影像诊断学：肝肿瘤

肝肿肝肿 瘤瘤n恶性肿瘤：肝细胞癌、肝转移癌n良性肿瘤：肝血管瘤、肝细胞腺瘤、 FNH（结节状增生）n肝内胆管细胞癌原发性肝癌原发性肝癌（primary hepatic carcinoma ）n原发性肝原发性肝CaCa是我国最常见的恶性肿瘤之是我国最常见的恶性肿瘤之一一 n发病比率逐年上升，目前居发病比率逐年上升，目前居第三位第三位n性别差异显著，高发地区男女比例为性别差异显著，高发地区男女比例为8 8：1 1，低发地区为，低发地区为2 2：1 1n以往主要发现手段：以往主要发现手段：USUS、CTCT原发性肝原发性肝CaCa分三种组织类型分三种组织类型肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌混合型肝癌（肝混合型肝癌（肝cellcell，胆管，胆管cellcell）其中其中肝细胞性肝肝细胞性肝CaCa，最常见最常见，占，占90%90%以上以上 。一、肝细胞性肝癌一、肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）n成人最常见的肝成人最常见的肝原发性恶性肿瘤原发性恶性肿瘤n与乙型肝炎关系密切，与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝肝硬化并发肝Can肝肝cell癌：主要由癌：主要由肝动脉肝动脉供血，为不同程度的多供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯胞的脂肪变性。易侵犯下腔下腔V V、肝肝V V、门门V V，形成，形成瘤栓，肝内转移瘤栓，肝内转移n肝门附近侵犯胆管肝门附近侵犯胆管黄疸黄疸n肝外转移肝外转移肾、骨、肺肾、骨、肺HCC大体类型大体类型n巨块型巨块型：大于：大于5cmn结节型结节型：直径小于：直径小于5cmn弥漫型弥漫型：细小癌灶，广泛分布：细小癌灶，广泛分布nHCC的生物学特性和的生物学特性和肿瘤大小肿瘤大小关系密关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈转移，与肿瘤大小呈正正相关相关小肝癌小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）n目前为研究重点目前为研究重点n我国我国SHCC手术切除率为手术切除率为70-80%，10年生存率为年生存率为53%n对于对于SHCC，早期发现，早期诊断、早期治早期发现，早期诊断、早期治疗疗是关键是关键nSHCC病理诊断尚未统一，中国肝病理诊断尚未统一，中国肝Ca病理协作组病理协作组标准：标准：单个癌结节最大直径不超过单个癌结节最大直径不超过3cm3cm，多个癌结节数目不超过多个癌结节数目不超过2 2个，最大直径之个，最大直径之和应小于和应小于3cm3cm临床表现及治疗临床表现及治疗n多样化，与多样化，与大小、部位、生长速度、有无大小、部位、生长速度、有无转移转移有关有关n病灶小时，可无症状病灶小时，可无症状n进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块部包块n80%以上病人以上病人-FP-FP升高。升高。n治疗手段治疗手段n单发病灶，外科切除单发病灶，外科切除n多发结节或弥漫型，介入栓塞多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗治疗，放化疗放射学表现放射学表现平片、胃肠造影平片、胃肠造影 平片帮助不大平片帮助不大 胃肠造影观察肝硬化，食道胃肠造影观察肝硬化，食道V V曲张情况。曲张情况。血管造影表现血管造影表现 肿瘤肿瘤供血血管供血血管扩张增多扩张增多 增多，迂曲，不规则增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管肿瘤新生血管 血管有血管有不规则侵犯和狭窄不规则侵犯和狭窄 不均匀的不均匀的肿瘤染色肿瘤染色 动静脉短路动静脉短路：动脉相静脉显影动脉相静脉显影 造影剂潴留造影剂潴留，肿瘤内有斑点影，肿瘤内有斑点影 门静脉或肝门静脉或肝V V内瘤栓内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损后可见缺损DSADSACT 平扫平扫n一般可发现一般可发现1.5cm以上病灶以上病灶n表现为大小不等，数目不定的低密度灶表现为大小不等，数目不定的低密度灶n低于正常肝脏低于正常肝脏20Hun边缘模糊或不整齐，表现为边缘模糊或不整齐，表现为浸润性浸润性生长特生长特征征n带带包膜包膜者有清楚的界限者有清楚的界限n有的呈有的呈等密度等密度灶灶n伴发伴发脂肪肝脂肪肝，极少数可能表现为，极少数可能表现为高密度灶高密度灶n伴有伴有出血出血或或钙化钙化，中心可出现，中心可出现高密度影高密度影CT 