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3.消化性溃疡 (Peptic UlcerPU)鉴别诊断1. 功能性消化不良 有消化不良的症状而无 Ulcer 及其他器质性疾病者，检查完全正常或仅有轻度胃炎。 多见于年轻妇女。 表现为餐后上腹饱胀， 嗳气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer 。鉴别有赖于X 线及胃镜检查2. 慢性胆囊炎或胆石症 疼痛于进食油腻有关， 位于右上腹、并放射至背部，伴发热，黄疸的典型症状易于和 PU 鉴别，对于症状不明显者需借助 B 超或内镜下逆行胆道造影检查3. 胃癌 GU 与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查（取组织做病理检查。恶性溃疡X 线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整， 龛影周围胃壁强直，呈结节状， 向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽， 边缘呈结节状隆起。强调： 1 对于怀疑恶性溃疡而一次活检 (-) 者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；2 强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。4.促胃液素瘤also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非 细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小 （ 200pg/ml,常500pg/ml.4.肠结核 (Interstinal Tuberculosis)三、鉴别诊断1 Crohn 病 鉴别要点1 不伴有肺结核或其他肠外结核证据；2 病程一般较肠结核更长，有缓解与复发趋势；3X-ray 检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并节段性分布；4 瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病变；5 抗结核药物治疗无效；6 临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。2 右侧结肠癌较肠结核发病年龄大，常大于 40 岁。一般无结核毒血症表现。X-ray检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。3 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 涉及盲肠者和肠结核相似，但往往有有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。4 其他肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别16 肝硬化(Cirrhosis of Liver)五、鉴别诊断1 与表现肝大的疾病鉴别： 慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等2 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别： 结合性腹膜炎， 缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。3 与肝硬化并发症的鉴别：1 上消化道出血 ：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌等鉴别；2 肝性脑病与低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等鉴别3 肝肾综合征与慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别7原发性肝癌(PrimaryCarcinomaof theLiver)三、鉴别诊断1 继发性肝癌原发于胃肠道，呼吸道，乳房等处的癌灶常转移至肝。这类癌病情发展较慢， 症状较轻。 AFP 检查除少数原发癌在消化道的病例为(+) 外，一般为 (-) 。确诊关键在病理检查和找到肝外原发癌的证据。2 肝硬化若肝硬化的病例有明显肝大，质硬的大结节，或肝萎缩变形而影象检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性大，反复检查AFP 或 AFP 异质体，密切随访可确诊。3 活动性肝病如 AFP 和 ALT 动态曲线平行或同步升高，或ALT 持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大。若曲线分离，AFP 升高而 ALT 正常或由高降低，多考虑肝癌。