临床见习课程：临床思维 肾功能不全

肾功能不全肾功能不全Renal FailureRenal Failure从鱼到哲学家Homer William Smith（1895-1962，inulin） 某位工程师想利用机体的每根骨骼、每个腺体、每块肌肉和每条神经的功能来调节机体内环境的稳定，于是他设计了一个方案将机体内所有物质统统抛出，在其落地过程中回收一部分有用的，每天如此重复次，当未被回收的物质最终落地时，被保留下来的只有那些机体真正需要的东西。请问这位设计如此复杂而有创造性方案的工程师是谁呢？肾功能不全分类急性肾损伤慢性肾衰竭慢加急（A on C）你所知道的ARFATNAKIOthers学习目标危害性及危险因素如何识别？如何预防？如何尽快逆转？DefinitionAcute renal failure (ARF) is a syndrome characterized by a rapid (hours to weeks) decline in glomerular filtration rate (GFR) and retention of nitrogenous waste products such as blood urea nitrogen (BUN).急性肾衰竭的定义（尚无共识） 急性肾衰竭(ARF)是指数小时至数周内发生的肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate, GFR)的急剧下降，下降幅度达基础值的50以上也有作者认为急速下降是指连续数日内Scr每日升高0.5mg/dl，BUN每日升高10mg/dl。肌酐、尿素氮等氮质代谢产物潴溜，从而产生一系列临床症状，常发生水、电解质和酸碱平衡紊乱的。AKI/ARF定义多样，据文献报道有几十种 2011年，肾脏病全球预后改善组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）基于大量的研究数据，制定了AKI临床实践指南，对AKI的定义和分期作了部分补充。 定义：48 h内血肌酐升高绝对值26.5 moll (0.3 mgdl)；或肌酐较前升高50(增加至1.5倍)，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6h尿量0.5 mlKgh。 8 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）1期期 增加增加26.5mol/L； 或增至基线值的或增至基线值的1.51.9倍倍 0.5 ml/(kgh)，612 h2期期 增至基线值的增至基线值的2.02.9倍倍 12 h3期期 增至基线值的增至基线值的3.0倍以上；倍以上； 或绝对值或绝对值354mol/L； 或开始肾脏替代治疗（或开始肾脏替代治疗（CRRT）；）； 或或18岁的患者，岁的患者，eGFR下降至下降至 35ml/(min1.73m2) 24 h 或无尿，或无尿，12 h92011年KDIGO关于AKI的分级诊断标准关于肾功能的评估 血肌酐、血尿素氮 放射性核素肾图 菊粉清除实验 C-G公式、MDRD公式 Cystatin-C、Kim-1 根据根据24小时尿量分型小时尿量分型急性肾衰竭时，可无尿、少尿、多尿，也可并无少尿无尿： 每日尿量少于100ml少尿： 每日尿量少于400ml非少尿型多尿性： 每日尿量大于3000ml少数情况下ARF可以是无症状的，只是在常规检查时而得以证实。约半数的患者表现为少尿，每日尿量在400ml以下。也有相当多的患者在发生ARF时有电解质及酸碱平衡的障碍，但有正常的尿量排出。ARF的病因及患病人群决定了临床表现的轻重。的病因及患病人群决定了临床表现的轻重。