《中医内科学》教案

精品文档交流中医内科学教案疟疾概念感受疟邪正邪交争寒战壮热、头痛、汗出、休作有时多发夏秋季历代认识殷商甲骨文 疟”字记载素问对病因病机、症状、针灸治法神农本草经 常山治虐金匮要略蜀漆治疟、补充 疟母” 白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母肘后备急方 瘴疟”最先青蒿治疟历代认识诸病源侯论 间日疟” 劳疟”千金要方马鞭草治疟三因极病证方论 疫疟”特点脉因证治 传染概念证治准绳 易感性、免疫力及南北地域的差异。景岳全书感受疟邪现代医学范围一疟疾证候特征症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时典型发作过程，通常持续 5 58 8 小时左右发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作 季节：多发于夏秋季分类因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂正疟-通常情况下疟疾温疟一素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。寒疟一素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。 瘴疟-南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、 神昏谵语者。劳疟-疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。疟母-疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。病因病机先寒后热、寒热相当一正疟阳热偏盛、寒少热多一温疟阳虚寒盛、寒多热少一寒疟寒热偏颇、神昏谵语一瘴疟精品文档交流传染流行、病及一方-疫疟 诊断要点典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。实验室检查：血涂片找疟原虫 鉴别诊断其他寒热往来表现的疾病发作定时否有无季节性、地区性特点 有无其它各病证的症状存在 辨证论治 辨证要点辨瘴疟与一般疟疾辨寒热辨正气瘴疟与一般疟疾鉴别 疟疾与其他病证的鉴别 治疗原则-祛邪截疟和解表里清热保津温阳达邪清心开窍化浊开窍补益气血临床分型正疟一寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红 苔薄白或黄腻，脉弦。温疟-寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄, 脉弦数。寒疟寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。热瘴-寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮 冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。冷瘴-寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。 劳疟-倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒 热时作、舌质淡、脉细无力。疟母-久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀 斑，脉细涩分型证治治法方药正疟-祛邪截疟、和解表里-柴胡截疟饮温疟-清热解表、和解祛邪-白虎加桂枝汤寒疟-和解表里、温阳达邪-柴胡桂枝干姜汤热瘴-解毒除瘴、清热保津-青蒿素合清瘴汤冷瘴-解毒除瘴、芳化湿浊-青蒿素合不换金正气散劳疟-益气养血、扶正祛邪-何人饮疟母软坚散结、祛瘀化痰鳖甲煎丸转归预后一般疟疾预后良好劳疟易反复发作，病情缠绵。疟母治疗时间较长瘴疟预后差，易死亡。预防调摄防止感受疟邪，尤其夏秋季节。消灭蚊虫，避免叮咬。疟疾发作后注意擦干汗液。精品文档交流营养饮食，避免过劳。病例讨论刘某某、男、6363 岁、干部。主诉：发作性发热 2 2 年多，两年来，每隔 3 37 7 天左右 即发高烧一次，每次发烧约持续 3 34 4 天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用 过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约2020 天发烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。发热之前先发冷，有时 呕吐。曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。多种化验检查、超 声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。辨证论治疟疾病机：表里不和、营卫失调、病久内热病位：邪在少阳半表半里治法：和解少阳，清热达邪柴胡 2525 黄苓 1212 党参 1515 炙甘草 3 3 生石膏 3030 （先煎）、赤白芍各 1212 桂枝 6 6生姜 3 3 大枣 4 4 个 陈皮 9 9 茯苓 1212 牛膝 9 9 方义主药-柴胡和解少阳半表半里之邪热。辅药一黄苓一清泻少阳火热生石膏-清泄气分泄热佐药-桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。扶正-党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气使药一赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝精品文档交流肺病证概念1.1.外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证. .2.2.多以气机升降失常为主3.3.常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌4.4.常见证候常见证侯1.1.肺气亏虚-肺气不足+卫气不固+般气虚证补益肺气2.2.阴津亏耗一阴虚内热+耗灼肺津+ 般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺3.3.寒邪犯肺-寒邪束肺、肺气失宣+风寒表证a a）宣肺散寒或温化痰饮4.4.邪热乘肺-邪热犯肺，肺失清肃+风热表证a a）疏风清热或清肺化痰5.5.痰浊阻肺-兼痰湿和饮邪伏肺证a a）燥湿化痰或泻肺逐饮肺与其他脏腑的关系肝、脾、肾肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、 苔白、脉濡弱。肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促， 骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄 黄、脉弦数。治疗要点1.1.肺主气，实证宜辛苦，虚证宜酸收. .2.2.肺为娇脏, ,清虚而处高处，选方多宜轻清. .3.3.直接治肺法一宣、肃、清、泻、敛、温、润、补4.4.间接治肺法肝、脾、肾、大肠调摄护理1.1.注意气候变化2.2.注意饮食习惯3.3.戒烟酒4.4.哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。5.5.咯血避免精神紧张。6.6.加强锻炼、增强体质。