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慢性感染性疾病者多慢性感染性疾病者多 多种基础疾病及原发疾病者多多种基础疾病及原发疾病者多 人口老龄化，老年感染者多人口老龄化，老年感染者多 老年人及慢性感染多使肝肾功能减退者增多老年人及慢性感染多使肝肾功能减退者增多 基层医院微生物检测手段缺乏，使目前感染性疾病的抗基层医院微生物检测手段缺乏，使目前感染性疾病的抗生素选用面临生素选用面临(minlng)新的挑战新的挑战第1页/共94页第一页，共94页。 社区医院主要抗细菌感染药物简介社区医院主要抗细菌感染药物简介 特性、适应证、不良反应及注意事项特性、适应证、不良反应及注意事项 抗真菌感染药物简介抗真菌感染药物简介 特殊生理、病理特殊生理、病理(bngl)(bngl)状态下的抗菌药物应用状态下的抗菌药物应用 常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用常见感染性疾病的特点及抗菌药物选用 各类抗菌药物的新用法和疗程各类抗菌药物的新用法和疗程 PK/PDPK/PD概念概念 第2页/共94页第二页，共94页。-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)类类碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类多肽类多肽类喹诺酮类喹诺酮类其他类（林可霉素类、甲硝唑等）其他类（林可霉素类、甲硝唑等）第3页/共94页第三页，共94页。作用于作用于G+G+球：球：青青G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素素、青霉素V V耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素广谱青霉素：广谱青霉素：苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、部分肠杆菌科细菌部分肠杆菌科细菌氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林G-G-菌及抗假单胞菌：菌及抗假单胞菌：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林第4页/共94页第四页，共94页。青青G G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBESBE、脑、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热鼠咬热苯唑西林：苯唑西林：产酶金葡菌败血症、产酶金葡菌败血症、SBESBE、肺炎、皮肤软组织、肺炎、皮肤软组织感染感染氨苄西林：氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染盆腔感染第5页/共94页第五页，共94页。第6页/共94页第六页，共94页。应用(yngyng)青霉素类的注意事项 无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。皮试。 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 全身全身(qun shn)(qun shn)应用大剂量青霉素可引起腱反射增应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。素脑病），常见于老年和肾功能减退者。 青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。 本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。第7页/共94页第七页，共94页。o对对G+G+（除肠球菌、（除肠球菌、MRSAMRSA外）有良好抗菌外）有良好抗菌 作用；对作用；对G-G-作用较差，少数大肠、肺杆、作用较差，少数大肠、肺杆、 等有活性等有活性o对对- -内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定o血半衰期大多较短，不易进血半衰期大多较短，不易进CSFCSFo对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶第8页/共94页第八页，共94页。头孢噻吩：头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：头孢氨苄：同第一代头孢，但抗菌作用略差同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄抗菌谱及适应证同头孢氨苄第9页/共94页第九页，共94页。特点：特点：o对对G+G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性o对酶较稳定对酶较稳定o头孢呋辛等在头孢呋辛等在CSFCSF中达一定浓度中达一定浓度o肾毒性轻肾毒性轻药物：药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第10页/共94页第十页，共94页。第三代头孢菌素第三代头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)特征：特征：o对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-G- 菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好o对对- -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定o脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度o基本无肾毒性基本无肾毒性药物：药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶第11页/共94页第十一页，共94页。 对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+G+菌亦有良好作用，对菌亦有良好作用，对铜绿假单胞活性低铜绿假单胞活性低 对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 约约40%40%的药物自肝胆系统排泄，肾影响小的药物自肝胆系统排泄，肾影响小 在体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻肟在体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻肟 适应证：敏感菌所致适应证：敏感菌所致(su zh)(su zh)呼吸、尿路、肝胆系呼吸、尿路、肝胆系 统及中枢神经系统感染统及中枢神经系统感染第12页/共94页第十二页，共94页。 