护理个案病历汇报评价标准

医院护理个案病历汇报评分标准项目评价内容分 值扣分细则扣分理由得分般信息8分汇报病人床号、姓名、 性别、年龄、入院时间、主管医生值6一项未叙述或不正确 1分主要诊断2未叙述或不正确一2分入院时 病情评估18分主诉及临床表现8主诉未叙述或叙述错 误-2分；临床表现未 叙述-6分，不正确、 不完整或不连贯，一项-2分生命体征4未叙述-4分，不正确 、不完整或不连贯， 一项-1分与疾病有关的辅助检查 阳性结果5口述错误或少一项， 每项-2分，未口述正 常范围或口述错误， 一项-1分饮食、心理状况4一项未叙述、不正确 、不完整或不连贯，-2分睡眠、大小便2一项未叙述、不正确 、不完整或不连贯，-1分治疗措施20分主要用药（按药名4 个计算）8未叙述药名或口述错 误一个一2分使用药物目的5未叙述或口述错误一 个一2分使用药物注意事项5未叙述或口述错误一 项一2分手术名称及时间1口述错误-1分，少一项-0.5分手术麻醉方式1口述错误-1分住院期间 病情及护理动态48分与疾病有关的辅助检查 阳性结果5口述错误或少一项， 每项-2分，未口述正 常范围或口述错误， 一项-1分病情观察12少一项-3分，不全 面，一项-1分护理问题及相关因素15护理问题少一项-4 分；不正确或无相关 因素一项-2分；护理措施及效果评价16护理措施少一项-3 分；不全面一项扣一 分，无效果评价-1分治疗护理 总体效果6分疾病转归2未叙述-2分出院指导4少一项-1分；指导不全面，一项-0.5分合计100海宁市中心医院护理部