咳嗽病因-六淫外邪侵袭肺系a a）脏腑功能失调，内伤于肺病机-肺气不清，失于宣肃 咳嗽咯痰为主要表现 有声无痰为咳、有痰无声为嗽 历代认识概念1.1.2.2.3.3.4.4.精品文档交流内经对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。 隋代诸病源候论十咳明代张景岳分外感、内伤咳嗽 病因病机1.1.外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。2.2.内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。?脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦 易生火化痰迫肺为咳。?肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。?肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴?肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺?肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。病位在肺，与肝脾肾有关病机多表现为虚实、寒热的转化证候特征主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的 色质味）各类证候表现（外感、内伤）?风寒?风热?风燥?痰热?痰湿?肝气犯肺?肺阴亏耗诊断要点1.1.症状：咳嗽为主2.2.分清外感、内伤3.3.体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。4.4.检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。5.5.X X 线胸片正常或肺纹理增粗。外感与内伤咳嗽鉴别咳嗽证与其他病证鉴别1.1.哮病2.2.喘证3.3.肺胀4.4.肺痨5.5.肺癌辨证论治辨证要点1.1.辨外感、内伤2.2.辨虚实3.3.辨标本缓急辨证论治外感咳嗽1212 3 3精品文档交流?风寒袭肺-咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢 体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。?风热犯肺-咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴 鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。?风燥伤肺-喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝,难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉 浮数或小数。内伤咳嗽痰湿蕴肺-咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻 或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔 白腻，脉浮滑。?痰热郁肺-咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁 胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。?肝火犯肺-上气咳逆阵作，咳时， 面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出， 胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。?肺阴亏耗-干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质 红少苔，脉细数。治疗原则1.1.分清外感、内伤2.2.分清虚实、主次3.3.注意整体治疗（治肝、脾、肾）4.4.外感忌敛涩留邪，当因势利导5.5.内伤防宣散伤正，重调护正气6.6.不能单存见咳止咳分型证治治法方药1.1.风寒袭肺-疏风散寒、宣肺止咳-三拗汤合止嗽散加减2.2.风热犯肺-疏风清热、肃肺止咳-桑菊饮加减3.3.风燥伤肺-疏风清肺、润燥止咳-桑杏汤加减4.4.痰湿蕴肺-燥湿化痰，理气止咳-二陈汤合三子养亲汤加减5.5.痰热郁肺-清热肃肺、豁痰止咳-清金化痰汤加减6.6.肝火犯肺-清肝泻肺、化痰止咳-黛蛤散合黄苓泻白散加减7.7.肺阴亏耗-滋阴润肺、化痰止咳-沙参麦冬汤转归预后1.1.与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。外感迁延、误治、反复易转为内伤。 病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。 痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。预防与调摄1.1.提高机体卫外功能2.2.及时诊治感冒3.3.必要时服用玉屏风散 病例分析韩某某、3 3 日前并发咼热，下午体温仍咼于 3838 度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛， 口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。病机、病位、病性、治法、方药风热咳嗽疏表清热宣肺鲜芦根 1818 炙白前 5 5 炒香豉 1010 鲜茅根 1818炙前胡 5 5 炒山栀6 6 桑白皮 5 5 苦杏仁 6 6炒芥穗 5 5冬桑叶 6 6 苦桔梗 5 5 酒条精品文档交流苓 1010 冬瓜子 1818 炙甘草 3 3病例分析陈某某，女 7272 岁，反复胸闷痛、心悸、气促 5 5 年，再发伴咳嗽咯痰 4 4 天，4 4 天前因 受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动 贝 U U 加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。查体：血压 165165/ 90mmHg90mmHg 面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音， 心界向左下扩大，心率 9292 次/分，律齐，无杂音。腹部（），双下肢轻度凹陷 性浮肿。舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。心电图示左室肥厚，心肌缺血。病机、病位、表里、病性、治法、方药哮病概念1.1.病因: 宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触2.2.病机: 痰阻气道、肺失宣降、气道挛急3.3.症状: 发作性的痰鸣气喘（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。） 历代认识1.1.内经“喘鸣”、“齁齃”2.2.金匮要略“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮”3.3.诸病源候论“呷嗽”4.4.元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰5.5.明代虞搏明确区别哮与喘 现代医学范围1.1.