抗菌作用同头孢噻肟抗菌作用同头孢噻肟 对铜绿假单胞活性差对铜绿假单胞活性差 对对G-G-菌有良好抗菌作用对菌有良好抗菌作用对G+G+菌亦有作用菌亦有作用 对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 血半衰期血半衰期8h8h，每日用药，每日用药(yn yo)1-2(yn yo)1-2次次 约约40%40%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小 适应证：同头孢噻肟适应证：同头孢噻肟第13页/共94页第十三页，共94页。 抗菌作用较头孢曲松和头孢噻肟差，对铜绿假单胞菌具较强活性抗菌作用较头孢曲松和头孢噻肟差，对铜绿假单胞菌具较强活性 对对-内酰胺酶不甚稳定内酰胺酶不甚稳定(wndng)(wndng) 约约75%75%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高 血浓度高血浓度高 可致出血等不良反应可致出血等不良反应 适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、 泌尿及肝胆系统感染泌尿及肝胆系统感染第14页/共94页第十四页，共94页。 对肠杆菌科细菌作用同头孢噻肟，对金葡菌作用对肠杆菌科细菌作用同头孢噻肟，对金葡菌作用为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌素中为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌素中最强最强 对不动杆菌、糖不发酵对不动杆菌、糖不发酵G-G-菌有较好抗菌作用菌有较好抗菌作用 毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应(fnyng)(fnyng) 适应证：适应证：G-G-菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、 腹腔、肝胆系统及中枢感染腹腔、肝胆系统及中枢感染第15页/共94页第十五页，共94页。（一）头孢氨苄（一）头孢氨苄本品主要适用于治疗敏感菌所致的各种轻、中度感染本品主要适用于治疗敏感菌所致的各种轻、中度感染(gnrn)如急性扁桃体炎、咽如急性扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等呼吸道感染峡炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎等呼吸道感染(gnrn)、尿路感染、尿路感染(gnrn)和和皮肤软组织感染皮肤软组织感染(gnrn)本品为口服制剂，不宜用于严重感染本品为口服制剂，不宜用于严重感染(gnrn)（二）头孢拉定（二）头孢拉定本品主要适用于治疗敏感菌所致的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、本品主要适用于治疗敏感菌所致的急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染支气管炎、肺炎等呼吸道感染(gnrn)、尿路感染、尿路感染(gnrn)和皮肤软组织感染和皮肤软组织感染(gnrn)中的轻症病例。中的轻症病例。本品为口服制剂本品为口服制剂,不宜用于严重感染不宜用于严重感染(gnrn)第16页/共94页第十六页，共94页。 头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯 本品为头孢呋辛的口服制剂。适用于敏感本品为头孢呋辛的口服制剂。适用于敏感菌所致的轻、中度感染菌所致的轻、中度感染 化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致咽炎、扁桃体炎菌所致咽炎、扁桃体炎 急性中耳炎、鼻窦炎急性中耳炎、鼻窦炎 单纯性皮肤、软组织感染单纯性皮肤、软组织感染 大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致急性单纯大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致急性单纯性膀胱炎性膀胱炎 急性单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、急性单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、 直肠直肠(zhchng)(zhchng)肛门感染肛门感染第17页/共94页第十七页，共94页。 头孢菌素类常见的不良反应头孢菌素类常见的不良反应 过敏过敏(gumn)(gumn)反应；皮疹、药物热、血反应；皮疹、药物热、血清病型反应清病型反应5%5%10%,10%,应用头孢菌素类与应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏青霉素类有交叉过敏(gumn)(gumn) 胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛肌注时臀部疼痛 头孢菌素类少见的不良反应头孢菌素类少见的不良反应 肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多； 中性粒细胞减少，血小板一过性减少；中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）头孢哌酮、拉氧头孢）第18页/共94页第十八页，共94页。 禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者。敏性休克史者。 用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。霉素类或其他药物的过敏史。 有青霉素类、其他有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。 在用药过程中一旦在用药过程中一旦(ydn)发生过敏反应，须立即发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。以肾上腺素等相关治疗。第19页/共94页第十九页，共94页。 本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药(yn yo)(yn yo)期间及治疗结束后期间及治疗结束后7272小时内应避免摄入小时内应避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。