资源描述
1.1.临床常见的症状临床常见的症状2.2.主诉、表现、病因、主诉、表现、病因、临床意义各不相同。临床意义各不相同。3.3.胸痛管理目的：及胸痛管理目的：及时甄别出威胁生命的时甄别出威胁生命的疾病，并得到正确的疾病，并得到正确的治疗。治疗。 一位一位65岁女性，因晨醒后自觉胸痛岁女性，因晨醒后自觉胸痛3小时来小时来院急诊。他的家属认为她一定是心脏出了问题。院急诊。他的家属认为她一定是心脏出了问题。胸痛可能原因？（诊断和鉴别诊断）胸痛可能原因？（诊断和鉴别诊断）你的问诊和查体重点是什么？你的问诊和查体重点是什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你的处理方案你的处理方案?非心脏性疾病非心脏性疾病非冠心病的心脏疾病非冠心病的心脏疾病怀疑冠心病，但冠脉怀疑冠心病，但冠脉造影无明显异常造影无明显异常冠心病冠心病慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年） 心脏性疾病心脏性疾病（一）非心脏性疾病（一）非心脏性疾病胸壁疾病胸壁疾病肺部疾病肺部疾病消化系统消化系统精神性疾病精神性疾病其他其他慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）胸壁病变胸壁病变肋骨炎肋骨炎肋软骨炎肋软骨炎纤维织炎纤维织炎肋骨骨折肋骨骨折胸锁关节炎胸锁关节炎带状疱疹带状疱疹慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）肺部疾病肺部疾病肺栓塞肺栓塞气胸气胸 胸膜炎胸膜炎肺炎肺炎慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）消化系统消化系统食道疾病食道疾病 返流性食道炎返流性食道炎食管动力性疾病食管动力性疾病 食道痉挛食道痉挛 食管下段括约肌张力增加食管下段括约肌张力增加胆道疾病胆道疾病 胆石征胆石征 胆囊炎胆囊炎溃疡病溃疡病 胰腺疾病胰腺疾病慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）精神性疾病精神性疾病过度换气过度换气焦虑症焦虑症抑郁症等抑郁症等慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）其他其他慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）高温高温甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进拟交感毒性药物可卡因的拟交感毒性药物可卡因的应用（心肌需氧量增加）应用（心肌需氧量增加）（一）心脏性疾病（一）心脏性疾病慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）非冠心病的心脏疾病非冠心病的心脏疾病怀疑冠心病，但冠脉怀疑冠心病，但冠脉造影无明显异常造影无明显异常冠心病冠心病非冠心病的非冠心病的心脏性疾病心脏性疾病慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）心包炎心包炎主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉夹层主动脉夹层肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病快速性室性或室上性心律快速性室性或室上性心律失常失常冠心病冠心病慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死怀疑冠心病，但怀疑冠心病，但冠脉造影无明显冠脉造影无明显异常异常慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（2007年）冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心脏心脏X X综合征综合征症状特点症状特点既往史既往史, 个人史个人史体检和必要的辅助检查体检和必要的辅助检查 一位一位65岁女性，因晨醒后自觉胸痛岁女性，因晨醒后自觉胸痛3小时来小时来院急诊。