支气管哮喘2.2.喘支性支气管炎3.3.其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘病因病机1.1.外邪侵袭2.2.饮食不当3.3.体虚病后病理因素以“痰”为主诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度 证候特征1.1.发作时典型症状2.2.发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。3.3.先兆症状4.4.发作可持续数分钟、几小时、或更长。5.5.哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。诊断要点1.1.典型症状：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口 唇紫绀。2.2.发作特点：呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素 诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。3.3.病史：过敏史或家族史。4.4.体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。5.5.检查：血嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸细胞。胸部X X 线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿。精品文档交流辨证要点1.1.辨发作期、缓解期2.2.辨虚实3.3.辨标本缓急、分清主次4.4.辨寒热5.5.辨哮病重症哮病重症凡急暴起病，持续不解，甚至出现喘脱、喘闭之危候，应高度重视。哮病发作、哮鸣喘憋、张口抬肩、难以平卧、并见大汗淋漓、四肢不温者，需 防阳脱。并见汗出粘手、颜面潮红、口渴舌红、需防阴竭。痰多难咯、气短无力、声低息微者，需防痰浊蒙窍而厥。 胸闷窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更为危候。哮病与喘证鉴别1.1.哮指声响言，为喉中有痰鸣音，是一种反复发作的疾病。2.2.喘证指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。3.3.一般哮必兼喘，喘未必兼哮。哮病发作的病理特点1.1.发作时的病理环节：痰阻气闭，以邪实为主，故以呼吸困难，自觉呼出为快。2.2.据病因、体质的不同，有寒哮、热哮之分，亦有痰热内郁、风寒外束者、即寒 包火证。3.3.寒痰内郁化热，亦可由寒哮转为热哮。治疗原则急则治标、缓则治标“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”证型发作期寒哮-温肺散寒、化痰平喘-射干麻黄汤热哮-清热宣肺、化痰定喘-定喘汤缓解期肺虚-补肺固表-玉屏风散脾虚-健脾化痰-六君子汤肾虚-补肾摄纳-金匮肾气丸或七味都气丸 转归预后1.1.反复发作，迁延难愈。2.2.持续状态或大发作时应紧急抢救。3.3.祛除宿痰，预防发作。4.4.保持情绪、避免接触刺激性气体及易过敏物质。5.5.避免诱发哮喘的药物。6.6.饮食清淡、戒烟酒。7.7.锻炼身体、预防感冒。病例分析喘息经常发作已三年，秋冬较重。发作时咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鸣 音，胸部胀满而闷，不能平卧，影响睡眠。仅一年来病情加剧，经医院诊断为支气 管哮喘。舌苔稍腻，六脉均滑。痰湿壅阻降气、定喘、止嗽、化痰精品文档交流炙苏子 6 6 莱菔子 6 6 枇杷叶 6 6 炙紫菀 6 6 白芥子 3 3 半夏 1010 炙麻黄 1.51.5 射干 5 5 炙甘草 3 3 细辛 1.51.5 五味子 5 5 云茯苓 1010 炙前胡 5 5 炙白前 5 5陈皮 5 5葶苈子 6 6 （大红枣 5 5 枚去核同布包）喘证概念1.1.病因：感受外邪、情志失调、痰浊内蕴、或久病气虚2.2.病机：肺气上逆、失于宣降或肾失摄纳3.3.主症：呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，严重可致喘脱。 历代认识1.1.内经症状特征、病位在肺、病因有外感、内伤，病机有虚实之分，可涉及 他脏。2.2.金匮要略“上气”3.3.丹溪心法病因为六淫、七情、饮食、体质虚弱4.4.景岳全书喘证的辨证纲领“虚实”5.5.临证指南医案“在肺为实，在肾为虚”6.6.类政治裁喘有外感者治肺、由内伤者治肾” 现代医学范畴1.1.肺部感染2.2.肺炎3.3.肺气肿4.4.心源性哮喘5.5.肺结核6.6.矽肺7.7.癔病证候特征1.1.共有症状：呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等。有轻重之分。2.2.急发者、缓发者3.3.喘脱：喘促持续不已、可见肢冷汗出、体温、血压骤降、心悸、面青唇紫等。病因病机1.1.外邪犯肺2.2.痰浊内蕴3.3.情志失调4.4.久病劳欲发病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关 实喘在肺，虚喘当责之于肺与肾。病久可及于心。诊断要点1.1.主要症状2.2.病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。3.3.体征：两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。4.4.检查：血白细胞总数及中性粒细胞，或X X 线胸片、心电图有助诊断。鉴别诊断1.1.气短少气、呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。2.2.哮病辨证论治辨证要点1.1.辨病位（脏腑）2.2.辨寒热虚实精品文档交流治疗原则1.1.实喘治肺，宜祛邪利气。应区别寒热痰气的不同。i.i.温宣、清肃、祛痰、降气2.2.虚喘治肺肾，以肾为主。治以培补摄纳。3.3.虚实夹杂、下虚上实者当分清主次，权衡标本。4.4.积极治疗原发病。分型证治1.1.肝气犯肺-发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛、心悸，每遇情志刺激而 诱发，平素常多忧思抑郁，苔薄、脉弦。2.2.风寒闭肺-喘息、呼吸气促、胸部胀闷、咳嗽、痰多稀薄色白、兼见头痛、鼻 塞、无汗、恶寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脉浮紧。3.3.痰浊阻肺一喘而胸满闷窒、咳痰多粘腻色白、咯吐不利、兼有呕恶纳呆、口粘 不渴、苔厚腻色白、脉滑。4.4.水凌心肺-喘咳气逆、难以平卧、咳痰稀白、心悸、面目肢体浮肿、尿量少、 怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脉沉细。5.5.痰热遏肺-喘咳气涌、胸部胀痛、痰多粘稠色黄、伴胸中烦热、身热、面红、 尿赤、便秘、苔黄、脉滑数。6.6.肾气虚-喘促日久、气息短促、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、小便常因咳 甚而失禁、或尿后余沥、面青肢冷、舌淡苔薄、脉微细。7.7.肺气虚-喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳声低弱、痰吐稀薄、自汗畏风、 极易感冒，舌淡红、脉弱。8.8.