第20页/共94页第二十页，共94页。 - -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic)Clavulanic) 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam) Tazobactam) 特点：特点： 增强增强(zngqing)(zngqing)抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱 第21页/共94页第二十一页，共94页。阿莫西林(x ln)克拉维酸 2:1安美丁、力百丁替卡西林(x ln)克拉维酸 15:1 替门汀 15：2氨苄西林(x ln)舒巴坦 2：1 优立新、 舒氨新头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林(x ln)他唑巴坦 8：1 特治星、 联邦他唑仙第22页/共94页第二十二页，共94页。 本类药物适用于对本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染内酰胺类药物耐药的细菌感染 鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道， 泌尿生殖系统感染，泌尿生殖系统感染， 皮肤皮肤(p f)(p f)软组织感染，软组织感染， 腹腔、盆腔、骨、关节感染腹腔、盆腔、骨、关节感染 败血症等败血症等 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产非产内酰胺酶的耐药菌感染。内酰胺酶的耐药菌感染。第23页/共94页第二十三页，共94页。 特点：特点： 抗菌谱广，主要作用于抗菌谱广，主要作用于G-G-菌，对葡萄球菌有一定菌，对葡萄球菌有一定(ydng)(ydng)作用；对溶链、作用；对溶链、肺球作用不强；肺球作用不强； 对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素第24页/共94页第二十四页，共94页。 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染 中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应内酰胺类或其他抗生素联合应用用 严重葡萄球菌严重葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)或肠球菌感染治或肠球菌感染治疗的联合用药疗的联合用药( (非首选非首选) )。 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用 链霉素可用于结核病联合疗法链霉素可用于结核病联合疗法第25页/共94页第二十五页，共94页。第26页/共94页第二十六页，共94页。 对氨基糖苷类过敏的患者对氨基糖苷类过敏的患者(hunzh)禁用。禁用。 任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。注意观察神经肌肉阻滞症状。 一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。 氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。 由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。下尿路感染初发病例。第27页/共94页第二十七页，共94页。 肾功能减退者应用肾功能减退者应用(yngyng)本类药物，需根据其肾功能本类药物，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确有指征应用有指征应用(yngyng)时，应进行血药浓度监测，根据监时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案测结果调整给药方案 妊娠期、哺乳期应避免使用，或用药期间停止哺乳妊娠期、哺乳期应避免使用，或用药期间停止哺乳 本类药物不宜与耳、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利本类药物不宜与耳、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性毒性 本类药物不可眼内或结膜下给药，因可引起黄斑坏死本类药物不可眼内或结膜下给药，因可引起黄斑坏死第28页/共94页第二十八页，共94页。 特点特点: : 主要作用与需氧主要作用与需氧G+G+菌、支原体、衣原体、军菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌团菌、厌氧菌 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易血浓度低，不易(b y)(b y)透过血脑屏障透过血脑屏障 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素素、阿奇霉素 第29页/共94页第二十九页，共94页。大环内酯类适应(shyng)证 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖(r (r tn)tn)酸红霉素）等沿用大环内酯类：酸红霉素）等沿用大环内酯类： 作为青霉素过敏患者的替代药，用于以下感染：作为青霉素过敏患者的替代药，用于以下感染： 溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；上、下呼吸道感染； 敏感敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎； 白喉及白喉带菌者白喉及白喉带菌者 军团菌病军团菌病 第30页/共94页第三十页，共94页。 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤(p f)(p f)软软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。第31页/共94页第三十一页，共94页。第32页/共94页第三十二页，共94页。 