他的家属认为她一定是心脏出了问题。院急诊。他的家属认为她一定是心脏出了问题。LocationIntensityDurationExacerbatingAssociated SymptomsSituationQualityOnsetRadiation RelievingChronology心脏源性心脏源性 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感，可向胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感，可向颈肩下颌或左肩放射颈肩下颌或左肩放射 运动、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，运动、情绪激动，暴露于冷空气时诱发，持续持续2-10分钟分钟心脏源性心脏源性 静息性或不稳定性心绞痛静息性或不稳定性心绞痛 症状同稳定性心绞痛，可更严重、持续症状同稳定性心绞痛，可更严重、持续时间更长时间更长 一般持续一般持续 30分钟，常伴气短、分钟，常伴气短、衰弱、恶心、呕吐衰弱、恶心、呕吐心脏源性心脏源性 心包炎心包炎 锐痛，深吸气、体位改变、咳嗽时加重锐痛，深吸气、体位改变、咳嗽时加重（胸膜型痛）（胸膜型痛） 血管源性血管源性 主动脉夹层主动脉夹层 前胸突发撕裂样剧痛，常向背部放射或前胸突发撕裂样剧痛，常向背部放射或始于背部始于背部 疼痛大多难以忍受，持续性，常发生在疼痛大多难以忍受，持续性，常发生在高血压病人或有结缔组织病变者如马凡高血压病人或有结缔组织病变者如马凡综合征病人综合征病人血管源性血管源性 肺栓塞肺栓塞 突出表现为呼吸困难伴胸痛（心肌缺血突出表现为呼吸困难伴胸痛（心肌缺血性或胸膜型）性或胸膜型） 心动过速，可伴右心衰竭心动过速，可伴右心衰竭/晕厥，咯血晕厥，咯血肺源性肺源性 胸膜炎和胸膜炎和/或肺炎或肺炎 病变侧胸膜型胸痛，持续时间短病变侧胸膜型胸痛，持续时间短 常伴发热与炎症表现常伴发热与炎症表现肺源性肺源性 气胸气胸 突发单侧胸膜型胸痛，伴呼吸困难突发单侧胸膜型胸痛，伴呼吸困难 病侧呼吸音消失病侧呼吸音消失胃肠道来源胃肠道来源 食管返流食管返流 上腹与胸骨下端不适感，持续上腹与胸骨下端不适感，持续10-60秒秒 饱餐后或进食后平卧时加重，服制酸剂饱餐后或进食后平卧时加重，服制酸剂可缓解。可缓解。 食管痉挛：夜间，胸后，向肩胛区放射，食管痉挛：夜间，胸后，向肩胛区放射，发作时吞咽困难，冷食诱发或加剧。发作时吞咽困难，冷食诱发或加剧。胃肠道来源胃肠道来源 溃疡病溃疡病 持续性上腹部、胸骨下部烧灼痛持续性上腹部、胸骨下部烧灼痛 进食或服制酸剂可缓解进食或服制酸剂可缓解胃肠道来源胃肠道来源 胆囊疾病胆囊疾病 右上腹或上腹较长时间疼痛右上腹或上腹较长时间疼痛 可能在进食油腻后诱发可能在进食油腻后诱发胃肠道来源胃肠道来源 胰腺炎胰腺炎 上腹与胸骨下部持续性疼痛上腹与胸骨下部持续性疼痛 饮酒、暴食、高甘油三酯血症者易犯饮酒、暴食、高甘油三酯血症者易犯肌肉骨骼来源肌肉骨骼来源 肋软骨炎肋软骨炎 突发性一过性剧痛突发性一过性剧痛 压迫受累局部可复制疼痛，少数病人局压迫受累局部可复制疼痛，少数病人局部关节有肿胀部关节有肿胀感染感染 带状疱疹带状疱疹 持续性灼痛（可出现在发疹前）持续性灼痛（可出现在发疹前） 疼痛出现在沿脊神经后根感觉纤维的皮疼痛出现在沿脊神经后根感觉纤维的皮肤分布区肤分布区精神性精神性 紧张焦虑症紧张焦虑症 胸部紧缩感或隐痛，可持续半小时或更胸部紧缩感或隐痛，可持续半小时或更长，与活动或身体移动无关长，与活动或身体移动无关 可有其它精神症状表现可有其它精神症状表现Location-胸骨后胸骨后Associated Symptoms 恶心，无发热恶心，无发热Quality压榨样压榨样/闷疼闷疼Chronology无无Onset突然突然Duration3小时小时Intensity难以忍受，难以忍受，伴出汗伴出汗Exacerbating无无Relieving无无Situation晨起晨起Radiation-左臂、左手左臂、左手肺栓塞或气胸？胸膜炎和肺栓塞或气胸？胸膜炎和/或肺炎？或肺炎？