喘脱喘促剧烈、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，动则加剧，心悸、烦躁不 安、面青唇紫、大汗淋漓、脉浮大无根。分型证治实喘?风寒闭肺-散寒宣肺-麻黄汤?痰热遏肺清泄痰热桑白皮汤?痰浊阻肺-化痰降逆-二陈汤合三子养亲汤?水凌心肺-温阳利水、泻涌平喘-真武汤合葶苈大枣泻肺汤?肝气犯肺-开郁降气-五磨子饮虚喘?肺气虚-补肺益气-补肺汤和玉屏风散?肾气虚-补肾纳气-金匮肾气丸合参蛤散?喘脱-扶阳固脱、镇摄肾气-参附汤合黑锡散转归预后1.1.寒热转化、虚实错杂。2.2.虚喘致心肾阳衰、肺气欲绝的喘脱证。3.3.反复发作过程中， 常见“上实下虚证”预防调摄1.1.调畅情志2.2.清淡饮食3.3.戒烟酒4.4.加强锻炼5.5.预防感冒精品文档交流病例分析张某某，男，6363 岁，喘息已 8 8 年，今年发作稍频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能 自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，肢端发凉。经诊断为慢性支气管 炎、肺气肿，舌由薄苔，脉虚细。虚喘肾不纳气强心益肺纳肾气人参（另炖）3 3 克 陈皮 5 5 黑锡丹（大枣 5 5 枚去核同布包） 麦冬 1010 杏仁 6 6 茯 苓 1010 茯神 1010 五味子 5 5炙甘草 3 3 北沙参 1010陈某某，女，7272 岁，反复气促 1010 年，再发伴咳嗽咯痰 1 1 周，咯痰呈白色泡沫样， 气促，动则加剧，夜间无法平卧，腰酸、尿量减少、全身浮肿。舌苔白厚、脉沉滑。肺肾两虚虚实夹杂纳肾气、禾 U U 水道、化痰降逆炙白前 6 6 车前草 1010 旋复花 5 5 （代赭石 1010 克同布包） 炙紫菀 6 6 旱莲草 1010 北细辛 1 1 赤茯苓 1212冬葵子 1212五味子 2 2 赤小豆 1212 冬瓜子 1212大腹皮 6 6 大腹子 6 6炒远志 1010 葶苈子（大红枣 5 5 枚去核同包）5 5白杏仁 6 6炙草梢 3 3第一节心悸一、概念虚一气血阴阳亏虚心失所养心悸实痰饮瘀血阻滞心脉不畅心悸，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，包括惊悸和怔仲。惊悸一惊而悸者谓之惊悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。怔忡一无所触动而悸者谓之怔仲，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。二、历史渊源1.1.内经 病因、脉象2.2.素问. .三部九候论脉律不齐3.3.伤寒论、金匮要略 病证名、脉象、病因、治则4.4.济生方病名、病因病机5.5.丹溪心法心悸当“责之于虚与痰”6.6.素问. .平人气象论心悸时严重脉律失常与预后的关系7.7.医学正传惊悸、怔忡区别&景岳全书怔忡阴虚劳损、治疗、护理三、现代医学范围心律失常、心功不全、神经官能症四、病因病机（见指导 6767 页）五、症候特征精品文档交流六、诊断要点1 1，主症 心慌不安，心跳剧烈，不能自主，初期呈阵发性，可因惊恐、恼怒思 虑而诱发后期可持续不止。2 2.兼症 可伴胸闷，心烦，少寐多汗，头晕，气短，乏力等。中老年人可伴有 心胸疼痛甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3 3，脉象 可见数、疾、促、结、代、迟等脉象变化。4 4.其他 心电图、动态心电图、希氏束电图、食道心房调搏等可见早搏、逸搏、室性及室上性心动过速、心房颤动、扑动、传导阻滞等变化有助于明确诊断。六、辩证论治1 1.辨证要点分清虚实：虚：气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。实：痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。 虚实夹杂时应辨孰轻孰重。（2 2）辨惊悸、怔忡（见指导 6969 页表 3 3 2 2）(3)(3)辨脉象变化：辨清脉率过速、过缓及脉律不整型心悸，辨明阳盛、阴盛脉象及 重病久病的危逆脉象。(4)(4) 结合辨病辨证。2 2分型证治(1)(1)心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。 苔薄白，脉细小数或细弦。治宜镇惊定志，养心安神。安神定志丸加味。(2)(2)心脾两虚：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便 溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。治宜补血养心，益气安神。归脾汤加味。(3)(3)阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，烦热盗汗，思虑劳心尤甚。舌红少津，苔 少或无，脉细数。治宜滋阴清火，养心安神。方以黄连阿胶汤加味。(4)(4)心阳不振：心悸不安，动则更甚，形寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白，脉虚弱， 或沉细无力。治宜温补心阳，安神定惊。选方桂枝甘草龙骨牡砺汤加味。(5)(5)水饮凌心：心悸，胸闷痞满，淘不欲饮，小便短少或下肢浮肿。形寒肢冷， 舌淡苔滑，脉弦滑或沉细而滑。治宜振奋心阳，化气行水。宜苓桂术甘汤加味。(6)(6)心血瘀阻：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫暗或 有瘀斑，脉涩或结或代。治宜活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎加减。(7)(7)痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，恶梦纷纭，口干苦，舌红 苔黄腻，脉弦滑。治宜清熟化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤。(见指导表 3T3T 心悸辨证论治简表)七、难点( ( 一) )心悸心气不足与心阳不振之异同点共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由老年脏器虚衰，或因久病不复，或 因过汗，过下损伤气血而成。共同症状：心悸，气短，自汗，活动或劳累加重。不同点：前者兼见面色咣白，体倦乏力，舌淡胖，治宜益气养心安神，方用养 心汤；精品文档交流后者兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白，舌质淡或紫暗，治宜温补 心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤( ( 二) ) 心悸心阴不足与心血不足之异同点共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由于阴血化生之源不足，或继发于失 血之后 可由于过度劳神，致营血亏虚，阴精暗耗所致。共同症状：心悸、心烦、易惊、失眠健忘不同点：前者兼见低热、盗汗、五心烦热、口干、舌红少津，治宜滋阴降火， 宁心安神，方用定心汤或天王补心丹后者兼见眩晕、面色少华、唇舌色淡，治宜补养心血，安神定志方用 归脾汤。（三）心悸阴虚火旺与痰火扰心之异同点共同点：心悸、易惊、口干、失眠、多梦。