大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病可用于军团菌病 阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染 与其他抗菌药物联合与其他抗菌药物联合(linh)用于鸟分枝杆菌复合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防群感染的治疗及预防 克拉霉素与其他药物联合克拉霉素与其他药物联合(linh)，可用于幽门螺，可用于幽门螺杆菌感染杆菌感染第33页/共94页第三十三页，共94页。第34页/共94页第三十四页，共94页。 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应应 肝功能损害者如有指征应用时，需适当肝功能损害者如有指征应用时，需适当(shdng)(shdng)减量并定期减量并定期复查肝功能复查肝功能 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或入生理盐水或5%5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.10.50.5，缓慢静脉滴注，缓慢静脉滴注第35页/共94页第三十五页，共94页。 特点：特点： 抗菌谱广，新品种对抗菌谱广，新品种对G G菌具强大抗菌作用，包括对铜绿假单孢菌、金葡菌菌具强大抗菌作用，包括对铜绿假单孢菌、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用 口服吸收好，部分可静脉给药口服吸收好，部分可静脉给药 体内分布广，组织浓度高体内分布广，组织浓度高 适应证：适应证：G G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节(gunji)(gunji)、皮肤软组织感染、皮肤软组织感染第36页/共94页第三十六页，共94页。药物：萘啶酸、吡哌酸药物：萘啶酸、吡哌酸 特点：特点：仅对大肠及部分肠杆菌仅对大肠及部分肠杆菌(gnjn)(gnjn)科细菌有作用，抗菌活科细菌有作用，抗菌活性弱、对假单胞菌无作用性弱、对假单胞菌无作用口服吸收差，血浓度低，半减期短口服吸收差，血浓度低，半减期短不良反应较常见不良反应较常见 适应证：主要用于尿路及肠道感染适应证：主要用于尿路及肠道感染第37页/共94页第三十七页，共94页。药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星 特点：特点：抗菌谱较第一代广，对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、部分对铜绿假单胞菌有抗菌谱较第一代广，对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、部分对铜绿假单胞菌有作用作用(zuyng)(zuyng)口服吸收好血浓度高、组织分布广、半减期长口服吸收好血浓度高、组织分布广、半减期长不良反应低于第一代不良反应低于第一代适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染第38页/共94页第三十八页，共94页。 对对G-G-菌作用强菌作用强, ,优其对铜绿优其对铜绿(tngl)(tngl)假单胞菌为氟喹诺酮类最强者假单胞菌为氟喹诺酮类最强者, ,对对G+G+菌作用不及氧氟、左氟菌作用不及氧氟、左氟 血浓度和生物利用度不及氧氟沙星，半减期较短血浓度和生物利用度不及氧氟沙星，半减期较短3-4h3-4h 胆道浓度高，肝胆系统及肾排泄，对肾影响相对较小胆道浓度高，肝胆系统及肾排泄，对肾影响相对较小第39页/共94页第三十九页，共94页。 广谱抗菌作用广谱抗菌作用(zuyng)(zuyng)，对，对G+G+、G- G- 菌均有良好作用菌均有良好作用(zuyng)(zuyng)，对，对G+G+菌作用菌作用(zuyng)(zuyng)略优于环丙沙星，略优于环丙沙星，对铜绿假单胞菌作用对铜绿假单胞菌作用(zuyng)(zuyng)略弱略弱 血浓度及组织浓度高，半减期长于环丙沙星血浓度及组织浓度高，半减期长于环丙沙星 主要从肾排泄，肾功能减退或老年人需减量主要从肾排泄，肾功能减退或老年人需减量 适应症：适应症：G G菌所致尿感、肠道感染、伤寒、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染菌所致尿感、肠道感染、伤寒、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染第40页/共94页第四十页，共94页。特点：特点：对对G-G-菌作用强，增强菌作用强，增强G+G+菌（肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌）、支菌（肺炎链球菌、溶血链球菌、葡萄球菌）、支原体、原体、 衣原体、军团菌及厌氧菌作用衣原体、军团菌及厌氧菌作用口服吸收好，半减期更长口服吸收好，半减期更长不良反应相对较低不良反应相对较低适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤适应证：尿路、肠道、呼吸、皮肤(p f)(p f)、腹腔、骨关节等感染、腹腔、骨关节等感染第41页/共94页第四十一页，共94页。第42页/共94页第四十二页，共94页。第43页/共94页第四十三页，共94页。 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用对喹诺酮类药物过敏的患者禁用(jn yn)(jn yn) 1818岁以下未成年患者避免使用本类药物岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用用 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 第44页/共94页第四十四页，共94页。 本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。统基础疾病的患者。 肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 本 类 药 物 可 能 引 起 皮 肤 光 敏 反 应 、 关 节 病 变本 类 药 物 可 能 引 起 皮 肤 光 敏 反 应 、 关 节 病 变(bngbin)(bngbin)、肌腱断裂等，并偶可引起心电图、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QTQT间期延长等，用药期间应注意观察。间期延长等，用药期间应注意观察。第45页/共94页第四十五页，共94页。特点：特点：抗菌谱窄，对金葡菌等抗菌谱窄，对金葡菌等G+CG+C菌具抗菌作用；对厌氧菌亦具良好作用菌具抗菌作用；对厌氧菌亦具良好作用在胆汁在胆汁(dnzh)(dnzh)、骨与骨髓中浓度较高、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全副作用较轻微，偶可引起伪膜性肠炎副作用较轻微，偶可引起伪膜性肠炎药物：克林霉素、林可霉素药物：克林霉素、林可霉素第46页/共94页第四十六页，共94页。 