尹顺雄 症状脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识新解读

症状性症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识新解读窄中国专家共识新解读尹顺雄尹顺雄 研究生研究生研究方向：脑血管病基础与临床研究方向：脑血管病基础与临床永州市中心医院神经内科一区永州市中心医院神经内科一区目目 录录一、动脉粥样硬化的一、动脉粥样硬化的危害、危害、形成及形成及分级分级二、二、动脉粥样硬化病变流行病学报告动脉粥样硬化病变流行病学报告三、三、症状性动脉粥样硬化性颅内症状性动脉粥样硬化性颅内A A狭窄狭窄定义、危险因定义、危险因素、自然病程与预后、素、自然病程与预后、导致脑卒中的机制、导致脑卒中的机制、评估评估和诊断和诊断四、症状性动脉粥样硬化性颅内四、症状性动脉粥样硬化性颅内A A狭窄的治疗策略狭窄的治疗策略五、五、颅内动脉狭窄的常见病因颅内动脉狭窄的常见病因一、一、动脉粥样硬化的危害、动脉粥样硬化的危害、形成及形成及分级分级Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症癌症21%心脑血管疾病心脑血管疾病50%糖尿病糖尿病3%疟疾疟疾2%慢性呼吸道疾病慢性呼吸道疾病11%结核病结核病8%中国每年有中国每年有300万人死于万人死于CVD（占总死亡的（占总死亡的45%）缺血性卒缺血性卒/TIA心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死心源性猝死心源性猝死外周动脉疾病外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化：伴随一生的风险动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.10岁开始岁开始30岁开始岁开始40岁开始岁开始脂质沉积为主脂质沉积为主平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原血栓出血栓出血血50岁开始岁开始LDL-C斑块斑块CV事件事件AS发生必备因素：发生必备因素：LDL和单核和单核/巨噬细胞（巨噬细胞（Nature 2008）CRP=C反应蛋白；反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展性疾病LDL-C进入内皮下进入内皮下影响内皮功能的因素：影响内皮功能的因素：高血压；高血压；吸烟；吸烟；高血糖高血糖危险因素越多，内皮功能损伤危险因素越多，内皮功能损伤越重，越重，LDL-C越易进入内皮下越易进入内皮下LDL-C内皮内皮氧化应激氧化应激斑块不稳定斑块不稳定泡沫细胞形成泡沫细胞形成单核细胞单核细胞迁移迁移内皮粘附内皮粘附化学趋化因子化学趋化因子自由基生成自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的氧化的LDL正常正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定氧化导致斑块不稳定HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用LDL致动脉粥样硬化；致动脉粥样硬化；HDL抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化病变进展与消退同在动脉粥样硬化病变进展与消退同在影响影响AS病变病变三要素：三要素：动脉粥样硬化病变程度分动脉粥样硬化病变程度分 级级1.1.5050 为轻度狭窄；为轻度狭窄；2.2.50506969 为中度狭窄；为中度狭窄；3.3.70709999 为重度狭窄；为重度狭窄；4.4.100100为闭塞。为闭塞。中华老年医学杂志2013年第32卷第2期 老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议写作组二、动脉粥样硬化病变流行病学报告二、动脉粥样硬化病变流行病学报告 欧洲人欧洲人常在常在ICA的起始段的起始段发生严重动脉粥样硬化发生严重动脉粥样硬化，而，而非洲非洲或或亚洲人亚洲人动脉粥样硬化动脉粥样硬化多见于颅内动脉多见于颅内动脉，尤其是，尤其是MCA。 Solberg等提出等提出颅内颅内动脉粥样硬化的发生较颈动脉动脉粥样硬化的发生较颈动脉颅外颅外段段晚十年晚十年19 。 在中国，在中国，33%-50%脑卒中和脑卒中和50%以上的以上的TIA 存在存在sICAS。 中国的尸解资料显示，中国的尸解资料显示，颅内动脉硬化严重程度明显高于颅颅内动脉硬化严重程度明显高于颅外血管病变外血管病变。19 Solberg LA, McGarry PA. Cerebral atherosclerosis in Negroes and Caucasians J. Atherosclerosis, 1972,16(2):141-154.三、三、sICAS定义、危险因素、自然病程定义、危险因素、自然病程与预后、与预后、导致脑卒中的机制、导致脑卒中的机制、评估和诊评估和诊断断症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识（2012）（一）（一）sICAS定义定义症状性症状性动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性颅内动脉颅内动脉狭窄狭窄(sICAS) 是指：是指： 由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作(TIA)。sICAS是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚是全球范围内脑卒中的重要病因，尤其在中国和亚洲人群中更为突出。洲人群中更为突出。（二）危险因素（二）危险因素 传统危险因素传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、包括：年龄、性别、高血压、 糖尿病和高脂血症等。新近研究认为糖尿病和高脂血症等。新近研究认为代谢综代谢综 合征合征也是也是sICAS的危险因素，它与的危险因素，它与sICAS的相关性比其他传的相关性比其他传统危险更为明显。统危险更为明显。 