ARF的流行病学的流行病学严重创伤发生ARF的发病率逐渐下降二次大战期间：1/10，死亡率90朝鲜战争期间：1/200，死亡率60越南战争期间：1/1867，死亡率5060ARF的流行病学的流行病学 社区正常人群（社区获得性ARF） 发病率200 pmp/y，0.9%，病死率15% 医院获得性ARF 普通病房 发病率5-7 ICU 发病率30 总病死率19-29% 病死率随疾病严重程度增加而增加（10%-100%）病因和分类病因和分类 70%肾前性肾前性 （功能性）（功能性） 广义广义ARF 10%肾实质性肾实质性 （器质性）（器质性） 20%肾后性肾后性 （梗阻性）（梗阻性） 肾小球性肾小球性 肾实质性肾实质性 肾小管性肾小管性 （ ATN） 肾间质性肾间质性 肾血管性肾血管性 病因分类肾前性ARF （Prerenal azotemia, Prerenal ARF） 急性轻-中度肾脏灌注不足无肾实质组织损伤严重和持续的肾脏低灌注将导致ATN肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性肾前性AKI(功能性肾衰功能性肾衰)肾前性肾前性ARF病因病因 “真性”血管内容量丢失 出血、烧伤、脱水 胃肠道体液丢失 肾脏体液丢失（利尿） 第三间隙和过度出汗 “有效”血容量丢失 各类心脏病导致心输出量下降 急性肝衰、肝硬化、肝肾综合征 脓毒血症、药物、自主神经功能 紊乱导致系统性血管紧张性下降 肾动脉疾病 肾动脉狭窄 肾小血管狭窄（高血压性小动脉肾硬化症） 肾内血流动力学改变 入球小动脉收缩（COX-2抑制剂、 NSAID、 CNI、高钙血症） 出球小动脉扩张（ACEI、ARB）肾小管重吸收钠、水肾小管重吸收钠、水尿液浓缩尿液浓缩避免血管内容量下降避免血管内容量下降肾后性肾后性ARF病因病因（Postrenal azotemia, Postrenal ARF） 见于从肾盂到尿道的尿路急性完全/部分性梗阻，梗阻性肾病 输尿管梗阻 结石、血块、肿瘤、医源性 膀胱颈部梗阻 前列腺肥大、神经源性膀胱 尿道梗阻 尿道狭窄肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFR肾性肾性AKI(器质性肾衰器质性肾衰)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害肾实质性肾实质性ARF病因病因 intrarenal azotemia, intrinsic renal ARF 肾血管 肾动脉和肾静脉（血栓、胆固醇栓塞） 小动脉（血管炎、恶性高血压）肾小球 急性增生性肾炎（免疫复合物和寡免疫复合物血管炎、抗GBM肾炎） 血栓性微血管病变（ TTP、HUS ） 单克隆免疫球蛋白沉积病（淀粉样变、轻/重链沉积病、纤维性肾小球肾炎）显微镜下多血管炎 DIC、TTP、HUS肾小管（肾小管（80%80%） 急性肾小管坏死（缺血、肾毒性） 色素肾病（血红蛋白、肌红蛋白） 晶体沉积（药物、尿酸） 渗透性肾病（甘露醇、右旋糖酐、羟乙基淀粉、造影剂等） 管型肾病（多发性骨髓瘤）肾间质 过敏性间质性肾炎（抗生素、NSAID） 感染性（急性肾盂肾炎） 系统性疾病（结节病、SLE、干燥综合征） 恶性间质浸润（淋巴瘤、白血病） 特发性间质性肾炎ATN的发病机理的发病机理血流动力学改变作用肾小管功能不全的作用肾小管细胞对损伤的代谢反应血流动力学改变作用血流动力学改变作用 肾缺血后肾血流降低到正常40-50 外层髓质缺血损伤（近端肾小管直部和髓绊厚升支） 血管活性物质比例失调 ET（收缩血管）-增加 NO（扩张血管）-减少 缺血-再灌注 产生活化氧簇(ROS) 白细胞引起损伤 血管内皮细胞的亚致死损伤肾小管功能不全的作用肾小管功能不全的作用阻塞学说(intratubular obstruction)肾小管上皮细胞严重损伤后，变性坏死的细胞脱落形成管形，阻塞肾小管管腔内压力明显升高反漏学说(back-leakage)肾小球形态基本正常，小管上皮破坏，肾小球滤液通过断裂的肾小管基底膜反漏入肾间质，造成肾间质水肿肾小管上皮细胞损伤的代谢反应肾小管上皮细胞损伤的代谢反应缺血缺氧导致ATP水平降低，使ATP依赖的转运泵受抑制跨膜离子梯度及细胞极化丧失酶系统激活（如磷脂酶和蛋白酶）细胞骨架破坏细胞肿胀细胞内钙离子增加细胞内酸中毒发生发生ARF/AKI的危险因素有哪些？