食道癌个案护理11

目录目录各项辅助检查各项辅助检查2主要治疗护理经过主要治疗护理经过43 3病情介绍病情介绍3 1潜在并发症，副作用（护理问题）潜在并发症，副作用（护理问题）3 5护理评估护理评估病情介绍病情介绍1818床床患者曾庆荣，男性，患者曾庆荣，男性，7575岁，岁，因因进食后胸骨疼痛进食后胸骨疼痛1010天，天，于于2014-12-17 2014-12-17 步行入住消化内科，步行入住消化内科，入院诊断入院诊断 ：食管中下段癌待排。：食管中下段癌待排。12-1912-19步行转入胸外科，诊断为步行转入胸外科，诊断为胸中上段食道癌。胸中上段食道癌。入院时体查：入院时体查：全腹平，全腹肌软，全腹平，全腹肌软，无压痛，无反跳痛。腹部无移动无压痛，无反跳痛。腹部无移动性浊音，肝脾界不大，肝区无叩性浊音，肝脾界不大，肝区无叩击痛；肠鸣音正常。击痛；肠鸣音正常。各项辅助检查各项辅助检查胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征1肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍2胸部胸部CTCT示：示：1 1、食管中段占位，考、食管中段占位，考虑食管癌可能虑食管癌可能 ；2 2、右中肺叶感染、右中肺叶感染3胃镜示：食管中段癌胃镜示：食管中段癌4食道吞钡片食道吞钡片护理评估结果护理评估结果项目项目入院时入院时 转入胸转入胸外科时外科时 术后术后当天当天第一天第一天 第二天第二天第三天第三天 第四天第四天T T36.036.036.536.536.436.436.636.638.238.237.437.436.836.8P P7171717177777070888876767373R R1919191919191818202019191818BPBP126/64126/64 126/73126/73 126/71126/71 135/77135/77 122/63122/63119/66119/66 123/68123/681 1、生命体征：、生命体征：2 2、脏器功能：、脏器功能：循环、神经、感觉功能等均无异常。循环、神经、感觉功能等均无异常。呼吸功能：呼吸功能：u胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征胸片示：慢性支气管炎、肺气肿征u听诊：听诊：左肺呼吸音稍弱，双肺未未闻及干湿性啰音左肺呼吸音稍弱，双肺未未闻及干湿性啰音u患者少许咳嗽伴咳黄白色痰患者少许咳嗽伴咳黄白色痰护理评估结果护理评估结果护理评估结果护理评估结果3 3、内环境、内环境电解质紊乱及酸碱无异常，体液平衡（水肿、脱水、引流管情况）。电解质紊乱及酸碱无异常，体液平衡（水肿、脱水、引流管情况）。项目项目入院入院手术当日手术当日术后第二日术后第二日白细胞（白细胞（WBCWBC）109/L 109/L 5.365.369.129.1214.6614.66血红蛋白（血红蛋白（HbHb）g/Lg/L98989494 8383Na+Na+ mmol/lmmol/l136.2136.2_132.4132.4总蛋白总蛋白 g/lg/l62.962.9_53.453.4Ca+Ca+ mmol/lmmol/l1.991.99_1.82 1.82 手术手术当天当天术后术后 一天一天术后术后两天两天术后术后三天三天术后术后四天四天术后术后五天五天胃管胃管0 0165165100100134134300300左胸管左胸管300300200200100100160160140140尿管尿管1270127021002100287028702600260027502750总入量总入量3850385033503350335033503350335035003500停记停记总出量总出量1670167024652465307030702894289430503050停记停记体液平衡体液平衡4 4、进食：、进食：术前进食术前进食流质，量约每次流质，量约每次100ML100ML，胃纳可，无，胃纳可，无吞咽困难；术后禁食。吞咽困难；术后禁食。5 5、营养状态营养状态：一般，近来消瘦一般，近来消瘦5Kg5Kg，根据，根据NRS3NRS3分。