PGEPGE2 2 是指是指CRFCRF时，由于时，由于钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍，继发，继发性性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进，VitDVitD3 3活化障碍活化障碍和和酸酸中毒中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。硬化，转移性钙化等。肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾性骨营养不良时的肾性骨营养不良时的骨质疏松骨质疏松（病理性骨折）（病理性骨折）肾性骨营养不良时肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成指关节的钙结节形成肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良时肺组织钙化肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良时动脉钙化肾性骨营养不良肾性骨营养不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒促骨盐溶解促骨盐溶解出出 血血 倾倾 向向血小板质的变化而非数量减少引起血小板质的变化而非数量减少引起发发 生生 率：率：17%-20%17%-20% PFPF3 3 的的 释释 放放 血血 小小 板板 粘粘 附附 性性 机机 制：毒性物质抑制了血小板的功能制：毒性物质抑制了血小板的功能肾肾 性性 贫贫 血血机机 制制：造血造血 ：EPO EPO 毒性物质抑制骨髓造血毒性物质抑制骨髓造血 肾毒物影响肠道对铁的吸收、利用肾毒物影响肠道对铁的吸收、利用溶血溶血：毒性物质加速：毒性物质加速RBCRBC破坏破坏出血出血：血小板功能抑制：血小板功能抑制发发 生生 率：率： 97%97%( (一一) ) 泌泌 尿尿 功功 能能 排出代谢终产物排出代谢终产物 调节水平衡调节水平衡 调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸、碱平衡调节酸、碱平衡( (二二) ) 内内 分分 泌泌 功功 能能 肾素、前列腺素、肾素、前列腺素、EPOEPO、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3 等等少尿、少尿、氮质血症氮质血症水中毒水中毒高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒高血压、贫血、骨质疏松等高血压、贫血、骨质疏松等急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 灭活胃泌素、甲状旁腺素灭活胃泌素、甲状旁腺素尿毒症尿毒症 为急、慢性肾功能衰竭的终末期为急、慢性肾功能衰竭的终末期内环境严重紊乱内环境严重紊乱肾内分泌功能失调肾内分泌功能失调自体中毒症状自体中毒症状治疗原发病治疗原发病对症处理对症处理透析（腹膜透析、血液透析）透析（腹膜透析、血液透析）肾移植肾移植( (目前治疗尿毒症最有效的方法目前治疗尿毒症最有效的方法) )CRFCRF和尿毒症的防治和尿毒症的防治 掌握掌握ARF（肾前性、肾性（肾前性、肾性 ）、）、CRF 、肾性骨营养不良等概念、肾性骨营养不良等概念掌握掌握ARF的发病机制的发病机制(难点难点)少尿期的机体变化少尿期的机体变化 熟悉熟悉CRF的病因、的病因、发展过程、发展过程、对机体的影响对机体的影响本章要求本章要求