增强增强（动脉期动脉期）n90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中的多伴有液化坏死由于病灶中的多伴有液化坏死，强化不均匀强化不均匀，往往往表现为周边强化往表现为周边强化n动静脉短路动静脉短路是肝癌的是肝癌的特征性表现，特征性表现，门脉强化程度门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔与主动脉一致（此时门脉、下腔V未强化）未强化）nHCC伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致一致n少血供病灶，动脉期少血供病灶，动脉期不强化不强化或仅有或仅有轻度强化轻度强化，成成为低或等密度为低或等密度n小肝癌（小肝癌（80%上）呈上）呈均匀强化均匀强化CT 增强增强（门脉期门脉期） 此时门静脉与肝实质强化，此时病灶此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升值下降，正常肝实质上升n大部分病灶大部分病灶呈低密度呈低密度n有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且间长，不仅动脉期强化明显，而且在在门脉期或其后门脉期或其后45分钟仍可持续强化分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此呈均匀或不均匀高密度。此种情况在种情况在MRIMRI中常见中常见，在螺旋，在螺旋CT中相对少见中相对少见n此期可显示此期可显示血管受侵血管受侵情况情况n门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变不规则变细、中断细、中断CT 增强增强（平衡期）（平衡期） 此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡n肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈小，病灶呈低密度低密度或或等密度等密度n此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于表现，有助于定性诊断定性诊断n特别是特别是不典型不典型HCC和和肝血管瘤肝血管瘤作鉴别，此时大多作鉴别，此时大多数数HCC为为低密度低密度，极少为等密度；而，极少为等密度；而血管瘤血管瘤绝大绝大多数为多数为高密度高密度，极少为等密度。，极少为等密度。肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌肝细胞癌巨块肝癌巨块肝癌肝癌肝癌平扫等密度平扫等密度 肝癌肝癌(CT(CT增强扫描增强扫描) )肝硬化，肝癌肝硬化，肝癌肝肝癌癌肝硬化、肝硬化、弥漫结节性肝癌弥漫结节性肝癌门脉门脉受累改变受累改变MRI MRI 平扫平扫T T1 1WIWI：稍低信号稍低信号T T2 2WIWI：稍高信号稍高信号大于大于5cm5cm，形态可不规则，形态可不规则80%80%信号不均匀，边界清楚或不清楚信号不均匀，边界清楚或不清楚T1WIT1WInHCC因细胞中水分含量增加，在因细胞中水分含量增加，在T1WI表现为表现为低信号低信号n大多数肿瘤因中心出血坏死大多数肿瘤因中心出血坏死-表现为表现为混杂信号混杂信号n低信号中加杂点或低信号中加杂点或片状高信号片状高信号或或更低信号更低信号。n脂肪变性脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在是肝癌的病理特征之一，在1.5T高场强高场强MRI,脂肪为脂肪为高信号高信号n小肝癌、单结节小肝癌、单结节HCC中中脂肪变性脂肪变性最常见。虽然在最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈呈高信号高信号更常见（高信号更常见（高信号51%，低信号低信号31%，等信号，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分肿瘤分化程度化程度有关。有关。T2WIT2WIn 病灶为病灶为稍高信号稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号其中可见更高信号或低信号n病灶内更高信号可以是病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血坏死，液化、出血、病灶病灶内扩张的血窦内扩张的血窦n低信号可以是低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化凝固性坏死，纤维组织或钙化n研究表明：研究表明：T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程低信号或等信号的肿瘤分化程度高。