不同点：前者兼有五心烦热、盗汗、耳鸣、腰酸、舌红少津，苔少或无，脉象 细数，治宜滋 号宜滋阴清热，养心安神，用黄连阿胶扬；后者兼有胸闷烦躁，大 便秘结小便短赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑，治宜清热化痪，宁心安神，用黄连温 胆汤。（四）惊悸与怔忡鉴别（见表 3-23-2 ）第二节胸痹心痛一、概念正气亏虚心脉痹阻不畅 -膻中或左胸部 发作性憋闷疼痛寒、痰、气、瘀胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者偶发、短暂症状轻微，重者疼痛剧烈。二、历史渊源1.1.内经 最早“胸痹”病名，心痹和肺痹，一般症状、病因及真心痛的记载2.2.五十二病方最早“心痛”病名3 3金匮要略“胸痹缓急”，瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤4.4.世医得效方 苏和香丸5 5证治准绳 失笑散及大量红花、降香精品文档交流6.6.医林改错 血府逐瘀汤三、现代医学范围冠心病心绞痛四、证候特征1.1.年龄4040 岁、中老年、男性2.2.部位典 型：胸骨后或作胸部不典型：颈部、下颌、左肩背、左臂尺侧、牙齿、中上腹精品文档交流3.3.性质典型：闷痛不典型：灼痛、绞痛、刺痛、隐痛、不适感、紧缩感4.4.诱因过激、过饱、过劳、寒冷部分夜间或休息时5.5.持续时间数秒1515 分钟3030 分钟以上 真心痛？6.6.伴随症面苍、汗出、肢冷、心悸、晕厥7.7.发作次数& &缓解方式9 9.舌脉舌淡红、淡胖、暗红或舌瘀点瘀斑苔薄白、白腻、白滑、苔剥 脉沉紧、沉细迟、细缓、结、代、促、滑五、诊断要点1 1.主症 左胸部或胸骨后突发憋闷而痛 ( (绞痛、隐痛、刺痛) )，常可向左肩背及 前臂等部位放射，可兼心悸。2 2.发病特点 反复发作，发病突然，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经 休息或服药后可迅速缓解。3 3.好发年龄与诱因多在 4040 岁以上。常因情绪变化，气候寒冷，多饮暴食，劳累过度而诱发。亦可无明显诱因或安静时发病。4 4.心电图 休息或运动心电图呈明显心肌缺血表现。五、鉴别诊断1.1.胃痛一土腹部、局部有压痛、胀痛为主、持续时间长。合并纳呆、恶心、呕吐等消化系症状B B 超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查 注意与心梗初期鉴别2.2.胸痛一疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸系症状 胸部 X X 线3.3.胁痛一右胁部疼痛为主，肋缘下有压痛合并厌油、黄疸、发热等症胃肠胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶等检查六、辨证论治1 1.辨证要点(1)(1) 辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位：多为气滞或血瘀。向他处放射者：正虚邪甚。心痛彻背、背痛彻心：寒凝或阳气暴脱。(2)(2)辨疼痛性质：闷痛：善太息，憋气，脉弦者多为气滞者多为痰浊；劳累而作，兼见气短乏力者多为心气不 足。灼痛：兼见烦躁气粗，舌红苔黄或黄腻，为热邪犯心或痰火扰 心所致；五心烦躁，盗汗，舌红少津为心阴不足，心 火内炽。绞痛：遇寒而发，畏寒肢冷为寒凝心脉， 四肢厥冷，冷汗如油, 脉细欲脱为阳气暴脱。朿 9 9 痛：刺痛位置固定，夜间多发，舌暗紫为血瘀。隐痛：动则多发口干，舌淡红而少苔，脉见细数为气阴两虚。(3)(3)辨疼痛程度：短暂，病轻。 持续数小时或数日：重危病。一般偶发者轻，频发者重，服药或休息后缓解者轻，难以缓解者重。精品文档交流2 2 分型论治(1)(1)寒凝心脉：猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背， 背痛彻心，受寒加重，苔薄白，脉弦紧或促。治宜祛寒活血，宣痹通阳。用当归四 逆汤。(2)(2)气滞心胸；胸闷，隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易发作或加重，常 兼脘闷、善太息、暧气。苔薄或薄腻，脉细弦，治宜疏调气机，和血舒脉。选方柴 胡疏肝散。(3)(3)痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻微，体胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，口 粘，咳吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治宜通阳泄浊，豁痰开结。方以栝蒌薤白半 夏汤加味。(4)(4)瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处。甚则心痛彻背，背痛彻心, 舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或结、代、促。治宜活血化瘀，通络止痛。 用血府逐瘀汤。(5)(5)心气不足：胸闷隐痛，心悸气短，动则益甚，心中悸动，神疲乏力，面色胱 白，易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治宜补养 心气，鼓动心脉。方用保元汤合甘麦大枣汤。(6)(6)心阴亏损：胸闷时痛，或灼痛，或闷痛，心悸怔仲，五心灼热，烦热盗汗， 口干，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治宜滋阴清热，活血养心。 用天王补心丹。(7)(7)心阳不振：脚闷时痛，心悸气短，动则更甚，神倦怯寒，面色皖白，四肢不 温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治宜补益阳气，温振心阳。方用参附汤合桂 枝甘草汤。表 3 3 -5-5 胸痹心痛辨证论治简表证型症状舌脉治法方药寒凝心脉猝然心痛如绞，形寒，甚则 手足不温，冷汗自出 + +心悸 气短，多因遇寒发作或加重苔薄白，脉沉 紧或促祛寒活血，宣痹通阳当归四逆汤气滞心胸心胸满闷，痛无定处，时欲 太息，遇情志不遂时容易诱 发或加重，或有脘胀闷，得 嗳气或矢气则舒苔溥或溥腻，脉细弦疏调气机，和血 舒脉柴胡疏肝散痰浊闭阻胸闷重而心痛轻，肥胖，痰 多气短，遇阴雨天而易发作 或加重，伴乏力、南大、便 溏、恶心、呕吐痰苔白腻或白 滑，脉滑通阴泄浊、豁痰 开结瓜蒌薤白半夏汤加味精品文档交流瘀血痹阻疼痛剧烈如刺，痛有定处， 日久不愈，可因暴怒而加重舌暗红或紫 暗，有瘀斑， 舌下瘀筋，苔 薄，脉弦涩或 结、代、促活血化淤、通脉止痛血府逐瘀汤心气不足阵阵隐痛，胸闷气短，动则 益甚，倦怠乏力，神疲，面 白易出汗舌质淡红，舌 体胖有齿痕， 苔薄白，脉虚 细缓或结代补养心气，鼓动心脉保兀汤和甘麦大枣汤心阴亏损疼痛时作，或灼痛，或闷痛， 心悸怔忡，五心烦热，口干 盗汗，颜面潮热舌红少津，苫 溥或剥，脉细 数或结代滋阴清热，活血养心天王补心丹心阳不振心悸而痛，胸闷气短，自汗， 动则更甚，神倦体寒，面色 魄白四肢欠温或肿胀舌质淡胖，苔 白或腻，脉沉 细迟补益阳气，温振 心阳参附汤合桂枝甘早汤难点（一）中老年人发生胸痹心痛的机理由于中老年人肾气渐衰，可表现为肾阳虚衰或肾阴亏虚。肾阳虚衰则不能鼓动 五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；肾阴亏虚， 则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，或心火偏旺，灼津成 痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。