分。6 6、排泄：、排泄：停留尿管引出清黄尿液，术后停留尿管引出清黄尿液，术后第五天第五天恢复肛恢复肛门排气。门排气。7 7、皮肤粘膜：、皮肤粘膜：正常，受压皮肤完好干洁无破损。正常，受压皮肤完好干洁无破损。8 8、精神：、精神：精神睡眠一般，可配合早期的离床活动。精神睡眠一般，可配合早期的离床活动。护理评估结果护理评估结果9 9、认知：、认知：患者知道病情，能够配合治疗患者知道病情，能够配合治疗。1010、心理状态：、心理状态：焦虑。焦虑。1111、生活自理能力：、生活自理能力：术前大部分自理；术后第四天可离术前大部分自理；术后第四天可离床活动，部分生活能自理床活动，部分生活能自理. .1212、疼痛量表评估法评分：、疼痛量表评估法评分：伤口疼痛伤口疼痛3-43-4分。分。| 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 中度痛中度痛 最痛最痛护理评估结果护理评估结果主要治疗经过主要治疗经过u入院后即予完善相关检查、抑酸护胃、营养支入院后即予完善相关检查、抑酸护胃、营养支持等综合治疗持等综合治疗u于于2014-12-232014-12-23送手术室在气管送手术室在气管左侧开胸胸骨中左侧开胸胸骨中段食道癌根治术段食道癌根治术术后留置：术后留置：1 1、左胸管引出少量血性液、左胸管引出少量血性液 2 2、尿管接袋引出黄色尿液。、尿管接袋引出黄色尿液。 3 3、胃管接袋、胃管接袋引出引出棕色液体棕色液体u12-2412-24主诉间咳嗽无咳痰，予主诉间咳嗽无咳痰，予“伊诺舒伊诺舒”雾化吸雾化吸入化痰治疗。入化痰治疗。u12-2512-25仍禁食，静脉营养支持治疗，腹软，无胀，仍禁食，静脉营养支持治疗，腹软，无胀，无肛门排气，未解大便。无肛门排气，未解大便。u1212月月2828日，仍禁食，有肛门排气，间咳嗽咳痰日，仍禁食，有肛门排气，间咳嗽咳痰主要的护理经过主要的护理经过术前：术前： 1 1、帮助患者完成术前的各项检查及术前准备。、帮助患者完成术前的各项检查及术前准备。 2 2、帮助消除焦虑、恐惧等不良情绪、帮助消除焦虑、恐惧等不良情绪术后：术后： 1 1、7272小时内严密观察生命体征变化及小时内严密观察生命体征变化及胸部胸部体征变化，有无体征变化，有无胸胸痛。痛。 2 2、保持各管道通畅并注意观察记录各管的引流液性质和量。、保持各管道通畅并注意观察记录各管的引流液性质和量。 3 3、合理按排各种液体和药物的输入，维持患者水电解质及酸、合理按排各种液体和药物的输入，维持患者水电解质及酸碱平衡。碱平衡。 4 4、实施早期离床活动措施：术后、实施早期离床活动措施：术后6 6小时取半卧位，小时取半卧位，1212后小时后小时 床上活动四肢关节，床上活动四肢关节，2424小时内床上床边坐。术后第四天可离小时内床上床边坐。术后第四天可离床活动床活动有脱管的危险有脱管的危险：与患者不了与患者不了解管道的保护方法有关解管道的保护方法有关心理问题：焦虑和恐惧心理问题：焦虑和恐惧清理呼吸道无效清理呼吸道无效 潜在吻合口瘘潜在吻合口瘘1 12 23 34 45 5问题问题潜在并发症：潜在并发症：出血出血 与手术创伤有关与手术创伤有关风险潜在并发症，副作用（护理问题）风险潜在并发症，副作用（护理问题）6 6有感染的危险有感染的危险以患者术后出现的先后顺序和最重要的护理问题以患者术后出现的先后顺序和最重要的护理问题潜在并发症：出血潜在并发症：出血 与手术创伤有关与手术创伤有关出出血血1 1 、观察生命体征、血压变化。、观察生命体征、血压变化。（如何监控患者（如何监控患者的血压变化？）的血压变化？）2 2、观察患者的循环情况（皮温）、观察患者的循环情况（皮温）3 3、观察胃管的颜色、量及性质。、观察胃管的颜色、量及性质。4 4、观察、观察左胸管左胸管的颜色、量及性质。的颜色、量及性质。5 5、观察伤口敷料有无渗血；注意患者、观察伤口敷料有无渗血；注意患者胸部胸部情况，情况，有无胸痛有无胸痛，呼吸困难等情况呼吸困难等情况。6 6、观察患者的尿量的变化情况（、观察患者的尿量的变化情况（0.5-1ml/h/kg0.5-1ml/h/kg），），记记24h24h出入量，根据尿量进行补液。（如何执行补出入量，根据尿量进行补液。