德州市餐饮服务许可证申请书样本

餐饮服务许可申请书此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。申 请 人： 申请日期： 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。21申请人此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。地址应是申请单位的实际经营地址，该地址应与房屋产权证明以及租赁合同标注地址一致。经济性质此处请参照上页“填写说明”第三条。固定资产(万元)使用期限超过1年的机器、机械、运输工具以及其他与生产、经营有关的设备、器具、工具等。电话传真邮箱其他联系方式法定代表人此处应有法人单位填写,个体工商户请填“无”。此处应一并填写身份证号码。下同。法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人如非企业法定代表人（负责人）前来办理业务及接待现场验收相关事宜，需填写此栏，由企业法定代表人（负责人）授权某人全权处理办证及现场验收相关事宜。委托代理人手机职工人数应体检人数所申请单位的所有与餐饮有接触的应当体检的人数，包括企业负责人、厨师、传菜工、采购等直接接触食品人员。就餐座位数此处是指可接待客人的总体数量，不是指餐桌数量。加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；如选择“含凉菜”或“裱花蛋糕”，应当在经营场所内有专门操作房间，注意：此处是指专门有别于烹饪热食的单独的一个房间，而不是烹饪间内的一处场所。其中，如申请者为大型以上餐馆或小型餐馆、小吃店，饮品店，则凉菜间面积应食品处理区面积10%，如申请者为中型餐馆、快餐店，凉菜间面积5m2。另外，专间、裱花间应设有专用冰箱、冰柜等专用冷藏设施，应具备空调、消毒柜以及空气消毒灯等设施，专间应设有能够自动关闭的门等等。如申请人经营条件不符合上述要求，请勿选择含凉菜、含裱花蛋糕。其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；（指定医院的相关证明）5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证以及租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；（使用自备井水或地下水，二次加压单位提供）10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位无需提供）12.食品安全突发事件应急处置预案；（特大型餐馆，大型餐馆，学校、幼儿园食堂，供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，集体用餐配送单位，连锁经营餐饮服务企业的总部提供，其他单位无需提供）13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供）14.与规模相适应的配送设备设施；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供）15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；（如办理业务人员非企业法定代表人（负责人或业主），需提供本款要求资料）17.其他资料：地理位置图。（需用图示清楚标注申请人经营场所所在的方位，方便寻找）请按照以上要求准备申报资料，申报资料一式两份，每套附资料目录，并按照以上顺序装订成册。复印件应注明“与原件一致”字样并加盖单位红色印章或法定代表人（负责人、业主）签名并签注日期。序号名称数量位置备注1冰箱2操作间、凉菜间容量：*L2个2冰柜3操作间、凉菜间容量：*L两个，*L1个3空调2餐厅、凉菜间4消毒柜3洗消间、操作间、凉菜间5保洁柜3洗消间、操作间、凉菜间6筷子消毒机1洗消间、7紫外线灯1凉菜间8灭蝇灯4餐厅、粗加工间、操作间、洗消间9档鼠板4高度：60cm10水池6粗加工间、操作间、洗消间洗菜，洗肉，洗水产品，餐饮具冲、洗，洗手11菜墩6凉菜间、操作间、粗加工间荤、素12温度计1凉菜间食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 签字处请压按手印。如为新开办企业，尚无企业营业执照的，此处请空。年 月 日 名称预先核准通知书 根据企业名称登记管理规定和企业名称登记管理实施办法 ,同意预先核准以下个体工商户字号名称:XXXX. 该预先核准的个体工商户字号名称有效期自2010年4月1日至2010年10月1日在字号名称保留的有效期内,不得用于从事经营活动,不得转让. 个体工商户姓名:XXX 2010年4月 1日说明：此通知书由工商部门颁发 新开办餐饮服务单位，已开办或从事其他经营的单位提供营业执照及复印件法定代表人（负责人或者业主）身份证明复印件 身份证复印件正面 身份证复印件背面说明：请反正面复印从业人员健康证明复印件 健康证明说明:必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还房产证明文件复印件房权证说明：房权证复印件，如果不是自有产权房，需要额外提供租房协议原件及复印件 房屋如不是商用房的，请提供相关部门和个人同意开办餐饮服务单位的证明材料餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施示意图及说明说明：1、 该图应体现完整的餐饮服务经营场所，包括餐饮服务就餐场所、食品处理区、库房、办公室及卫生处理区等所有附属设施。2、 该图应按实际面积等比例缩小绘制，标明专间专区名称、设备布局、人流物流通道及卫生设施等。如果一图不能表述清楚，可分别制作一个总图及若干分图；如果图中不能体现完整的操作流程，需用文字加以说明。