（二）胸痹心痛与真心痛的区别与联系1 1.区别表 3 3 6 6 胸痹心痛与真心痛的区别疼痛程度持续时间缓解情况兼证心电图心肌酶谱胸痹心痛较轻微短暂，数秒至15 分钟休息或服硝 酸甘油片后 可迅速缓解气短乏力，自汗 心缺血性 ST-T 段变化正常真心痛剧烈伴压缩 感 持续时间长 可达30 分钟 以上休息或服硝 酸甘油片后 难以缓解面色苍白，汗出 肢冷，唇甲青紫心肌梗死图异常2 2.联系胸痹心痛失治误治廿瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛（三）胸痹心痛辨证时掌握虚实、区别标本对临床的指导意义胸痹心痛的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。故辨证时必须分清虚实、标 本。发作期以标实为主，常见有寒疑心脉，气滞心胸，瘀血痹阻，瘀蚀闭阻，缓解期以本虚 为主，表现为心气不足，心阴亏损，心阳不振。由于临床表现上往往是虚实夹杂、本虚标实诸象并现，故治疗中必须权衡标实本虚的轻重缓急，以决定是治本为主， 还是治标为主，同时要注意到，发作期虽表现为标实，往往潜藏着本虚；缓解期表 现为本虚为主，但常常兼见实邪：治疗上，标急的可单治其标，不甚急的，可重在 治标，兼顾其本。本虚是以虚证为主，虚实夹杂，故治本仍当不忘祛邪。（四）胸痹心痛实证常见亚型的治疗1 1寒凝心脉 阴寒极盛，胸痹心痛重证，予乌头赤脂丸温通。耗伤阴气，阳虚 感寒证，配合参附以温阳益气。2 2气滞心胸 兼有脾胃气滞，逍遥散疏肝理脾、和胃、活血。兼有气滞湿阻， 丹参饮理精品文档交流气活血化湿。气郁化火，丹栀逍遥散疏肝清热、气滞血瘀，合用失笑散理气活血。 气滞阴虚，佛手、香橼、金铃子、玫瑰花、绿萼梅、合欢花理气而不伤阴。3 3痰浊闭阻 痰热用黄连温胆汤加郁金宣热化痰理气活血，阴虚痰火用黄连温胆汤加生地、麦冬、沙参清热化痰，养阴生津。风痰阻络用涤痰汤加味清热化痰熄风。痰 瘀交阻用桃红四物汤合栝蒌薤臼半夏汤化痰和血通络。4 4瘀血痹阻 气滞血瘀加用沉香、檀香、荜茇等辛香理气，活血化瘀。寒凝阳 虚血瘀加用细辛、桂枝、高良姜，温通散寒或加人人参、附子温阳益气。气虚血瘀用人参养 营汤合桃红四物汤加减，益气活血。（ 五）胸痹心痛虚证常见亚型治疗1 1心气不足 兼见气滞血瘀、 痰蚀，配以理气、活血、化痰，以不伤心气为度， 酌情调整补气药量。气血两虚用养心汤，益气养血安神。气阴两虚用生脉散合归脾汤，益气养阴安神。2 2心阴亏损 阴虚火旺合用酸枣仁汤或黄连阿胶汤滋阴清热安神。阴阳气血失和用炙甘草汤，调和阴阳，通畅心脉。心肾阴虚用左归饮滋补心肾。3 3心阳不足 心肾阳虚台用肾气丸温补心肾。阳虚水泛合用真武汤温阳利水 欲脱用四逆加人参饧或参附龙牡汤温阳益气固脱。（六）胸痹心痛失治、误泊所导致的常见不良转归1 1真心痛 瘀血痹阻心脉。2 2喘促、水肿 心肾阳虚，水饮内停，凌心射肺。3 3心悸 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力。4 4晕厥或卒死 水饮凌心，鼓动无力，清窍失养或阳气暴脱。第三节眩晕一、概念虚（气血、肾精）风、火、痰、瘀二、历史渊源1 1素冋至真要大论清窍失养头晕（晕）眼化（眩）肝“诸风掉眩皆属于肝”2 2灵枢. .海论（二）诊断要点主要表现为头晕眼花，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃不稳感，闭目即止：重 则如坐车船，视物旋转，甚则跌倒。可兼有耳鸣，恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷等。呈发作性，发作间歇期长短不 （ 三）辨证论治1 1 .辨证要点辨脏腑： 辨虚实：眩晕虽以虚证居多，但挟痰挟火者亦不少见。病程：新病多实，久病多虚。体质：体壮者多实，体弱者多虚。兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦 辫标本：本：肝肾阴虚，气血不足。标：风、火、痰、瘀。2 2 分型证治(1)(1)风阳上扰：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇烦劳或恼怒加重，少寐多梦，肢麻震颤 黄，脉弦细数。治宜平肝潜阳，滋养肝肾。方用天麻钩藤饮。精品文档交流(2)(2)肝火上炎：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔 黄腻，脉弦数。治宜清肝泻火，清利湿热。用龙胆泻肝汤。(3)(3)痰浊上蒙：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。 治宜燥湿祛痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻插。(4)(4)气血亏虚：头晕目眩，动则加剧，劳累即发，面色咣白，心悸少寐，纳差乏 力，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补养气血，健运脾胃。用归脾汤。(5)(5)肝肾阴虚：眩晕久发不已，耳鸣，失眠健忘，目干涩，腰酸膝软，心烦口干, 神疲乏力，舌红苔薄，脉弦细。治宜滋养肝肾，养阴填精。用左归丸。(6)(6)瘀血阻窍：眩晕头痛，健忘失眠，心悸，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或 瘀斑涩或细涩。治宜祛瘀生新，遥窍活络。方用通窍活血汤。难点( (一一) ) 眩晕辨证治疗中需要注意调肝，强调补虚调肝：眩晕的发生与肝脏失调的关系密切，尤其是肝之阴虚阳亢，极易导致本 病的发 生，所以，在对本病进行辨证治疗时，应密切注意有无肝之病证，或养肝，或平肝， 随证 主治。补虚：眩晕病理变化大多表现为本虚标实，属虚者多，属实者少。故在治疗时， 需强调补虚。除气血亏虚及肝肾阴虚两证需要补虚外，肝阳上亢、痰浊上蒙及瘀阻 窍络证亦不可忽视对于补虚的应用，或滋补肝肾或益气健脾等。( (二二) )眩晕发作与缓解期表现的一般规律急性发作期多表现为肝阳上亢，肝火上炎惠、肝肾阴虚及瘀阻窍络的虚证或瘀证。 三) )眩晕转化为中风的病机及先兆表现痰浊上蒙的实证。缓解期多表现为气血亏病机：肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经 络而致中先兆表现：眩晕兼见头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤。第四节中风病 本病的主要病因病机为积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、痰浊内生、五志所伤、情 志过极。其病机概而论之有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、 湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，且在一定条件下相互影响，相互作用。其基本病机为气血逆乱，上犯于脑。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性多为奉虚标实，上盛下虚。（ 二）诊断要点（1 1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦半身不遂，口舌歪斜，舌强蹇或不语， 偏身麻 木为主症。（2 2）多急性起病。（3 3）发病多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。（4 4）好发年龄以 4040 岁以上为多见。