（如何执行补液计划？）液计划？）7 7、改善及纠正凝血功能：及时使用止血药物，合、改善及纠正凝血功能：及时使用止血药物，合理使用维生素理使用维生素K1K1及巴曲亭等止血药。及巴曲亭等止血药。8 8、动态监测血红蛋白的变化情况。、动态监测血红蛋白的变化情况。1 1、患者生命患者生命体征体征平稳平稳2 2、管道引流管道引流量、性质正量、性质正常常（4ml/h/kg22ml/h/kgml/h/kg5 5、患者的、患者的hbhb98g/l98g/l降到降到83g/l83g/l护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局清清理理呼呼吸吸道道无无效效1 1 、术前治疗原发病，术前使用抗生素（高德术前治疗原发病，术前使用抗生素（高德),),指导患者呼指导患者呼吸功能锻炼（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。吸功能锻炼（深呼吸的方法、有效咳嗽等）。2 2、术后协助患者取半坐卧位，密切观察呼吸状态，观察呼吸、术后协助患者取半坐卧位，密切观察呼吸状态，观察呼吸频率，频率，spo2spo2等。等。3 3、术后呼吸功能锻炼、术后呼吸功能锻炼（1 1）充分镇痛、解除紧张和放松肌肉）充分镇痛、解除紧张和放松肌肉（2 2）实施辅助呼吸活动的康复训练）实施辅助呼吸活动的康复训练 （3 3）指导呼吸）指导呼吸 （4 4）协）协助排痰（拍背）助排痰（拍背） （5 5）早期运动训练）早期运动训练 。4 4、减少伤口疼痛：（、减少伤口疼痛：（1 1）、协助患者取舒适体位（半坐卧、协助患者取舒适体位（半坐卧位），指导患者深呼吸放松，指导患者正确使用镇痛泵。位），指导患者深呼吸放松，指导患者正确使用镇痛泵。（2 2）、观察患者、观察患者胸部情况，保持引流通畅（胸部情况，保持引流通畅（3 3）、指导患者、指导患者正确的翻身方法，避免牵拉管道引起疼痛，做好管道的二次正确的翻身方法，避免牵拉管道引起疼痛，做好管道的二次固定固定（4 4）、遵医嘱予消炎止痛药物，减轻患者疼痛，应用足、遵医嘱予消炎止痛药物，减轻患者疼痛，应用足量有效的抗菌药，控制感染。量有效的抗菌药，控制感染。（5 5）、陪伴患者，转移患者的、陪伴患者，转移患者的注意力注意力。（。（6 6）、术前加强心理干预、术前加强心理干预 。5 5、按医嘱使用抗生素（高德、左克）、按医嘱使用抗生素（高德、左克）6 6、雾化吸入化痰治疗雾化吸入化痰治疗1 1、患者能有、患者能有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。2 2、患者呼吸、患者呼吸平顺，平顺，18-2018-20次次/ /分，分，spo295%spo295%3 3、白细胞由、白细胞由5.635.63*109/L升升到到14.6614.66*109/L清理呼吸道无效清理呼吸道无效/ /低效低效（较多发生在术后（较多发生在术后24247272小时）小时）护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局潜在并发症：吻合口瘘潜在并发症：吻合口瘘吻吻合合口口瘘瘘1 1 、掌握吻合口瘘发生的时间。掌握吻合口瘘发生的时间。早期瘘，早期瘘，指术后指术后3-53-5天以内发生者。天以内发生者。2 2、吻合口瘘的症状：、吻合口瘘的症状：发热，区别于外科手术发热，区别于外科手术热。胸痛。呼吸困难，心率快胸腔积液：胸腔穿刺抽出感热。胸痛。呼吸困难，心率快胸腔积液：胸腔穿刺抽出感染性浑浊臭液，口服亚甲蓝后可引出蓝色胸液。胸部染性浑浊臭液，口服亚甲蓝后可引出蓝色胸液。胸部x x片片显示不同程度的液气胸，口服碘油可见造影剂溢出食管。显示不同程度的液气胸，口服碘油可见造影剂溢出食管。3.3.预防性用药：预防性用药：持续注入生长抑制素（并持续注入生长抑制素（并发症的观察）发症的观察）4 4、静脉滴注人血白蛋白、静脉滴注人血白蛋白5 5、按医嘱予静脉高营养补液治疗（并、按医嘱予静脉高营养补液治疗（并发症的观察：静脉炎、低血糖、高血发症的观察：静脉炎、低血糖、高血糖、电解质紊乱）糖、电解质紊乱）6 6、预防脱管、预防脱管1 1、患者体、患者体温的变化温的变化属于外科属于外科吸收热吸收热2 2、左胸管、左胸管引流液的引流液的性质正常性质正常3 3、患者无、患者无剧烈出现剧烈出现胸痛。