度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供多血供HCC肝右叶（巨块肝右叶（巨块型）肝癌型）肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌小肝癌肝肝癌癌门门脉脉癌癌栓栓影像学方法比较影像学方法比较 随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都随着各种影像技术的发展，各种手段的敏感性和定性准确性都进一步提高。对大于进一步提高。对大于3cm3cm的病灶，各种技术差异不大。几乎都为的病灶，各种技术差异不大。几乎都为100%100%n创伤性检查创伤性检查中如术中超声、中如术中超声、CTACTA、CTAPCTAP、碘油、碘油CTCT的的敏感性都为敏感性都为90%90%以上，但均有严格指征以上，但均有严格指征n 术中术中USUS对小肝癌检出率为对小肝癌检出率为98%98%，但仅限于手术病例，但仅限于手术病例n CTAPCTAP虽然敏感性最高，可达虽然敏感性最高，可达96-100%96-100%，但操作复杂，特异性，但操作复杂，特异性不高，尚需结合增强不高，尚需结合增强CTCT或或CTACTAn 碘油碘油CTCT与与血管造影血管造影一样，敏感性很高，但和选择性插管的一样，敏感性很高，但和选择性插管的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的程度疾病灶的血供有关，其敏感性受到影响，特别是少血供的病灶。病灶。影像学方法比较影像学方法比较非创伤性检查方法非创伤性检查方法n US操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因操作简单、经济价廉，目前常作为筛选手段。但因人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差人而异，对膈顶、尾叶、左叶显示差n 常规常规CT扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。扫描速度慢，增强造影不能动态观察病灶变化。加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性加之呼吸运动伪影、部分容积效应、漏层等因素敏感性和特异性均受影响和特异性均受影响n 螺旋螺旋CT双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感双期动态增强扫描，使小肝癌的检出敏感性和特异性明显增高性和特异性明显增高 螺旋螺旋CTCT双期动态增强扫描和高场强双期动态增强扫描和高场强MRIMRI的快速动态扫描应的快速动态扫描应用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。用，对小肝癌的检出均得到明显提高，特别在富血供肝癌。 MRI略优于略优于CTMRMR组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变组织分辨率高，可充分反映病变内部结构（脂肪变性、出血、坏死性、出血、坏死 MRMR对包膜显示优于对包膜显示优于CT,CT,尤其在小肝癌，包膜显示有利尤其在小肝癌，包膜显示有利于其诊断的成立于其诊断的成立MRMR可显示血管结构可显示血管结构增强方法的采样不同增强方法的采样不同MRMR增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度增强造影剂少，注射时间短，保持血管内高浓度影像学方法比较影像学方法比较 MRIMRI和和CTCT 二、胆管细胞癌二、胆管细胞癌（cholangio cellular carcinoma）n 发生于发生于肝内胆管上皮肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管，生长缓慢，为少血管肿瘤肿瘤n 临床临床无性别无性别差异差异n 发生发生末梢胆管末梢胆管，早期无症状，早期无症状n 发生左右主肝管，早期出现发生左右主肝管，早期出现无痛性黄疸无痛性黄疸n 可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸可有肝肿大，腹痛，消瘦，进行性黄疸重重n 预后差，多无手术切除机会预后差，多无手术切除机会X线表现线表现n平片平片：无帮助无帮助n血管造影血管造影：有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现有一定特征，表现为：血管侵袭和少血管现象。管腔高度狭窄闭塞，象。管腔高度狭窄闭塞，不见不见血管扩张，迂曲，血管扩张，迂曲，无无肿瘤肿瘤染色，肝实质可见充盈缺损影染色，肝实质可见充盈缺损影nCTn低密度灶，增强后，无明显增强效应低密度灶，增强后，无明显增强效应n发生在较大胆管者发生在较大胆管者近端胆管局限性扩张近端胆管局限性扩张n侵及肝外胆管侵及肝外胆管肝内胆管扩张更广泛肝内胆管扩张更广泛nMRInT1 稍低稍低，T2稍高信号稍高信号，无，无特异性特异性胆管癌伴肝内子灶胆管癌伴肝内子灶胆管癌胆管癌胆管细胞癌胆管细胞癌三、肝转移癌三、肝转移癌（ liver metastases）n最常见最常见的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，的恶性肿瘤。