胆囊疾病？胆囊疾病？食管痉挛？食管痉挛？心包炎？心包炎？主动脉夹层？主动脉夹层？ 心绞痛或心肌梗死？心绞痛或心肌梗死？ 哪些临床特征哪些临床特征提示提示可能可能? 胸痛胸痛 放射痛放射痛 压榨感、濒死感压榨感、濒死感 持续持续 30分钟分钟 休息或含服硝酸甘油不缓解休息或含服硝酸甘油不缓解 伴有气急、大汗、虚弱、恶心、呕吐伴有气急、大汗、虚弱、恶心、呕吐 存在心血管事件危险因素存在心血管事件危险因素Hypertension DMHyperlipidemiaSmokingFamily historyAgePast History 查体重点是什么？查体重点是什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你的治疗方案你的治疗方案? 查体：查体： 一般情况（失血性贫血）一般情况（失血性贫血） 胸腹压痛，听诊胸腹压痛，听诊 肢体血压肢体血压 心脏和动脉杂音心脏和动脉杂音 急性下肢缺血急性下肢缺血 你准备做什么主要辅助检查？你准备做什么主要辅助检查？为什么？为什么？心电图心电图血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物胸片胸片其他：其他：UCG, MRI等。等。1. 是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群。后的临床症候群。2. 它们有共同的病理机制它们有共同的病理机制-冠状动脉硬化斑块破冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。塞。不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南段抬高心肌梗死诊断与治疗指南20072007 非非ST段抬高段抬高的心肌梗死的心肌梗死急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高 不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛 非非Q波波心肌梗死心肌梗死 Q波波心肌梗死心肌梗死 心肌梗死心肌梗死 静息性心绞痛：静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在通常在2 2OminOmin以上；以上； 初发心绞痛：初发心绞痛：1 1个月内新发心绞痛，可表现为自发性个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IIIIII级以上；级以上； 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近：既往有心绞痛病史，近1 1个月内个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低( (心绞痛分级至少增加心绞痛分级至少增加1 1级，或至少达到级，或至少达到IIIIII级级) )不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南段抬高心肌梗死诊断与治疗指南20072007 变异性心绞痛：变异性心绞痛：也是也是UAUA的一种，通常是自发性。其特的一种，通常是自发性。其特点是一过性点是一过性STST段抬高，多数自行缓解。段抬高，多数自行缓解。 心肌梗死后心绞痛：心肌梗死后心绞痛：AMIAMI后后2424小时小时11个月内发生的心个月内发生的心绞痛。绞痛。 不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南段抬高心肌梗死诊断与治疗指南20072007 ST-T动态变化动态变化 2 2个或更多的相邻导联个或更多的相邻导联STST段下移段下移0.0.lmVlmV 倒置倒置T T波伪性改善波伪性改善 胸前导联冠状胸前导联冠状T波波 一过性束支阻滞一过性束支阻滞 变异性心绞痛：变异性心绞痛：STST段呈一过性抬高段呈一过性抬高 NSTEMINSTEMI：STST段压低和段压低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明显和持久更明显和持久，并有并有系列演变过程，如系列演变过程，如T