的危险因素有哪些？病理病理主要病理学表现：斑片样或灶性肾小管上皮细胞丢失产生裂隙或裂孔使TBM裸露近端小管刷状缘变薄肾小管坏死可不显著或不存在缺血性损伤主要受损部位为近端小管直部，但也可在远端小管，髓质亨利氏袢厚壁升段；肾毒性损伤两部分损伤常同时存在。在远端小管可见管型，由蛋白变性的TH蛋白、细胞或细胞碎片形成。有细胞再生的证据，往往再生与新的坏死并存。病理急性肾衰竭的临床表现急性肾衰竭的临床表现缺血性缺血性ARFARF的临床分期的临床分期开始期（几小时到几天）肾血流灌注减少维持期（10-14天）从发生不可逆性ARF开始，到尿量开始增加；少尿型平均1016天、非少尿型平均68天出现尿毒症表现恢复期始於肾小球滤过功能的改善，可出现多尿期。体力於半年内恢复，肾功能数月内恢复。维持期维持期ARFARF主要临床表现主要临床表现全身并发症水、电解质和酸碱平衡紊乱水负荷过多代谢性酸中毒高钾血症低钠血症低钙、高磷血症全身并发症全身并发症消化系统纳差、恶心、呕吐、腹泻消化道出血呼吸系统（尿毒症肺）咳嗽胸痛呼吸困难循环系统高血压心力衰竭肺水肿血液系统贫血出血倾向神经系统（尿毒症脑病）躁动谵妄抽搐昏迷感染水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱水负荷过多浮肿高血压肺水肿充血性心力衰竭脑水肿代谢性酸中毒酸性代谢产物在体内蓄积表现为F恶心F呕吐F疲乏F嗜睡F呼吸深大高钾血症恶心、呕吐四肢麻木烦躁胸闷心律失常FT波高尖、QRS波增宽、P-R间期延长F房室传导阻滞F室颤、心跳骤停低钠血症水负荷过多导致稀释性低钠血症恶心、呕吐丢失过多脑水肿低钙血症由于酸中毒的原因，游离钙不低纠正酸中毒后，可发生低钙性抽搐高磷血症肾脏对磷排泄减少非少尿型ARF非少尿型ARF的发生率70年以前2%、目前5971.2%发生率升高的原因提高了对本病的认识氨基糖甙及其他抗菌素所致ARF比例升高早期使用速尿、多巴胺等扩血管药急救水平提高，及时纠正低血容量，肾缺血时间缩短。实验室检查及特殊检查（生化）实验室检查及特殊检查（生化）ARF：进行性BUN及Scr升高，BUN/Scr20:1见于肾前性及梗阻性ARF及消化道出血；ARF时，Scr升高一般在1-2mg/dl/d,而在横纹肌溶解可高达5mg/dl/d实验室检查及特殊检查（尿常规）实验室检查及特殊检查（尿常规）肾前性血管炎GNATNAIN肾后性比重高正常/高正常/高等渗等渗等渗血尿-+-蛋白尿-+-管型-或透明管型红细胞管型红细胞管型颗粒管型，肾小管上皮细胞白细胞管型，嗜酸细胞-或白细胞/红细胞尿电解质的检测尿电解质的检测 尿Na 肾衰指数RFI= 100 尿/血Cr 尿/血Na 滤过钠排泄分数 FENa= 100 尿/血Cr 尿Bun*血Cr 尿素排泄分数FEUrea= 100 血BUN*尿Cr实验室检查及特殊检查（尿电解质）实验室检查及特殊检查（尿电解质）肾前性ATN尿钠（mEq/L)20尿渗透压（mOsm/kg)500400肾衰指数（%）2钠过滤排泄分数（%）2尿素排泄分数（%）50影像学检查彩色多普勒超声区分急慢性肾衰竭除外肾后性梗阻除外肾血管闭塞必要时可以做CT，或IVP肾血管造影是大血管闭塞诊断的金标准溶栓前溶栓前溶栓溶栓30小时后小时后肾活检肾活检对诊断有疑问的肾实质性ARF者是必要手段20-25%ATN的诊断依赖于肾活检肾活检后40%患者改变了原来的诊断肾小球疾病， 