胸痛。1 1、密切观察、密切观察患者生命体征患者生命体征的变化，尤其的变化，尤其是心率、体温是心率、体温2 2、观察患者、观察患者引流管的性质引流管的性质3 3、观察患者、观察患者有无异常的胸有无异常的胸痛痛护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局有有脱脱管管的的危危险险1 1、术前术后加强管道宣教，指导家属配合。、术前术后加强管道宣教，指导家属配合。2 2、教予家属正确翻身方法，告知患者勿自行拔除、教予家属正确翻身方法，告知患者勿自行拔除管道及自行拔管后果。管道及自行拔管后果。3 3、术后做好管道的二次固定，当班护士定时检查、术后做好管道的二次固定，当班护士定时检查各管道。各管道。4 4、做好交接班。、做好交接班。管道固管道固定好，定好，未发生未发生脱管现脱管现象。象。有脱管的危险：有脱管的危险：与患者不了解管道固定方法有关与患者不了解管道固定方法有关护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局心心理理问问题题：焦焦虑虑和和恐恐惧惧1 1、多与患者沟通，取得患者信任。术前向患者介、多与患者沟通，取得患者信任。术前向患者介绍成功病例，加大患者对手术成功的信心。绍成功病例，加大患者对手术成功的信心。2 2、做好术前后宣教，如告知患者术后可能会停留、做好术前后宣教，如告知患者术后可能会停留哪些管道，伤口的疼痛程度如何，术后管道护理哪些管道，伤口的疼痛程度如何，术后管道护理的方法等等。的方法等等。3 3、交代家属应多陪伴和关心患者，转移患者注意、交代家属应多陪伴和关心患者，转移患者注意力。力。患者情绪患者情绪稳定，配稳定，配合治疗合治疗心理问题：焦虑和恐惧心理问题：焦虑和恐惧护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局潜在并发症：感染潜在并发症：感染感感染染1 1 、观察生命体征、观察生命体征、体温的体温的变化。变化。2 2 、加强口腔护理加强口腔护理3 3 、术后术后协助患者取半坐卧位，指导患者有效咳协助患者取半坐卧位，指导患者有效咳嗽咳痰嗽咳痰4 4、换药时注意无菌观念、换药时注意无菌观念, ,保持床单位干洁保持床单位干洁5 5、予、予BidBid会阴抹洗会阴抹洗, ,密切观察尿液的性质、颜色密切观察尿液的性质、颜色、遵医嘱使用抗生素、遵医嘱使用抗生素7 7、动态监测白细胞的变化情况、动态监测白细胞的变化情况1 1、患者生命患者生命体征体征平稳，平稳，体温发热为体温发热为外科吸收热外科吸收热2 2、患者口腔、患者口腔无溃疡，无无溃疡，无真菌感染真菌感染3 3、患者伤口、患者伤口无感染无感染4 4、白细胞由白细胞由5.635.63* *10109 9/L/L升到升到14.6614.66*109/L护理护理问题问题 护理经过及措施护理经过及措施效果评价效果评价 护理结局护理结局意见及建议意见及建议1 1、患者要求少输些液体、患者要求少输些液体问题讨论问题讨论1 1、讨论该病人能否术前使用鼻肠管进行肠内营养？、讨论该病人能否术前使用鼻肠管进行肠内营养？2 2、该病人的护理措施有何不足？、该病人的护理措施有何不足？清理呼吸道无效清理呼吸道无效/ /低效低效（较多发生在术后（较多发生在术后24247272小时）小时）相关因素相关因素开胸手术破坏了开胸手术破坏了胸廓的完整性胸廓的完整性病人有慢性支病人有慢性支气管炎、肺气肿，肺功能气管炎、肺气肿，肺功能低下低下术中对肺较长时间术中对肺较长时间的挤压、牵拉所造的挤压、牵拉所造成的损伤成的损伤术后迷走神经功能亢进术后迷走神经功能亢进，引起气管粘膜腺体分，引起气管粘膜腺体分泌增多泌增多术后切口疼痛、虚弱术后切口疼痛、虚弱食管胃胸部吻合术后，胃拉入食管胃胸部吻合术后，胃拉入胸腔，使肺受压，肺扩张受限胸腔，使肺受压，肺扩张受限食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧并发肺不张、肺炎，甚至呼吸衰竭。甚至呼吸衰竭。