T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部部分还会出现异常分还会出现异常Q Q波波 25%25%的的NSTEMINSTEMI可演变为可演变为Q Q波心肌梗死，其余波心肌梗死，其余75%75%则为非则为非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 心电图正常不能排除心电图正常不能排除ACSACS的可能性的可能性 胸痛明显发作时心电图完全正常，应考虑到非心原性胸痛明显发作时心电图完全正常，应考虑到非心原性胸痛胸痛 持续性持续性STST段抬高段抬高，典型表现为弓背向上抬高。，典型表现为弓背向上抬高。Q波形成波形成对应对应ST段压低段压低T波高耸或倒置波高耸或倒置CK-MB = 57U/L(2-25)Troponin I = 27ug/L(0-0.4)能排除主动脉夹层？为什么？怎么处理？能排除主动脉夹层？为什么？怎么处理？入院诊断：急性下壁及右室心肌梗死入院诊断：急性下壁及右室心肌梗死你能排除急性非特异性心包炎？为什么？你能排除急性非特异性心包炎？为什么？你最后的诊断？你最后的诊断？2007ACC急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少增高或增高后降低，至少有有1次数值超过参考值上限的次数值超过参考值上限的99百分位百分位(即正常上限即正常上限)，并有以下至少，并有以下至少l项心项心肌缺血的证据：肌缺血的证据： (1)(1)心肌缺血临床症状；心肌缺血临床症状； (2) (2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sTsT段改变或左束支传导段改变或左束支传导阻滞阻滞 按心电图是否有按心电图是否有sTsT段抬高，分为急性段抬高，分为急性sTsT段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STelevation myocardial infarction(STelevation myocardial infarction，STEMI)STEMI)和非和非STEMISTEMI； (3) (3)心电图出现病理性心电图出现病理性O O波波 (4) (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 (5) (5)冠脉造影或尸检证明冠脉内有血栓冠脉造影或尸检证明冠脉内有血栓肌钙蛋白（肌钙蛋白（Troponin I）磷酸肌酸激酶（磷酸肌酸激酶（ CK）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 （CKMB） 肌红蛋白（肌红蛋白（myoglobin）丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶 (ALT) 天冬氨酸转氨酶（天冬氨酸转氨酶（AST）AMI血清心肌损伤标记物及其检测时间血清心肌损伤标记物及其检测时间项目项目肌红肌红蛋白蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间出现时间 ()12 2424634612100%敏感时间敏感时间48812812812峰值时间峰值时间 ()48102410242410242428持续时间持续时间 ()0.51510514342435注注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义方有意义 ；CK：肌酸肌酸激酶激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清心肌损伤标记物血清心肌损伤标记物肌钙蛋白：肌钙蛋白：能发现少量心肌坏死，诊断敏感性高，能发现少量心肌坏死，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大对于预后的评估比其他方法价值大(0.1(0.1g/L,g/L,高危）。高危）。