一般以门脉转移者多见，消化消化道转移癌道转移癌占首位，其次为肺、乳腺癌占首位，其次为肺、乳腺癌n临床表现临床表现：早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一早期多无症状，或被原发肿瘤症状掩盖。一旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，旦出现症状，病灶常较多且较大，表现与原发肝癌相仿，乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等乏力、呐差、腹胀，恶心，腹部包块等n-FP多为绝大多数阴性多为绝大多数阴性n对于消化道转移肿瘤：对于消化道转移肿瘤：CEA可升高可升高转移性肝癌分类转移性肝癌分类分类基础：分类基础：血供丰富与否血供丰富与否n血供丰富血供丰富：来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，来源于肾癌，绒毛膜上皮癌，恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲恶性胰岛细胞瘤，平滑肌肉瘤，类癌，甲状腺癌，肠癌状腺癌，肠癌n血供中等血供中等：结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，结肠癌，乳腺癌，肾上腺癌，精原精原cellcell瘤，黑色素瘤瘤，黑色素瘤n血供稀少血供稀少：胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌胃癌，胰腺癌，食管癌，肺癌n转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异转移灶血供与肿瘤起源有关，有个体差异影像学表现影像学表现n平片及胃肠造影平片及胃肠造影：可发现：可发现肝大肝大，右隔升高，右隔升高，腹水腹水等表现，有时可发现等表现，有时可发现原发灶原发灶n血管造影血管造影：按血管多少表现不同按血管多少表现不同n供血多者供血多者：表现：表现HCC相类似相类似n少血管者少血管者：可见血管受压，伸展：可见血管受压，伸展n较大肿瘤较大肿瘤因占位效应可见因占位效应可见“手握球征手握球征”n有的如有的如多发性肝囊肿多发性肝囊肿n实质期：多发或单发缺损影实质期：多发或单发缺损影肝转移瘤肝转移瘤CTCTn90%以上转移瘤可以发现以上转移瘤可以发现n平扫平扫CT：表现为多发或单发的圆形低密：表现为多发或单发的圆形低密度，病灶边缘清晰，密度均匀。度，病灶边缘清晰，密度均匀。CT值值1545Hu之间之间n增强增强CT：使病灶边缘更清楚使病灶边缘更清楚n 结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、结肠粘液癌、胃癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤黑色素瘤的转移易产生的转移易产生钙化钙化n 平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤平滑肌肉瘤、结肠癌、黑色素瘤的转移的转移易产生易产生囊性变囊性变n 直肠癌直肠癌：单发巨大肿块单发巨大肿块肝肝转转移移瘤瘤黑色素瘤肝转移黑色素瘤肝转移贲贲门门癌癌肝肝转转移移胰头癌肝转移胰头癌肝转移转移瘤转移瘤睾丸癌肝转移合并出血睾丸癌肝转移合并出血 MRIMRIn多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块多发的边缘光滑而清楚的圆形肿块nT1WI：稍低信号：稍低信号 nT2WI：稍高信号：稍高信号n典型表现为典型表现为“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”-25%左右左右n靶征（牛眼征）靶征（牛眼征）：在在T2WI上病灶中心可见到更上病灶中心可见到更高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血高信号，表现病灶中的含水量增加，坏死或出血等情况。而在等情况。而在T1WI中心较周围更低一些的改变中心较周围更低一些的改变n这个征象在良性肿瘤尚未见到，在这个征象在良性肿瘤尚未见到，在HCC中偶有可中偶有可见。见。光环征（光环征（20%20%左右可出现）左右可出现） 指在指在T T2 2WIWI：图像上在肿块周围出现的一个略高信：图像上在肿块周围出现的一个略高信号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周号环（由于瘤周水肿和血供丰富），以上为瘤周“光环征光环征”。