（5 5）脑脊液检查、眼底检查、颅脑叮、MRIMRI 等检查，有助于诊断。临床应按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。中风病的急性期是指发病后2 2 周以内，恢复期是发病 2 2 周或 1 1 个月（中脏腑类最长急性期）至 6 6 个月以内，后遗症期系发病 6 6 个月以上者。（ 三）辨证论治1 1辨证要点 辨证论治时应首先了解有无先兆表现，明辨病性与病情轻重及闭证、脱证。并根据急性期、恢复期及后遗症期而分ZrJZrJ 采取不同的治疗原则。2 2分型论治 病势顺逆（1 1）风痰瘀血，痹阻脉络：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语， 舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，化痰通络。方用化痰通络汤。临证时应 分辨内 风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风，化痰通络，活血化瘀等药物的使用。精品文档交流（2 2）肝阳暴亢、风火上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强盲蹇或不语， 眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝 泻火通络。方用天麻钩藤饮。（3 3）痰热腑实、风痰上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语， 腹胀便秘，头晕目眩，痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治 宜化痰通 腑。方用星萎承气汤。44） 气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，气短乏力 色桄白，舌暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细缓或细弦。治宜益气活血，扶正祛邪。 方用补阳还 五汤。(5)(5)阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，烦躁失眠， 眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治宜滋养肝肾，潜阳 熄风。方用镇肝熄风汤。(6)(6)痰热内闭清窍：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痪鸣，项背身热， 躁扰不宁，肢体拘急，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。泊 宜清热化痰，醒神开窍。方用羚羊角汤，可配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。阳闭证可参考此证类治 疗。(7)(7)痰湿蒙塞心神：发病神昏，半身不遂，肢体瘫软，四肢逆冷，痰涎壅盛， 舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰，醒神开窍。方用涤痰汤，可配合灌服或鼻 饲苏合香丸。阴闭证可参考此证类治疗。(8)(8)元气败脱，神明散乱：突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，二便失 禁，舌质紫表.3-83-8 中风病辨证论治简表1证1治法型1方药111症状11舌脉1-11H- 11风痰瘀血1-1半身不遂，口舌歪斜，舌强言舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，活血化瘀，化痰通络汤11痹阻脉络1蹇或不语，偏身麻木，头晕目1脉弦滑1化痰通络1 11 11眩1-11H- 11肝阳暴亢1-1半身不遂，偏身麻木，舌强言舌红或红绛，舌苔薄黄，脉弦丨平肝泻火通天麻钩藤饮11风火上扰丨蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕丨有力络1头痛，面红目赤，口苦咽干，丨丨心烦易怒，尿赤便干丨中1- 1- -1-111精品文档交流I痰热腑实I半身不遂，口舌歪斜，言语蹇I舌质暗红或淡红，苔黄或黄I化痰通腑I星蒌承气汤II经I风痰上扰I涩、不语，偏身麻木，腹胀便I腻，脉弦滑或偏瘫侧，脉弦滑I络II秘，头晕目眩，咯痰或痰多I而大.丄丄1 1 11-1-1I气虚血瘀I半身不遂，口舌歪斜，言语蹇I舌暗淡，苔薄白或白腻，脉沉益气活血，I补阳还五汤III涩或不语，偏身麻木，面色咣I细，细缓或细弦I扶正祛邪II白，气短乏力，1口角流涎，自III汗心悸，便溏1 1 11dr1-1-1I阴虚风动I半身不遂，口舌歪斜，舌强，言I舌质红绛或暗红，少苔或无I滋养肝肾，I镇肝熄风汤III语蹇涩或不语，偏身麻木，烦I苔，脉细弦数I潜阳熄风1 , ,II躁失眠，眩晕耳1 1 1鸣，手足心热I1 1 1I I I1r11-1-1I痰热内闭清窍I起病骤急，神昏或昏愦，半身I舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，清热化痰，I羚羊角汤配IIII阳II不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘I脉弦滑数I醒神开窍I合灌服或鼻III闭I闭II急，项背身热，躁扰不宁，甚I饲安宫牛黄II中IIII则手足厥冷，频繁抽搐II1I丸I1 1 1IIrI I证In1r1-1-1I痰湿蒙塞心神I发病神昏，半身不遂，肢体松I舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或温阳化痰，I涤痰汤配合I脏I I阴III懈，瘫软不温，甚则四肢逆I沉缓醒神开窍I灌服或鼻饲I腑II闭II冷，面白唇暗，痰涎壅盛精品文档交流苏合香丸I1113 3,证候特征第五节失眠( (二；) )诊断要点失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足及不能消除疲劳，恢复体力与精力，轻 者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。常伴神疲乏力，头 晕头痛，心悸健忘及心神不宁等。( (三三) )辩证论治1 1 辨证要点临床辨证主要从脏腑虚实入手并可酌加安神定志之品。2 2 分型论治治疗重在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳(1)(1)心火炽盛：心烦不寐，躁扰不安，小便短赤，口舌生疮；舌尖红，苔薄黄， 脉数有力或细数。治宜清泻心火，安神宁心。方用朱砂安神丸。(2)(2)肝郁化火：不寐多梦，急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘溲赤， 舌红苔黄脉弹弦数。泊宜清肝泻火，镇心安神。方用龙胆泻肝汤。(3)(3)痰热内扰：心烦不寐，胸闷泛恶，哩气，头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻， 脉滑数。治宜清化痰热，和中安神。方用温胆汤。(4)(4)阴虚火旺：心烦不寐， 心悸不安，头晕，耳鸣，腰酸足软，遗精健忘，五心烦热, 舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火，清心安神。方用六味地黄丸合黄连阿胶汤。(5)(5)心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，面色少 华，舌淡苔薄，脉细无力。