CK-MBCK-MB：特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而CK-CK-MBMB正常不能除外微灶心肌损害。正常不能除外微灶心肌损害。骨骼肌的骨骼肌的CK中中2-3%是是CK-MB。肌红蛋白：肌红蛋白：缺乏心脏特异性，诊断窗口期短，因此缺乏心脏特异性，诊断窗口期短，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断梗死的早期诊断。ST-TST-T异常还可以由其他原因引起。异常还可以由其他原因引起。 1 1。STST段持久抬高：左室室壁瘤、心包炎、早段持久抬高：左室室壁瘤、心包炎、早期复极、中枢神经系统事件等。期复极、中枢神经系统事件等。 2 2。T T波明显倒置：三环类抗抑郁药和酚噻嗪波明显倒置：三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物等。类药物等。 哪些临床特征哪些临床特征 提示提示肌肉骨骼病变肌肉骨骼病变可能性大可能性大?心电图心电图血清标志物血清标志物胸片胸片 UCG, CTA等。等。 一名一名 57岁男性患者，主诉是反复胸骨岁男性患者，主诉是反复胸骨后压榨疼痛后压榨疼痛6个月，运动时发生，休息个月，运动时发生，休息10分左右后可以缓解。分左右后可以缓解。仅根据症状，他患仅根据症状，他患冠心病冠心病的可能性有多的可能性有多大？大？Typical angina三个要素：三个要素： 1. 疼痛的性质典型：疼痛的性质典型：紧缩感、压榨感。紧缩感、压榨感。 2. 疼痛的部位和持续时间典型：疼痛的部位和持续时间典型：胸骨正中或胸骨正中或心前区，可放射到颈部、左肩、左臂，少数也心前区，可放射到颈部、左肩、左臂，少数也可到下颌、牙、右臂、背部甚至上腹部，可到下颌、牙、右臂、背部甚至上腹部，5-15分钟内逐渐缓解，使用硝酸甘油后迅速缓解。分钟内逐渐缓解，使用硝酸甘油后迅速缓解。 3. 疼痛的诱发和缓解因素典型：疼痛的诱发和缓解因素典型：活动或情绪激活动或情绪激动诱发，休息或使用硝酸甘油可缓解。动诱发，休息或使用硝酸甘油可缓解。Atypical angina:只具有其中之二者称为非典型只具有其中之二者称为非典型心绞痛心绞痛 需了解哪些特征需了解哪些特征 Location Associated Symptoms Quality Chronology（时间规律）时间规律） Onset（起病）起病） Duration Intensity Exacerbating（加重）加重） Relieving Situation Radiation需要询问的相关需要询问的相关有哪些？有哪些？ Hypertension DM Hyperlipidemia Smoking Family history Age Past History 加拿大心血管病学会加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级的心绞痛分级级别级别 心绞痛临床表现心绞痛临床表现I 级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作可引起心绞痛发作 II级级日常体力活动稍受限，日常体力活动稍受限，快步快步行走或上楼、登高、行走或上楼、登高、饭后饭后行走或上楼、行走或上楼、寒冷或寒冷或风中行走风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。仅在睡醒后数小时内发作。在正常在正常情况下以一情况下以一般速度平地步行般速度平地步行200200M M以上或登一层以上楼梯受限以上或登一层以上楼梯受限III级级日常体力活动明显受限，在正常情况下以日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行一般速度平地步行200m或登一或登一层楼梯时可发作心绞痛层楼梯时可发作心绞痛IV级级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 了解危险因素：了解危险因素：FBS、TC、LDL-C、HDL-C、TG与与ACS鉴别：鉴别：cTnI/T、CK、CK-MB胸痛发作时与缓解后心电图胸痛发作时与缓解后心电图24小时动态心电图小时动态心电图负荷试验（平板运动试验）负荷试验（平板运动试验）冠脉冠脉CTA冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG,Coronary angiogram)心电图运动试验心电图运动试验Soft or VulnerablePlaque Imaging by 64 slice MSCT对心绞痛或可疑心绞痛对心绞痛或可疑心绞痛. 