还有瘤内。还有瘤内“光环征光环征”，有时病灶中心，有时病灶中心也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组也可发生凝固性坏死，其周边存活的高信号肿瘤组织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成织包绕低信号的凝团性坏死物质也可形成“光环光环征征”。 可表现为可表现为T1WI高信号高信号，T2WI低信号低信号（含有顺磁性物（含有顺磁性物质，导致这种不常见信号特征）质，导致这种不常见信号特征） T1WI高信号高信号 转移灶内有新出血转移灶内有新出血 肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，肿瘤内蛋白含量增加，常见于一些分泌粘液的肿瘤，如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等如卵巢癌、胃癌、胰腺癌、囊腺癌等卵巢癌，直肠癌卵巢癌，直肠癌发生肝转移时，还可以发生肝发生肝转移时，还可以发生肝包膜下的种植转移包膜下的种植转移 表现为表现为沿肝包膜的局限结节沿肝包膜的局限结节，需仔细观察才能发现，需仔细观察才能发现 多伴有腹水或膈下积液多伴有腹水或膈下积液肺肺癌癌肝肝转转移移癌癌肺泡癌肝转移肺泡癌肝转移肝转移癌肝转移癌直肠癌肝转移直肠癌肝转移肝转移瘤肝转移瘤（胰腺癌）（胰腺癌）鉴别诊断鉴别诊断n常有原发肿瘤病史，常有原发肿瘤病史， -FP正常，正常，CEA可以可以升高，无肝硬化病史升高，无肝硬化病史n病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见病灶常常多发，大小不一，散在分布，可见“靶征靶征”或或“牛眼征牛眼征”，瘤周水肿，边缘强，瘤周水肿，边缘强化，化，无门脉癌栓无门脉癌栓形成，也形成，也无无“包膜征包膜征”，邻邻近脏器也可有转移灶近脏器也可有转移灶n单个病灶单个病灶，如无以上典型表现，如无以上典型表现，鉴别较困难鉴别较困难，需结合临床需结合临床鉴别诊断鉴别诊断n边缘强化也可见边缘强化也可见血管瘤、肝脓肿血管瘤、肝脓肿 n肝脓肿肝脓肿除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心除周边强化外，病灶周围水肿明显，中心液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔液化坏死区无强化，有时可见脓肿内分隔，间隔也可强化也可强化n转移性肝癌在转移性肝癌在T2WIT2WI为稍高信号，但信号强度低于为稍高信号，但信号强度低于血管瘤血管瘤，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强，增强时表现环行强化，但门脉期病灶强化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在化程度下降，为等信号或低信号。血管瘤可以在门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大门脉期延迟期仍保持高信号或高信号区扩大鉴别诊断鉴别诊断n囊性转移灶与肝囊肿囊性转移灶与肝囊肿n囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节囊壁不规则，厚薄不一，有时可见壁结节n增强后囊壁和壁结节强化增强后囊壁和壁结节强化n肝囊肿肝囊肿边界清晰、光整，无强化表现边界清晰、光整，无强化表现n不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性不典型转移灶与肝硬化的再生结节和局灶性脂肪浸润脂肪浸润n前者可见肝硬化的前者可见肝硬化的CTCT表现，病灶为高密度表现，病灶为高密度n后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明后者病灶边缘常较转移瘤模糊，增强扫描亦无明显改变显改变 肝硬化结节（增强似转移瘤）肝硬化结节（增强似转移瘤）nUS为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感为最常用检查方法，操作简便，费用低。超声敏感性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关性高，特异性差，检查结果与个人手法及经验有直接关系系nCT为为HMC诊断的重要方法，螺旋诊断的重要方法，螺旋CT的应用使其敏感的应用使其敏感性和特异性进一步提高。性和特异性进一步提高。