治宜补益心脾，养心安神。方用归脾汤。(6)(6)心胆气虚；心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，气短自汗，倦怠乏 力弦细。治宜益气镇惊，安神定志。方用安神定志丸合酸枣仁汤。第六节痴呆二) )诊断要点 以记忆近事及远事能力减弱，定时、定向、认知、计算能力减退，智能障碍等为 主症。2)2)性情孤僻，表情淡漠，自私固执，易于激动或暴怒，抽象思维能力下降及道德伦 理缺不知羞耻等性格特征改变。(3)(3) 起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。(4)(4) 神经心理学检查，颅脑 CrCr、MIDMID 检查等有助于诊断。( (三) )辨证论治1 1 辨证要点本病乃本虚标实之证，本虚者不外乎精神、气血、阴阳等正气的衰少， 标苔白腻,脉I益气回阳固I明散乱I参附汤II手撒肢冷汗多，重则周身湿I脱1证II冷，二11便失禁，舌痿1I脱 丨元气败脱，神丨突然神昏或昏愦，肢体瘫软，丨舌痿，舌质紫暗,沉缓，沉微精品文档交流实者不外乎气、火、痰、瘀等病理产物的堆积，辨证当从虚实或脏腑失调为纲领。治疗原则为虚者补之，实者泻之，以解郁散结，补虚益损为其治疗大法。2 2 ，分型论治(1)(1)髓海不足：记忆力和计算力明显减退，头晕耳鸣，懈情思卧，齿枯发焦，腰 酸骨软，舌瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾益髓，填精养神。方用七福饮加减。(2)(2)睥肾两虚：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，伴腰膝酸软，食少 纳呆泄泻，气短懒言，舌质淡白，舌体胖大，苜白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双 尺尤甚。补肾健脾，益气生精。方用还少丹。 痰浊蒙窍：表情呆钝，智力衰退，喃喃自语，或终日无语，不思钦食，口多涎沫, 头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉细滑，治以健脾化浊，豁痰开窍。方用洗心汤。(4)(4)瘀血内阻：表情迟钝，言语不利，善忘；易惊恐，肌肤甲错，双目晦暗点、瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀，开窍醒脑。方用通窍活血汤。表 3 3 5 5 痴呆辨证论治简表舌质暗或有瘀11证型脉1症 情贝 y y状1主方丨1舌1 1 -H- 1-1头晕耳鸣，记忆力和计算力明显减退，懒惰思卧，1舌瘦色淡，苔薄白补肾益髓丨七福饮加减丨1齿枯发焦，腰膝骨软，步行艰难1脉沉细弱填精养神丨丨J1 1- 1脾肾两虚丨表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含丨舌质淡白,I精品文档交流舌体肿大，丨补肾健脾，丨还少丹丨II含糊，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口丨苔白，脉沉细弱，双尺丨益气生精IIII口 涎外溢或鸡鸣泄泻I尤甚III1 111 1JJJ111痰浊蒙窍I表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，伴不思饮食，脘腹I舌质淡 健脾化浊.I洗心汤加减II胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如襄I苔白腻豁痰开窍IIII脉细滑1-11-11瘀血内阻1表情迟钝，1言语下利，善忘，易惊恐，或思维异常，行I舌质暗或有瘀点瘀斑I活血化瘀I通窍活血汤III为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲蚀，双目暗晦I脉细涩I开窍醒脑II（一）痴呆与癫病的鉴别表 3 3 6 6 痴呆与癫病的鉴别I I年 龄I病 机I临 床 特征I- 1I痴呆老少皆见 1 1髓髓减脑消，神机失用I神情呆潜，愚笨迟钝,善忘II癫病）成年人 1 1阴旧失调，神机逆乱I沉默寡言，情感淡漠，语无伦次，静而多抻IIIJ（二）痴呆与健忘的区别与联系区别：痴呆以神情呆滞，愚笨迟钝之智能活动障碍表现为主，其善忘为不知前 事或问事不知、告之不晓；健忘无神志障碍，仅记忆力差，遇事善忘但知晓前事。 联系：痴呆早期可表现为健忘。 三 痰浊、疼血在痴呆发病中的机制，临床表现和治疗方法精品文档交流I病 机I临床表现I治 法I方药I1- 1- 11痰浊蒙蔽清窍丨-1-表情呆钝，智力衰退丨-1-键脾化浊，豁痰开窍1洗心汤丨哭笑五常，晴嘴自沿丨1口多挺豫，头竟如裹丨11 1腕腹痞庸不适11111 1- 11瘀血内阻丨1表情迟钝，言语不利丨1活血化瘀，开窍醒脑1通窍活血汤丨丨脑脉不通丨1善忘易惊.行为古怪丨11 11肌肤甲错，双目晦暗丨111（四）治疗虚证痴呆强调补肾脑为元神之府、神机之源，痴呆发病的主要机理在于髓减脑消，神机失用。由 于肾与髓密切相关，肾主骨生髓而通于脑，故肾精亏损则脑髓失克，神机失控而致痴呆。正 由于肾与髓的特殊关系，故治疗虚证痴呆应着重补肾，正如清陈士铎所说：“不去填肾中之精，则血骤生，而精乃长固，但能救 寸之善忘，而不能冀常年之不忘也。” 第七节学习指导（1 1）了解痫病是临床常见反复发作的神志丧失疾病及其特征、范围与研究进展。（2 2）掌握痫病发病之因有先后天之别，而脑神受累，神机失控是其病机关键所在。掌握痫病的临床证候特征、诊断依据，以及与癫痫、中风病、痉证、厥证的鉴别 要点。44）掌握痫病的证治内容。重点（一）病国病机七情失调惊恐气机逆乱肝肾受损 生风化或化热蒙闭心神清窍+ +胎气受损一册儿发育异常-碾脑神机受累一+跌仆撞击：难产 颅脑受伤一气血瘀阻一脉络不和一一 元神失控 意识丧失 发为癫痫 J J ；芸芸呈 发为痛证（ 二）诊断要点（1 1） 突然仆倒，不省人事；两目上视；口吐涎沫，牙关紧闭；四肢抽搐，项背强 直；发作较轻者表现为突然动作中断，手中物件落地，或头向前突然倾下而后迅速抬起，或两目上吊数秒至数分钟即恢复，对上述症状发作后全然不知。(2)(2)反复发作，可自行缓解。急性起病，病程较长。精品文档交流(3)(3)发病前常有先兆表现，发病可因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节等诱发 显诱因者。亦可元明(4)(4)脑电图检查有阳性表现。必要时行颅脑CTMRMR 检查有助于诊断和鉴别诊断： 三) )辩证论治辨证要点(1)(1)辨明病情轻重：可从病发持续时间长短和发作间隔时间久暂判断。一般持续时间长则病重，短则病轻。间隔时间短暂则病重，久则病轻。其临床表现的轻重与痰结之深浅和正气之亏飞耐盛衰密切相关。(2)(2)辨别证候虚实：风痰闭阻，痰火扰神属实，心脾两虚，肝肾阴虚属虚实中挟虚，休止期多虚或虚中挟实。阳痈发作多实，阴痫发作多虚。2 2 分型证治。发作期(1)(1)阳痛：病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力，喜伸欠等先兆症状或无明显症 状。病发时突然仆倒，不省人事，面色潮红、紫虹，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙 关紧闭，两目上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或发怪叫，醒后如常人。急以针刺人中、 十宣、合谷等穴，或清开灵注射液静滴以醒神开窍，继以黄连解毒汤送服定痛丸以泻热涤痰熄风。O)O)阴痫：发