冠脉造影可以冠脉造影可以: 1. 明确诊断及血管病变情况明确诊断及血管病变情况. 2. 决定治疗策略决定治疗策略.冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠状动脉狭窄病变冠状动脉狭窄病变稳定性心绞痛。稳定性心绞痛。一名一名57岁的男性病人来院急诊，主诉是岁的男性病人来院急诊，主诉是 胸部撕裂样疼痛伴背部放射痛胸部撕裂样疼痛伴背部放射痛1小时。小时。你的诊断和鉴别诊断你的诊断和鉴别诊断?你的问诊和查体重点是什么？你的问诊和查体重点是什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你的治疗方案你的治疗方案?问诊：问诊： 疼痛的特征：。疼痛的特征：。 伴随症状：出汗、恶心、发热、咳嗽、气促等。伴随症状：出汗、恶心、发热、咳嗽、气促等。 既往史：高血压、糖尿病、类似发作史、外伤史等。既往史：高血压、糖尿病、类似发作史、外伤史等。 查体：查体： 一般情况（失血性贫血）一般情况（失血性贫血） 胸腹压痛胸腹压痛 肢体血压肢体血压 心脏和动脉杂音心脏和动脉杂音 急性下肢缺血急性下肢缺血 正常人右上肢血压较左上肢高，可相差正常人右上肢血压较左上肢高，可相差5-10mmHg；下肢血压较上肢高，可相；下肢血压较上肢高，可相差差20-40mmHg。（临床诊断学，。（临床诊断学，8年制年制版）版） 如果符合下面三个临床特征，可以诊断如果符合下面三个临床特征，可以诊断急性主动脉夹层（急性主动脉夹层（ 96）Von kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Archives of Internal Medicine 2000;160:2977.突发撕裂样胸痛突发撕裂样胸痛胸片提示纵隔和胸片提示纵隔和/或主动脉增宽或主动脉增宽四肢脉搏和四肢脉搏和/或血压存在明显差异或血压存在明显差异CXR-敏感性敏感性 63%CTA 敏感性敏感性 94%, 特异性特异性 87%经食管彩超经食管彩超MRA 敏感性敏感性 98%, 特异性特异性 85%主动脉造影敏感性主动脉造影敏感性 88%, 特异性特异性 94% 急诊监护（心电、血压、尿量等血流动力学监测）急诊监护（心电、血压、尿量等血流动力学监测）镇痛、降压（镇痛、降压（100120mmHg/平均压平均压6070mmHg或保证重要器官灌注的最低水平或保证重要器官灌注的最低水平）阻滞剂，降低阻滞剂，降低dp/dt处理和预防并发症处理和预防并发症I/II型型:手术手术; III型型:保守药物保守药物/手术手术一位一位57岁男性，因持续胸痛半小时来到岁男性，因持续胸痛半小时来到急诊室，发病前他正在购物，胸痛为压急诊室，发病前他正在购物，胸痛为压榨性，放射到左臂，伴气急、轻度头晕、榨性，放射到左臂，伴气急、轻度头晕、恶心、大汗。恶心、大汗。1天前患者刚从当地医院出天前患者刚从当地医院出院，当时的入院诊断也是胸痛，出院诊院，当时的入院诊断也是胸痛，出院诊断排除冠心病。断排除冠心病。你的诊断和鉴别诊断你的诊断和鉴别诊断?你的问诊和查体重点是什么？你的问诊和查体重点是什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你准备做什么辅助检查？为什么？你的治疗方案你的治疗方案?既往史：高血压、高脂血症，既往史：高血压、高脂血症，8年前曾行年前曾行CAG提示轻度冠脉病变，平常服用阿司提示轻度冠脉病变，平常服用阿司匹林和硝酸甘油匹林和硝酸甘油个人史：嗜烟个人史：嗜烟25包年包年家族史：父亲家族史：父亲50岁时发生岁时发生AMI。