CTAP最敏感，特异性需其他最敏感，特异性需其他手段弥补手段弥补n MR常规常规SE序列尤其是序列尤其是T2WI对对HMC的敏感性高于常的敏感性高于常规规CT、螺旋、螺旋CT,特别是特别是MR肝脏特异性对比剂的开发和肝脏特异性对比剂的开发和应用，使其对应用，使其对HMC的诊断准确性进一步提高的诊断准确性进一步提高目前，目前，USUS仍是首选方法，发现病灶可进一步仍是首选方法，发现病灶可进一步CTCT检检查，如查，如CTCT检查确诊有困难，再行检查确诊有困难，再行MRMR检查检查影像学方法比较影像学方法比较n首先由首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤报道，是胚胎性肿瘤n多见于多见于35岁小儿，有报道岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，例肝母细胞瘤，半数发生于半数发生于18个月，个月，11例发生于例发生于 6周以下，周以下，（3例为新生儿）例为新生儿）n男：女男：女=32：1，甲胎蛋白可明显升高，对，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义诊断有重要意义肝母细胞瘤肝母细胞瘤MRIn单发为主，单发为主，右叶右叶多见，发病时肿瘤很大多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶占据整个肝叶，膨出于肝表面，膨出于肝表面n圆形、边清、常可圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变伴出血、坏死、囊变及纤维化及纤维化nT1WI：稍低信号：稍低信号，出血坏死时信号不均，出血坏死时信号不均nT2WI：稍高信号：稍高信号，周围肝正常或代偿性肥，周围肝正常或代偿性肥大大四、肝海绵状血管瘤四、肝海绵状血管瘤（Cavernous Hemangioma of liver）n 起源于起源于中胚叶中胚叶，为中心静脉和门静脉的发育，为中心静脉和门静脉的发育异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血异常所致，肿瘤由大小不等的血窦组成，血窦内衬有单层内皮窦内衬有单层内皮celln 可见于任何年龄可见于任何年龄，50岁以上人多见，男女之岁以上人多见，男女之比比1：4.5，女性多见，女性多见n 临床表现：肿瘤小者无症状，临床表现：肿瘤小者无症状，大者可有压迫大者可有压迫症状症状，肿瘤，肿瘤破裂破裂可引起可引起肝内或腹腔出血肝内或腹腔出血放射学表现放射学表现平片平片：无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化无任何帮助，偶见肝形增大，偶有钙化血管造影血管造影=早期可见早期可见棉花团状或雪树状影棉花团状或雪树状影，肿瘤，肿瘤染色明显染色明显，时间时间长长（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染（有时随着时间延长，染色虽然变淡，但仍可见染色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长色存在），主要是由于造影剂在血窦内停留时间长=肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到肿瘤中心有血栓、纤维化或出血，可在染色中心见到相对的透亮相（染色不均匀现象）相对的透亮相（染色不均匀现象）=一般不见动静脉短路现象一般不见动静脉短路现象CTn90%以上可通过以上可通过CT确诊确诊n平扫平扫n圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度圆形或类圆形低密度灶，边界清楚，密度均匀均匀n大于大于4cm病灶，中央可出现更低密度区，呈病灶，中央可出现更低密度区，呈裂隙状，星型或不规则状裂隙状，星型或不规则状n增强增强n“早出晚归早出晚归”征象，为血管瘤的征象，为血管瘤的特征特征。“早出晚归早出晚归”n早期早期病灶病灶边缘呈高密度强化边缘呈高密度强化，环状环状增强带，密度高于增强带，密度高于正常肝实质，与主动脉相同正常肝实质，与主动脉相同n增强区增强区进行性向中心扩展进行性向中心扩展，可见病灶大部分或完全强，可见病灶大部分或完全强化化n延迟扫描病灶延迟扫描病灶呈等密度填充呈等密度填充，填充时间与病灶大小有，填充时间与病灶大小有关，但不是线性关系，通常关，但不是线性关系，通常3min3min，有的，有的715min715min，甚，甚至至2060min2060min，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或，较大的血管瘤，中心由于出血、坏死或纤维化，有时不能强化，始终保持低密度纤维化，有时不能强化，始终保持低密度n病灶增强的密度逐步减退病灶增强的密度逐步减退nCT诊断血管瘤的敏感性准确性与诊断血管瘤的敏感性准确性与检查技术密切相关，必须做到检查技术密切相关，必须做到“二二快一慢快一慢”n快速注入足量造影剂快速注入足量造影剂n快速扫描快速扫描n延迟扫描延迟扫描血管瘤血管瘤MRI可发现可发现1.0cm1.0cm以上的血管瘤以上的血管瘤n