小血管炎，间质性肾炎肾活检的适应症基本排除了肾前性或肾后性肾衰竭临床及实验室检查提示为非缺血性及肾毒性肾实质性肾衰ATN患者3-4周仍无肾功能恢复迹象者患者一般情况允许行肾活检ARF的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断 首先明确是ARF还是CRF 诊断ARF后，明确是肾前性、肾后性还是肾实质性AFR 如是肾性ARF，要定位是肾小球性、肾小管性、肾间质性还是肾血管性 病因诊断结合：病史、临床表现、化验异常、对药物的治疗反应及预后 疑难病例及早肾活检血肌酐升高慢性肾脏病病史有CRF或A on C 无ARF不知道肾脏大小小CRF大ARF多囊肾淀粉样变正常指甲肌酐高CRFARF不高不确定参考Hb、Ca、P等正常ARF不确定急诊肾活检？ARF双侧尿路梗阻或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有有肾后性肾后性AFR无导致肾缺血的明确病因 直立性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性改变BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加有有肾前性肾前性ARF无肾性肾性ARF试验性利尿试验性利尿 甘露醇：20%甘露醇250ml快速静脉滴入，若尿量达30 ml/h，则多为肾前性ARF 速尿：一次性静脉注射大剂量速尿（可达1克，一般不超过1克）后，尿量达30 ml/h者多为肾前性ARF 补液试验 5GS 200 ml 速尿 40-100 mg急性肾衰竭的肾活检指征急性肾衰竭的肾活检指征nARF原因不明或 36周肾功能不恢复n临床怀疑重症肾小球疾病导致ARFn临床表现符合ATN，但少尿期2周n怀疑过敏性AIN，临床证据不充分n在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化n临床上无法用单一疾病解释ARF原因急性肾衰竭的治疗一般治疗维持容量平衡维持电解质平衡维持酸碱平衡保持足够的营养合并症的治疗尿毒症的治疗替代治疗一般治疗的原则去除任何可引起肾功能恶化的因素纠正可逆因素努力维持一定尿量小剂量多巴胺扩张肾血管静脉使用大剂量速尿钙通道阻滞剂预防及治疗感染每日监测生化指标量入为出入水量=基础补液量+显性失液量基础补液量=不显性失液量(800ml)-内生水(300ml)维持水平衡维持电解质平衡限制水果、果仁、巧克力慑入，禁用含钾的药物纠正低钙血症；治疗高磷高钾的治疗高钾的治疗方法方法 机制机制 发生作用发生作用持续时间持续时间限制因素限制因素10葡萄酸钙葡萄酸钙 直接对抗直接对抗立即立即 短暂短暂Ca负荷负荷NaHCO3重新分布重新分布数分钟数分钟 数小时数小时盐碱负荷盐碱负荷高渗糖高渗糖-胰岛素胰岛素 重新分布重新分布数分钟数分钟 数小时数小时低血糖容量低血糖容量透析疗法透析疗法 排出排出 数小时数小时 数小时数小时维持酸碱平衡补充碱性药物-NaHCO3根据血气分析的结果使用注意钠负荷维持足够的营养供给高热卡3550千卡/kg/d低蛋白0.60.8g/kg/d（非透析）透析时11.2g/kg/d高碳水化合物，每日不少於100克GS补充EAAARF透析的绝对指征透析的绝对指征患者出现尿毒症脑病患者出现尿毒症性心包炎无尿超过24小时、少尿超过48小时BUN80mg/dl；或Scr6mg/dlK+6.5mMol/L严重代谢性酸中毒，HCO312mMol/L体液过多，明显水肿；有心衰及肺水肿前兆高分解性ATN*也有人认为高分解性ATN及无尿24小时为绝对指征ARF透析的相对指征透析的相对指征 在急性肾功能衰竭的领域，有许多未知数重点是预防其发生慢性肾脏疾病与急性肾脏损伤两者互为危险因素，并且两者都是心血管疾病的危险因素 总结与展望 谢谢 谢！谢！