两天前因类似胸痛症状于当地社区医院两天前因类似胸痛症状于当地社区医院住院。住院。当时除了胸痛外还有咳嗽、咳痰、寒战。当时除了胸痛外还有咳嗽、咳痰、寒战。当时曾行平板运动试验并记录心电图显当时曾行平板运动试验并记录心电图显示正常。示正常。按肺炎治疗后好转出院。按肺炎治疗后好转出院。胸部触诊（胸部触诊（）心肺无异常发现心肺无异常发现你的第一印象是什么？你的第一印象是什么？你打算给予什么处理？你打算给予什么处理？急性冠脉综合征？急性冠脉综合征？ 症状症状 危险因素危险因素如何看待当地医院的运动试验阴性结果？如何看待当地医院的运动试验阴性结果？运动负荷足够吗？运动负荷足够吗？主动脉夹层？主动脉夹层？肺栓塞？肺栓塞？气胸？气胸？心包炎？心包炎？心电图心电图胸片胸片CK，CK-MB，cTnI，D-dimer胸片：胸片： 双肺纹理清，未见肺水肿或气胸双肺纹理清，未见肺水肿或气胸给予吸氧，含服硝酸甘油给予吸氧，含服硝酸甘油3片，口服阿斯片，口服阿斯匹林匹林300mg，倍他乐克静推，胸痛无缓，倍他乐克静推，胸痛无缓解。解。吗啡吗啡5mg静推，胸痛略缓解。静推，胸痛略缓解。硝酸甘油微泵，并再次静推吗啡，入院硝酸甘油微泵，并再次静推吗啡，入院20分钟复查心电图同入院时表现。分钟复查心电图同入院时表现。入院后入院后50分钟，再次复查心电图分钟，再次复查心电图cTnI 0.8u/L（00.4u/L)CK 470u/L，CK-MB 48u/L（225u/L）LAD（左前降支）开口处（左前降支）开口处60%狭窄，第狭窄，第一对角支开口以远一对角支开口以远99%狭窄狭窄RCA（右冠）中段（右冠）中段80%狭窄，远端狭窄，远端40%狭窄狭窄LCA（左旋支）（左旋支）50%狭窄，第一钝緣支狭窄，第一钝緣支70%狭窄狭窄冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死。急性前间壁心肌梗死。如何看待辅助检查结果如何看待辅助检查结果 1。运动负荷试验的解读。运动负荷试验的解读 2。动态观察心电图的重要性。动态观察心电图的重要性标准的运动负荷试验标准的运动负荷试验 敏感性敏感性60%（40-90%），与冠脉病变），与冠脉病变严重程度、运动负荷和抗缺血药物相关严重程度、运动负荷和抗缺血药物相关 特异性特异性84% 王某，女性，王某，女性，60岁，既往有岁，既往有“安装起搏安装起搏器器”史史3年，因无明显诱因突发左侧胸痛年，因无明显诱因突发左侧胸痛放射至背部伴胸闷、气短放射至背部伴胸闷、气短2小时来诊。当小时来诊。当地行心电图示地行心电图示T波低平或倒置，予吸氧和波低平或倒置，予吸氧和硝酸甘油后感症状稍缓解。考虑不稳定硝酸甘油后感症状稍缓解。考虑不稳定心绞痛送上级医院。心绞痛送上级医院。心电图与外院相比无变化心电图与外院相比无变化心肌酶谱心肌酶谱CK250U/L，CKMB24U/L，cTnI 0.一位一位55岁男性，为排除心梗入院，你值岁男性，为排除心梗入院，你值班时护士打铃，病人诉胸痛。班时护士打铃，病人诉胸痛。 生命体征生命体征 心电图心电图当你与护士通话时，你还想向护士了解什当你与护士通话时，你还想向护士了解什么？你想尽快完成什么检查？么？你想尽快完成什么检查？急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）肺栓塞（肺栓塞（PE）主动脉夹层（主动脉夹层（AD）气胸（气胸（PTX）当你走出值班室时，你会想到哪四个当你走出值班室时，你会想到哪四个“危险危险”的胸痛病因？的胸痛病因？ ACS:ACS: 高血压病史高血压病史, , 血脂血脂, , 家族史家族史, , 既往心梗史既往心梗史, , 吸烟史吸烟史, , 糖尿病史糖尿病史 PEPE：激素服用，外科手术，家族史，肾病综合征，：激素服用，外科手术，家族史，肾病综合征，遗传性凝血功能紊乱，肥胖。遗传性凝血功能紊乱，肥胖。 ADAD：男性，马凡，梅毒，动脉粥样硬化：男性，马凡，梅毒，动脉粥样硬化, ,高血压。高血压。 PTXPTX：青年男性，瘦高，机械通气，肺大泡。：青年男性，瘦高，机械通气，肺大泡。当你拿到病人的病历时，你关注当你拿到病人的病历时，你关注病人的哪些危险因素？病人的哪些危险因素？