T T1 1WIWI：稍低信号，呈圆形或椭圆形：稍低信号，呈圆形或椭圆形n T T2 2WIWI（特征性表现）（特征性表现）：边缘锐利：边缘锐利的的极高信号灶极高信号灶n 大于大于5cm5cm，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状，由于瘢痕收缩，常呈分叶状或花瓣状n 高信号中亦可见低信号区（出血高信号中亦可见低信号区（出血、纤维组织纤维组织、瘢痕）瘢痕）n 极为罕见的极为罕见的纤维性血管瘤纤维性血管瘤，由于内部大量纤维组织增，由于内部大量纤维组织增生，在生，在T T1 1WIWI、T2WIT2WI均匀低信号均匀低信号，与其他占位疾病鉴别有一，与其他占位疾病鉴别有一定困难定困难增强增强Gd-DTPAGd-DTPA增强中与增强中与CTCT相同，但有特殊相同，但有特殊n 整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉信整个病灶增强早期均匀强化，且信号与主动脉信号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正号相近。门脉期，延迟期始终为高信号，高于正常肝实质常肝实质n 增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可增强早期无强化，为低信号。门脉期或延迟期可见周边强化，见周边强化，510min510min中后病灶大部分填充或全中后病灶大部分填充或全部填充部填充n 极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管极少情况下，病灶始终无强化，见于纤维性血管瘤，诊断困难瘤，诊断困难血管瘤血管瘤鉴别诊断鉴别诊断(与与HCC鉴别鉴别)血管瘤与血管瘤与HCCHCC增强方式不同增强方式不同 HCCHCC表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，表现为整个病灶的均匀或不均匀强化，门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为门脉期信号下降，为低信号或等信号，极少数为高信号（门脉参与部分供血造成）高信号（门脉参与部分供血造成） 血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状血管瘤往征从周边开始强化，呈点状，结节状或环状，强化信号（密度）高于或环状，强化信号（密度）高于HCCHCC，与主动脉，与主动脉信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化信号一致，门脉期延迟期始终保持强化，且强化区域扩大，大部分或全部填充区域扩大，大部分或全部填充 血管瘤无包膜，血管瘤无包膜，HCCHCC有包膜有包膜. .包膜的出现高度包膜的出现高度提示提示HCCHCCv与与HMC的鉴别的鉴别 HMCHMC在在T2WIT2WI为高信号，但信号强度低为高信号，但信号强度低于血管瘤。于血管瘤。 HMCHMC增强扫描多表现为环形强化增强扫描多表现为环形强化，但延，但延迟期始终无填充改变。迟期始终无填充改变。 富血供的转移灶，富血供的转移灶，如胰岛细胞瘤、肉瘤如胰岛细胞瘤、肉瘤 、类癌等类癌等，在增强扫描动脉期可表现为整个病在增强扫描动脉期可表现为整个病灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下灶均匀或不均匀强化，但门脉期强化程度下降，为等信号或低信号，另外结合病史和其降，为等信号或低信号，另外结合病史和其他检验结果可以做出诊断他检验结果可以做出诊断影像学方法比较影像学方法比较血管瘤的合理检查程序为：血管瘤的合理检查程序为：USUS检查费用检查费用低廉、操作方便、省时，应作为首选方低廉、操作方便、省时，应作为首选方法。法。无论典型与否均应作无论典型与否均应作CTCT检查，检查，CTCT检查检查不典型者可进一步作不典型者可进一步作MRIMRI检查。检查。伴有脂肪肝的病例或病灶小于伴有脂肪肝的病例或病灶小于3cm3cm，可，可考虑先作考虑先作MRIMRI检查。检查。五五 肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤（liver cell adenoma）n病因不明病因不明n起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有起源于肝细胞，女性多见，与口服避孕药有密切关系密切关系n本病有本病有致命性的出血致命性的出血倾向倾向，值得重视，值得重视n临床表现临床表现：年轻女性多见，多无症状，肿瘤：年轻女性多见，多无症状，肿瘤大时，可触及包块，停药后可缩小或消失大时，可触及包块，停药后可缩小或消失血管造影血管造影n 动脉期动脉期：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿：可见肿瘤周围血管增多，扩张，肿 