林可霉素适用林可霉素适用(shyng)(shyng)于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用克林霉素适用(shyng)(shyng)于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 两者的静脉制剂可用于上述感染中较重患者。两者的静脉制剂可用于上述感染中较重患者。第47页/共94页第四十七页，共94页。 常见的不良反应：常见的不良反应： 胃肠道反应：恶心胃肠道反应：恶心( xn)( xn)、呕吐、腹痛、呕吐、腹痛 腹泻林可霉素腹泻林可霉素10-15%10-15%，克林霉素：，克林霉素：4-7%4-7%，与艰难梭菌毒素相关者，与艰难梭菌毒素相关者5%5% 少见的不良反应：少见的不良反应： 皮疹；皮疹； 大剂量快速滴注引起血压下降，呼吸抑制大剂量快速滴注引起血压下降，呼吸抑制 偶有肝功能异常和中性粒细胞减少偶有肝功能异常和中性粒细胞减少第48页/共94页第四十八页，共94页。 禁用禁用(jn yn)(jn yn)于对林可或克林霉素过敏者。于对林可或克林霉素过敏者。 使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。应及时停药。 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。现尿潴留。 本类药物不推荐用于新生儿。本类药物不推荐用于新生儿。 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。应暂停哺乳。 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。第49页/共94页第四十九页，共94页。 特点：特点： 对肠杆菌科细菌、敏感葡萄球菌、链球菌有良好对肠杆菌科细菌、敏感葡萄球菌、链球菌有良好(lingho)(lingho)作作用，卡氏肺孢子菌有作用用，卡氏肺孢子菌有作用 铜绿假单胞菌、不动杆菌无作用铜绿假单胞菌、不动杆菌无作用 加用磺胺增效剂具协同作用加用磺胺增效剂具协同作用第50页/共94页第五十页，共94页。 全身全身(qun shn)(qun shn)应用的磺胺类药：应用的磺胺类药： 急性单纯性尿路感染；急性单纯性尿路感染； 中耳炎中耳炎 脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎（流脑）脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎（流脑） SMZ-TMPSMZ-TMP适应证：适应证： 呼吸道感染呼吸道感染 急性中耳炎急性中耳炎 反复发作性、复杂性尿路感染反复发作性、复杂性尿路感染 伤寒和其他沙门菌属感染，伤寒和其他沙门菌属感染， 肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病第51页/共94页第五十一页，共94页。 复方磺胺复方磺胺(hun n)(hun n)嘧啶嘧啶: :流脑预防用药流脑预防用药 磺胺磺胺(hun n)(hun n)林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫 磺胺磺胺(hun n)(hun n)多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于疟疾的治疗和预防。多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于疟疾的治疗和预防。 磺胺磺胺(hun n)(hun n)类药不宜用于类药不宜用于A A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病、支原体感染的治疗立克次体病、支原体感染的治疗第52页/共94页第五十二页，共94页。 常见不良反应常见不良反应 变态反应：药疹，重症者剥脱性皮炎变态反应：药疹，重症者剥脱性皮炎 血液系统反应中性粒细胞减少血液系统反应中性粒细胞减少(jinsho)(jinsho)或缺乏或缺乏 少见不良反应少见不良反应 肾功能损害衰竭；肾功能损害衰竭； 肝功能损害、核黄疸肝功能损害、核黄疸 溶血性贫血、贫血；血小板减少溶血性贫血、贫血；血小板减少(jinsho)(jinsho)； 消化道不良反应：恶心、呕吐、纳差等消化道不良反应：恶心、呕吐、纳差等 念珠菌阴道炎；鹅口疮；念珠菌阴道炎；鹅口疮；第53页/共94页第五十三页，共94页。甲硝唑适应(shyng)(shyng)证 本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。毛虫具强大抗微生物活性。 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，包括腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。抗需氧菌抗菌药物联合应用。 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。等。 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 与其他与其他(qt)(qt)抗菌药物联合，可用于某些盆腔、抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。肠道及腹腔等手术的预防用药。 第54页/共94页第五十四页，共94页。第55页/共94页第五十五页，共94页。 禁用于对硝基咪唑类药物过敏者禁用于对硝基咪唑类药物过敏者 妊娠早期（妊娠早期（3 3个月内）患者应避免应用。哺乳个月内）患者应避免应用。哺乳(b r)(b r)期患者用药期间应停止哺乳期患者用药期间应停止哺乳(b r)(b r)。 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。第56页/共94页第五十六页，共94页。 多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B B、两性霉素、两性霉素B B脂质体、制霉菌脂质体、制霉菌 素、曲古霉素素、曲古霉素 吡咯吡咯(blu)(blu)类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑霉唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑康唑 棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 其他：青霉素、磺胺类其他：青霉素、磺胺类第57页/共94页第五十七页，共94页。 