生命体征生命体征一般情况一般情况心衰的体征（颈静脉、湿罗音）心衰的体征（颈静脉、湿罗音）心脏检查（新出现的杂音）心脏检查（新出现的杂音）肺部检查肺部检查问诊：问诊：胸痛，放射到颈部，气急，头晕，胸痛，放射到颈部，气急，头晕，无反酸、咳嗽、发热。无反酸、咳嗽、发热。查体：查体：BP155/90，HR112，SpO2 97%一般情况：轻度出汗，表情痛苦一般情况：轻度出汗，表情痛苦心脏血管检查：无异常心脏血管检查：无异常心电图：新出现心电图：新出现LBBB。你的处理是什么？你的处理是什么？该患者考虑该患者考虑ACS，给予阿司匹林、波立，给予阿司匹林、波立维、立普妥、倍他乐克、硝酸甘油等治维、立普妥、倍他乐克、硝酸甘油等治疗后症状缓解。冠脉造影证实冠心病。疗后症状缓解。冠脉造影证实冠心病。一位一位37岁女性，因不典型胸痛岁女性，因不典型胸痛1天入院，天入院，班上突然出现右侧胸痛，性质同入院前，班上突然出现右侧胸痛，性质同入院前，伴气急症状非常明显，伴气急症状非常明显，2天前刚乘飞机从天前刚乘飞机从美国回来。美国回来。T 37，BP 92/50, HR 117, RR 26, SpO2 94%。颈静脉压力颈静脉压力 13cm。两肺清。两肺清。心电图：心电图：S1Q3T3胸片胸片: 未见异常未见异常心肌酶谱心肌酶谱D-dimer 815ug/L（0-500）65岁男性，既往有明确冠心病史岁男性，既往有明确冠心病史, 经常走经常走100米路就发生心绞痛米路就发生心绞痛,今天主诉仅仅在家今天主诉仅仅在家里行走觉得胸痛里行走觉得胸痛问题问题:他还是稳定性心绞痛吗他还是稳定性心绞痛吗?他胸痛恶化的主要原因可能是什么他胸痛恶化的主要原因可能是什么?你应该做什么你应该做什么?呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别是呈呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛，特别是呈刀割样或锐痛者刀割样或锐痛者局限于腹部中央或下部的疼痛局限于腹部中央或下部的疼痛左心室心尖部局限性疼痛左心室心尖部局限性疼痛胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗）持续数小时之久的胸痛（可出现于心梗）持续数秒钟的胸痛持续数秒钟的胸痛向下肢放射的胸痛向下肢放射的胸痛急性心力衰竭急性心力衰竭低血压低血压消化不良消化不良胃灼热感或恶心呕吐胃灼热感或恶心呕吐发生在下颌与脐部之间的任何不适均应发生在下颌与脐部之间的任何不适均应考虑缺血性，直至通过检查排除为止！考虑缺血性，直至通过检查排除为止！1. 胸痛管理目的胸痛管理目的: 及时甄别出威胁生命及时甄别出威胁生命的疾病，并得到正确的治疗。的疾病，并得到正确的治疗。 胸痛中心：急诊室胸痛中心：急诊室 相关科室相关科室 绿绿 色通道色通道(急性心肌梗死急性心肌梗死)2. 重视胃食道返流性疾病重视胃食道返流性疾病3. 心肌梗死新定义心肌梗死新定义 急性进展性心肌梗死定义急性进展性心肌梗死定义以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死：以下任何一项标准均可诊断急性、进展性心肌梗死：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高和降低，至少伴有下述心肌坏死生化标志物典型的升高和降低，至少伴有下述情况之一情况之一（1）心肌缺血症状；）心肌缺血症状；（2）心电图病理性）心电图病理性Q波形成；波形成；（3）心电图）心电图ST段改变提示心肌缺血；段改变提示心肌缺血；（4）冠状动脉介入治疗，如血管成形术。）冠状动脉介入治疗，如血管成形术。2. 病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。 陈旧性心肌梗死定义陈旧性心肌梗死定义1. 系列心电图检查提示新出现的病理性系列心电图检查提示新出现的病理性Q波，患者可波，患者可有或可不记得有任何症状，心肌坏死生化标志物可已有或可不记得有任何症状，心肌坏死生化标志物可已降至正常。降至正常。2. 病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。
展开阅读全文