瘤血管呈放射状不规则排列瘤血管呈放射状不规则排列n 实质期实质期：均匀的肿瘤染色：均匀的肿瘤染色n 无动静脉短路及门脉瘤栓无动静脉短路及门脉瘤栓CTCTn多为多为圆形低密度块影圆形低密度块影，边缘锐利，少数为等边缘锐利，少数为等密度，周围有一脂肪密度，周围有一脂肪密度的包围环密度的包围环n增强扫描：增强扫描：早期病灶早期病灶密度均匀增强密度均匀增强，和正，和正常肝组织对比十分清常肝组织对比十分清楚，门脉期与正常组楚，门脉期与正常组织等密度，延迟扫描织等密度，延迟扫描呈低密度呈低密度腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤合并出血腺瘤合并出血MRIn由于形态多样，信号变化范围大由于形态多样，信号变化范围大nT1WI稍低信号，稍低信号，T2WI稍高信号，无任何特征性稍高信号，无任何特征性表现表现n腺瘤有腺瘤有潜在恶变潜在恶变可能，加上可能，加上出血出血危险并发征，一危险并发征，一般主张手术切除般主张手术切除n腺瘤腺瘤的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位的各种表现，缺乏特征性，与其他实质占位难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史难以鉴别，定性需肝穿或结合临床病史鉴别诊断鉴别诊断（ HCC、FNH、血管瘤）、血管瘤）HCCHCCn有肝炎肝硬化史，有肝炎肝硬化史，FP常阳性常阳性n增强后，增强后，HCC常有强化表现，强化往往不均常有强化表现，强化往往不均匀匀n腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化腺瘤除出血区外也可强化，均匀强化n腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合腺瘤多发女性，和口服避孕药有关，需结合病史来鉴别病史来鉴别FNHn肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与肝内少见良性病变，血供丰富，强化方式与腺瘤相同腺瘤相同n腺瘤有包膜，腺瘤有包膜，FNH无包膜无包膜n中心性瘢痕中心性瘢痕为为FNH特征性表现，呈条状特征性表现，呈条状放射状，放射状，T2WI高信号高信号v血管瘤血管瘤 大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐大的血管瘤一般以病灶边缘开始强化，逐渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为渐向中心扩展，易于与其区别，腺瘤一般为均匀强化。均匀强化。六局灶性结节增生六局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）n良性占位病变，并非真正肿瘤良性占位病变，并非真正肿瘤n实体部分由肝实体部分由肝cell、 kupffer细胞、血管、胆管组细胞、血管、胆管组成，但肝小叶正常排列结构消失成，但肝小叶正常排列结构消失n原因不明，原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关增生有关n病变病变多位于肝被膜下多位于肝被膜下，肿瘤中心有纤维瘢痕，肿瘤中心有纤维瘢痕，向周围成放射状分隔向周围成放射状分隔n多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术多无临床表现，不恶变，确诊后不需手术X线诊断线诊断n平片平片无帮助n血管造影血管造影为多血供肿瘤为多血供肿瘤n动脉期动脉期：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤：血管增多迂曲，扩张，较大肿瘤可有可有“手握球手握球”征，明显肿瘤染色，其中征，明显肿瘤染色，其中分隔，表现为放射状透亮的线状形分隔，表现为放射状透亮的线状形n静脉期可见充盈缺损静脉期可见充盈缺损。 CT MRInT1WI、T2WI均为等均为等信号信号n中心放射状瘢痕中心放射状瘢痕，T1WI低信号，低信号，T2WI高信号高信号n体积较大，可产生占位体积较大，可产生占位效效n无特征性表现特征性表现n平扫平扫n表现为表现为低密度低密度或或等密等密度度块影块影n有的增强后部分有的增强后部分中心中心瘢痕区瘢痕区外，可呈弥漫外，可呈弥漫性强化性强化n肿瘤多位于肝边缘部肿瘤多位于肝边缘部（唯一特征）。（唯一特征）。FNHFNH鉴别诊断（鉴别诊断（HCC、腺瘤、血管瘤、腺瘤、血管瘤）nHCCn腺瘤腺瘤n血管瘤血管瘤n典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中典型血管瘤在增强时从周边开始增强，逐步向中心扩展心扩展nFNH正相反，从中心向周围扩散正相反，从中心向周围扩散n血管瘤演变缓慢血管瘤演变缓慢