4 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。临近脓肿的腹壁常有水肿，右上腹肌紧张。WBC升高。超声检查可的肝内液性暗区。当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时诊断困难，应反复做超声检查，必要时做诊断性超声引导下穿刺。5 临近肝去的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾，肾上腺，胰腺，结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的性质，AFP 检测应为阴性。鉴别困难时需要剖腹探察方可确诊。6 肝非癌性占位性病变肝血管瘤， 多囊肝，包虫病等可用CT ，放射性何素血池扫描，MRI 和超声检查帮助诊断，有时需要剖腹探察确诊。28肝性脑病 (Hepatic encephalopathy HE)五、鉴别诊断以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病容易被误诊为精神病。与其他可引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病，低血糖，尿毒症，脑血管意外，脑部感染和镇静剂过量等。9. 结核性腹膜炎 (Tuberculous Peritonitis)三、鉴别诊断I.以腹水为主要表现者腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤， 腹膜间皮瘤等。 腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B 超， CT 等检查寻找原发灶。肝硬化腹水单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L 为主，一般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查其他疾病引起的腹水如结缔组织炎， Meigs 综合征， Budd-Chiari 综合征， 缩窄性心包炎等。II.以腹部肿块为主要表现者应与腹部肿瘤，Crohn 病鉴别。干酪型肿块B 超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。III. 以发热为主要表现者IV.已急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。询问结合病史寻找腹膜外病灶。3炎症性肠病(Inflammaotoy Bowel Disease IBD ) (表二 )Ulcerative ColitisCrohn Disease鉴1.慢性细菌性痢疾常有急性细菌性痢疾史 ,粪便检1.肠结核 肠结核病变主要涉及回盲部,有时累及临别查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查取粘液脓性分泌近结肠 ,但不呈节段分布 .瘘管及肛门直肠周围病变诊物培养的阳性率较高,抗菌治疗有效少见；结核菌素试验阳性。断2.阿米巴肠炎主要侵袭右结肠 , 也可累及左侧结2小肠恶性淋巴瘤原发性小肠恶性淋巴瘤往往长肠 , 结肠溃疡较深 ,边缘潜行 ,溃疡间粘膜多正常.粪时间内局限在小肠和(或 )临近肠系膜淋巴结 ,部分检多可找到阿米巴滋养体/包裹 . 抗阿米巴治疗有患者肿瘤可呈多灶性分布 .如 X 线检查见小肠结肠效 .同时受累 ,节段性分布 , 裂隙状溃疡 ,鹅卵石征 ,瘘管3.血吸虫病有疫水接触史,常有肝脾大 ,粪检查可形成等有利于 Crohn 病诊断 ; 若检查见一肠段内广发现血吸虫卵 ,孵化毛蚴阳性 .直肠镜检查在急性期泛侵蚀 ,呈较大的压指痕或充盈缺损,B 超或 CT检可见粘膜黄褐色颗粒,活检粘膜压片或组织病检可查肠壁明显增厚 ,腹腔淋巴结重大较多支持小肠恶发现血吸虫卵 .性淋巴瘤诊断 .必要时可手术探察 .4.Crohn Disease3.Ulcerative Colitis.5.大肠癌 见与中年以后 ,经直肠指检可触及肿块,4.急性阑尾炎 腹泻少见 ,常有转移性右下腹痛,压结肠镜及 X 线钡剂灌肠检查对诊断有价值 .痛限与麦氏点 ,WBC 增高 ,但有时需手术探察 .6.IBS 粪便有粘液但无脓血, 显微镜检正常或仅见5.其他 如血吸虫病 ,慢性细菌性痢疾,阿米巴肠炎 ,少量白细胞 ,结肠镜检查无器质性病变证据 .其他感染性肠炎 ,出血坏死性肠炎 ,缺血肠炎 ,放射肠炎 ,胶原性肠炎 ,白塞病 ,大肠癌及各种原因引起的肠梗阻411. 胰腺炎 (Pancreatitis) (表一 )病因一、症状一 .腹痛 是慢性胰腺炎最突出的症状.初为间歇性后1腹痛 为本病的主要表现和首发症状，突然起病，为持续性腹痛 ,性质可为隐痛 ,钝痛 ,钻痛甚至剧痛 .多常在饮酒和饱餐后发生。程度不一可为钝痛，钻痛或位于 上腹或左 ,右上腹 .可放射至后背,两肋部 .患者取临绞痛，呈持续性，可有阵发加剧，可向腰背部呈带状坐位 ,膝屈曲位时疼痛可有所缓解,但躺下或进食后加床放射。取弯腰抱膝位可减轻疼痛，不能为一般胃肠解剧 .表痉药缓解，进食可加剧。疼痛多于中上腹 。