餐饮单位食品安全管理制度目录一、50以下（1个）餐饮单位食品安全管理制度二、50-150小型餐馆（8个）1、餐饮单位环境卫生管理制度2、从业人员个人卫生管理制度3、餐饮具用具清洗消毒保洁制度4、餐饮从业人员培训和体检制度5、粗加工及切配间食品安全管理制度6、烹调加工食品安全管理制度7、食品原料采购索证索票和台帐制度8、投诉管理制度三、150-500中型餐馆（14个）1、餐厅食品安全管理制度2、餐饮从业人员培训和体检制度3、餐饮单位环境卫生管理制度4、餐饮单位组织机构5、餐饮具用具清洗消毒保洁制度6、仓库管理制度7、从业人员个人卫生管理制度8、粗加工及切配间食品安全管理制度9、废弃食用油脂管理制度10、凉菜操作食品安全管理制度11、面食制作食品安全管理制度12、烹调加工食品安全管理制度13、食品原料采购索证索票和台帐制度14、投诉管理制度四、500-3000大型餐馆（21个）1、裱花制作间食品安全管理制度2、餐厅食品安全管理制度3、餐饮单位环境卫生管理制度4、餐饮单位组织机构5、餐饮从业人员培训和体检制度6、餐饮具用具清洗消毒保洁制度7、仓库管理制度8、从业人员个人卫生管理制度9、粗加工及切配间食品安全管理制度10、废弃食用油脂管理制度11、凉菜操作食品安全管理制度12、面食制作食品安全管理制度13、烹调加工食品安全管理制度14、烧烤制作食品安全管理制度15、食品安全管理人员职责16、食品安全突发事件应急处置制度17、食品留样制度18、食品添加剂使用与管理制度19、食品原料采购索证索票和台帐制度20、投诉管理制度21、现榨果蔬汁及水果拼盘制作食品安全管理制度五、3000以上特大型餐馆（21个）制度内容同第四类。此外，按照餐饮服务分类许可指南规定，必须有食品安全管理人员制度和食品安全突发事件应急处置制度的餐饮单位有：1、大型、特大型餐馆；2、学校食堂、幼儿园食堂；3、供餐人数1000人及以上的机关、企事业单位食堂；4、连锁经营餐饮服务企业的总部。生活饮用水安全检测报告生活饮用水安全检测报告说明：使用自备井水或地下水、二次加压的单位需至饮用水管理单位索取生活饮用水安全检测报告的复印件，并需加盖管理单位公章；使用城市统一提供生活饮用水的需由房主提供使用水为城市生活饮用水的说明或水费缴费单据复印件。关于设置食品安全管理员的证明为了加强本单位（店）食品安全管理，保证食品安全，保障广大消费者用餐安全，现确定 为我单位（店）专（兼）职食品安全管理员。履行以下主要职责：1、贯彻执行食品安全法律法规，组织实施内部食品安全管理制；2、对其他从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关知识的培训宣传；3、对餐饮服务全过程进行管理和检查，及时发现和处理生产加工过程中的食品安全问题，严重的应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场，在2小时之内向所在地食品药品监督管理部门报告，并按照相关监管部门的要求采取控制措施；4、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品安全疾病和病症的人员调离相关岗位；5、建立食品安全管理档案；6、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，并如实提供有关情况；7、建立健全餐饮服务管理制度包括食品安全管理制度、检查制度、培训体检制度、清洗消毒制度、奖惩制度、岗位责任制、制度执行记录等；8、与保证食品安全有关的其他管理工作。 年 月 日附高中以上学历证明复印件不属于被限定人员的声明申请人 身份证号码 ，不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。无违反食品安全法规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！ 法人代表人或负责人签名（盖章）： 年 月 日 授权委托书我 系 的法定代表人（负责人），现授权委托 (身份证号码： )为我的代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动过程中所签署的一切文书，我均予以承认。本授权书有效期自签署日之日起至证照办理完毕为止。被授权人无权再次委托他人。特此声明。法定代表人：日期：餐饮服务从业人员花名表 单位名称：xxxx序号姓名 性别年龄职务或岗位健康情况培训情况学历1xxx男40经理合格合格xx2xxx男35食品安全管理人员合格合格xx3xxx男30厨师合格合格xx4xxx女20服务员合格合格xx5xxx女20服务员合格合格xx地理位置图说明：请标明方向指示（上北下南）请绘制主要道路和建筑物，标出申请人经营场所所在的方位，方便寻找餐饮服务食品安全承诺书 德州市食品药品监督管理局： （单位名称）是餐饮服务经营者。作为食品安全第一责任者，我（们）深知，食品安全与否直接关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证餐饮服务食品安全，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得餐饮许可证后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办理变更、延续申请。2、严格遵守中华人民共和国食品安全法及实施条例等相关法律、法规的规定，对所从事的餐饮服务活动，承担食品安全的第一责任。3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品安全管理员掌握与食品安全相关的法律法规知识，切实提高对食品安全重要意义的认识。4、保证具有与餐饮服务经营相适应的、经过食品安全知识培训的从业人员，保证从事餐饮服务的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障食品安全的环境条件。6、保证建立健全食品安全的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身管理水平。7、保证建立食品原料、食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合食品安全标准要求的原（辅）料或食品。 承诺人（签字、盖章）： 年 月 日