广谱抗真菌：深、浅部真菌，对曲菌较差广谱抗真菌：深、浅部真菌，对曲菌较差 口服吸收完全，吸收给药量的口服吸收完全，吸收给药量的80-90%80-90% T1/2 27-34h,T1/2 27-34h,血蛋白结合率血蛋白结合率12%12% 体内分布广：皮肤、水泡液、痰等达血浓度体内分布广：皮肤、水泡液、痰等达血浓度1-21-2倍，倍，CSFCSF为血浓度为血浓度50-60%50-60%，炎症时更高，尿中排，炎症时更高，尿中排出出60-75%60-75%（肾功能减退（肾功能减退(jintu)(jintu)时需减量）时需减量） 不良反应：不良反应：23862386例中例中10%10%，半数消化道，其次皮，半数消化道，其次皮疹，疹，N.S1% (N.S1% (头痛、头晕、失眠等），一过性头痛、头晕、失眠等），一过性ALTALT上升上升1%1%，病人可耐受长程治疗，病人可耐受长程治疗第58页/共94页第五十八页，共94页。 念珠菌病：用于治疗念珠菌病：用于治疗(zhlio)(zhlio)口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎 隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B B联联合 氟 胞 嘧 啶 治 疗合 氟 胞 嘧 啶 治 疗 ( z h l i o )( z h l i o ) 病 情 好 转 后 可 选 用 本 药 作 为 维 持 治 疗病 情 好 转 后 可 选 用 本 药 作 为 维 持 治 疗(zhlio)(zhlio)药物药物 球孢子菌病球孢子菌病 芽生菌病、组织胞浆菌病芽生菌病、组织胞浆菌病 第59页/共94页第五十九页，共94页。 社区医院主要抗细菌感染药物简介社区医院主要抗细菌感染药物简介 特性、适应证、不良反应及注意事项特性、适应证、不良反应及注意事项 抗真菌感染药物简介抗真菌感染药物简介 特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用 常见常见(chn jin)(chn jin)感染性疾病的特点及抗菌药物选用感染性疾病的特点及抗菌药物选用 各类抗菌药物的新用法和疗程各类抗菌药物的新用法和疗程 PK/PDPK/PD概念概念 第60页/共94页第六十页，共94页。日龄调整给药方案日龄调整给药方案第61页/共94页第六十一页，共94页。 氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用 万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用 四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8 8岁以岁以下小儿下小儿 氟喹诺酮类对骨骼发育可能氟喹诺酮类对骨骼发育可能(knng)(knng)产生的不良产生的不良影响，故避免用于影响，故避免用于1818岁以下的未成年人岁以下的未成年人第62页/共94页第六十二页，共94页。 肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他 内内酰胺类可用正常剂量的酰胺类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。 宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物(yow)(yow)，青霉素、头孢和其他，青霉素、头孢和其他 内内酰胺类为常用药酰胺类为常用药 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用 有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测第63页/共94页第六十三页，共94页。 A A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用 B B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他 内酰胺类、红霉素、阿奇内酰胺类、红霉素、阿奇霉素、磷霉素等霉素、磷霉素等 C C类：在确有指征时权衡利弊决定类：在确有指征时权衡利弊决定(judng)(judng)是否用是否用 氟喹诺酮类、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等氟喹诺酮类、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等 D D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类第64页/共94页第六十四页，共94页。 母乳中含量母乳中含量1%881010pAUCAUC2424/MIC/MICp肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染25256363p严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染100100125125p减少耐药性产生减少耐药性产生pC Cmaxmax/MIC10/MIC10pAUC/MIC100AUC/MIC100（g-bg-b），），3030（g+cg+c）第91页/共94页第九十一页，共94页。 时间依赖性时间依赖性 青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和其他青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素内酰胺类、红霉素、克林霉素 利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、氟康唑等一日多次给药氟康唑等一日多次给药 浓度依赖性浓度依赖性 氟喹诺酮类、氨基糖苷类氟喹诺酮类、氨基糖苷类 两性霉素两性霉素B B、甲硝唑等可一日给药一次、甲硝唑等可一日给药一次( (重症重症感染者例外感染者例外) ) 感染性心内膜治疗感染性心内膜治疗(zhlio)(zhlio)，氨基糖苷类，氨基糖苷类抗生素仍需一日多次给药。在动物感染模型抗生素仍需一日多次给药。在动物感染模型的实验研究结果已证实赘生物中活菌数减少的实验研究结果已证实赘生物中活菌数减少第92页/共94页第九十二页，共94页。谢谢!第93页/共94页第九十三页，共94页。感谢您的观看(gunkn)！第94页/共94页第九十四页，共94页。
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