二 .胰腺功能不全表现后期可有吸收不良综合征和糖现2恶心，呕吐，腹胀。 3 发热 多数患者有中度以上尿病的表现 .发热，持续 3-5 天。持续一周以上不退或逐日升高三 .其他 腹部压痛与腹痛不相称,多仅有轻压痛 . 并发WBC 升高可有继发感染。 4 低血压或休克 5水电解假囊肿时可扪及表面光整的包块.可有黄疸 .少数患者质及酸碱平衡紊乱 6 其他（呼衰， 肾衰，胰性脑病等）可有腹水 ,胸水 ,消化性溃疡和上消化道出血,多发性脂5二、体征 急性水肿型 腹部体征较轻，多数有上腹压肪坏死 ,血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状.痛，于主诉腹痛程度不相符， 可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛； 急性出血坏死型 患者出现急性腹典型病例可出现 五联征 :膜炎体征。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音上腹疼痛 ,胰腺钙化 ,胰腺假囊肿 ,糖尿病 ,脂肪泻消失。少数患者因胰酶，坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，致两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称 Grey-Turner 征；可致脐周皮肤青紫， 称 Gullen 征。起病 2-4 周发生胰腺及周围脓肿或假囊肿时，上腹可触及肿块；在胆总管或壶腹部结石，胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假囊肿或肝细胞损害。患者因低血钙而引起手足抽搐者，为预后不良表现。胰腺炎 (Pancreatitis)(表二 )AcuteChronic水肿型 患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热 ,上腹部压痛 ,无腹肌紧张 ,同时有血清和(或 )尿淀粉酶显著升高及Cam/Ccr% 比值升高，可诊断;出血坏死型 患者早期如有以下表现应诊断:1 全腹及腹肌强直 ,腹膜刺激征2 烦躁不安 ,四肢撅冷 ,皮肤呈斑诊点状等休克症状 3 血钙下降到2mmol/L 以下 4 腹腔诊断断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水5 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降6 肠鸣音显著降低,肠胀气等麻痹性肠梗阻 7Grey-Turner/Cullen 征 8 正铁血白蛋白阳性 9 肢体出现脂肪坏死10 消化道大量出血11 低氧血症 12WBC18*10 9/L 及 血 尿 素 氮 14.3mmol 血糖 11.2mmol/L, 无糖尿病史 .1.消化性溃疡急性穿孔 有典型溃疡病史 ,X 线下膈下有游离气体可鉴别2.胆石症及急性胆囊炎 常有胆绞痛史 ,疼痛位于右上鉴 腹 ,常放射至肩部 , Murphy 阳性 ,B 超和 X 线胆道造影别 可确诊.诊3.急性肠梗阻 腹痛为阵发性 ,有气过水声 ,无排气 , 可断肠形 .腹部 X 线可见气液平面.4.心肌梗死有冠心病史 ,突然发病 ,有时疼痛局限上腹部 .心电图提示心肌梗死图象 ,血清心肌酶学增高 .淀粉酶正常结合病史及实验室检查,临床表现可诊断日本胰腺病研究会诊断标准:1 胰组织学诊断明确2X线下确实发现有胰腺钙化3 有显著胰外分泌功能降低4 胆道或胰实质造影有特征性损害5 上腹痛 ,压痛持续6 个月以上 .最主要的鉴别是与胰腺癌 的鉴别胰腺癌呈进行性经过 ,组织穿刺检查 ,胰液细胞学检查可帮助鉴别 .6多数水肿型患者 3-5天积极治疗可治愈 ;出血坏死一 .内科治疗驱除病因 ,防止急性发作 ,治疗胰外分泌型需采取综合性措施积极抢救治疗。功能不全症状.处理腹痛 ;治疗合并之糖尿病,补充营一 .内科治疗养 .1.监护2.维持水电解质酸碱平衡,保持血容量 3.解痉二 .手术治疗适应症 :1 内科治疗不能缓解腹痛,发生镇痛 4减少胰外分泌 (禁食 ,胃肠减压 ,抗胆碱药 ,H2 受营养不良者2合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿者3 不能排体拮抗剂或质子泵以致剂,胰升糖素 , 降钙素 ,生长抑除胰腺癌者4瘘管形成者 5 胰腺肿大压迫胆总管引起治素 )5.抗菌药 6.抑制胰酶活性 7.腹膜透析 8 处理 MSF阻塞性黄疸者6 有脾静脉血栓形成及门脉高压引起出疗二 .内镜下 Oddi 括约肌切开术 (EST)血者 .三 .中医中药四 .外科治 疗 适应症 :1 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时 2出血坏死性胰腺炎内科治疗无效3 胰腺炎并发脓肿 ,假囊肿 ,弥漫性腹膜炎 ,肠麻痹坏死时 4 胆源性胰腺炎处于记性状态,需手术解除梗阻时.7
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