sICAS与性别的关系有研究显示与性别的关系有研究显示男性发病年龄较女性早男性发病年龄较女性早，但但女性病情进展较男性迅速女性病情进展较男性迅速1 。1 Caplan LR, Gorelick PB,Hier DB. Race. sex and occlusive cerebrovascular disease：a review J. Stroke,1986,17(4):648-655.（三）自然病程与预后（三）自然病程与预后usICAS的自然病程具有的自然病程具有进展性进展性和和多部位损害多部位损害的特点。的特点。uDSA 的回顾性研究中发现，的回顾性研究中发现，ICA颅内颅内段狭窄在随访段狭窄在随访7 年时年时间内间内20%有进展有进展，而，而大脑前动脉大脑前动脉(ACA)、MCA 和大脑后和大脑后动脉动脉(PCA)狭窄狭窄61%有进展有进展，远远高于逆转的比率，远远高于逆转的比率(ICA 颅颅内段为内段为14%，而，而ACA、MCA 和和PCA 各为各为28%)31。31Akins PT, Pilgram TK, Cross DT III, et al. Natural history of stenosis from intracranial atherosclerosis by serial angiography J. Stroke, 1998,29(2):433-438.（四）（四）sICAS导致脑卒中的机制导致脑卒中的机制 MCA区域：区域： 栓塞栓塞是主要原因，但是主要原因，但MCA 动脉粥样硬化也动脉粥样硬化也是一个重要原因。是一个重要原因。 ACA区域：区域：ACA区脑梗死较少，占所有脑卒中区脑梗死较少，占所有脑卒中3%以下。以下。栓塞栓塞被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚洲人群中，被认为是该区域梗死的重要原因。然而在亚洲人群中，ACA 动脉粥样硬化动脉粥样硬化似乎是该区域梗死的更重要原因。似乎是该区域梗死的更重要原因。 VA区域：区域：VA粥样硬化粥样硬化的最常见部位是颅外第一段，的最常见部位是颅外第一段， VA 颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓颅内段动脉粥样硬化可导致供应延髓的分支闭塞，是延髓梗死最重要的原因。颅内外梗死最重要的原因。颅内外VA 严重粥样硬化时，血管壁严重粥样硬化时，血管壁的血栓的血栓可可导致导致动脉至动脉栓塞动脉至动脉栓塞。 BA区域：区域：BA中部是发生严重中部是发生严重动脉粥样硬化动脉粥样硬化的常见部位。的常见部位。 PCA区域：区域：PCA 区域梗死主要由区域梗死主要由栓塞栓塞引起，引起，PCA粥样硬粥样硬化被认为很少发生。化被认为很少发生。（五）（五）sICAS的评估和诊断的评估和诊断 sICAS的评估内容：血管病变的的评估内容：血管病变的形态学形态学、侧支循侧支循环环和和血流动力学血流动力学。 评估方法：无创性检测评估方法：无创性检测TCD、MRIMRA、CT CTACTP（CT灌注成像）灌注成像）和有创性检测和有创性检测DSA。 推荐意见：推荐意见：中国缺血性卒中和中国缺血性卒中和TIA患者，患者， 必必须高度重视须高度重视sICAS的评估的评估和诊断和诊断。MRA和和CTA是目前临床上常用的是目前临床上常用的、可以独立和准确地对、可以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法，CE-MRA 较较TOF-MRA 准确性更高。准确性更高。TCD是具有良好费用是具有良好费用-效益比的效益比的sICAS筛查筛查工具，准确性与工具，准确性与操作者技术水平相关。操作者技术水平相关。有创的有创的DSA不推荐为一线检查手段。有条件的单位不推荐为一线检查手段。有条件的单位在考虑在考虑血管内治疗时可以选用血管内治疗时可以选用。四、症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭四、症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的治疗策略窄的治疗策略（一）血压管理（一）血压管理 推荐意见：推荐意见：sICAS合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。合并高血压的患者应尽可能积极控制血压。急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个急性缺血事件后启动降压的时机、降压目标值应该采取个体化原则。体化原则。降压靶目标以达到一定降压比例降压靶目标以达到一定降压比例比选择一定的绝比选择一定的绝对数值对数值更为安全更为安全。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的。推荐一天内降压水平不要超过原有血压的20%。糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在糖尿病合并高血压患者一般应控制血压在130/80 mmHg或以下或以下。五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官五大类降压药物均可选用，可在充分考虑病人全身靶器官损害、病人耐受性等情况，可损害、病人耐受性等情况，可优先考虑基于长效优先考虑基于长效CCB和和ARB的降压策略的降压策略。（二）抗栓治疗（二）抗栓治疗 sICAS患者患者症状发生时间越短，复发风险越高症状发生时间越短，复发风险越高，因此应该尽早启动抗栓治疗。因此应该尽早启动抗栓治疗。包括：包括：抗凝治疗抗凝治疗；抗血小板治疗抗血小板治疗；有关有关“抗栓治抗栓治疗失败疗失败”的问题的问题1.抗凝治疗抗凝治疗 WASID结果显示结果显示华法林华法林在在sICAS患者预防脑卒中或血管性患者预防脑卒中或血管性死亡事件方面不优于阿司匹林，反而死亡事件方面不优于阿司匹林，反而有更高有更高的严重的严重出血风出血风险险，提示，提示在在sICAS窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林窄患者应优先应用阿司匹林而非华法林。 FISS-tris研究的亚组分析提示研究的亚组分析提示那屈肝素钙那屈肝素钙改善了以下患者改善了以下患者的预后：较老龄患者、的预后：较老龄患者、发病时未持续服用抗血小板药发病时未持续服用抗血小板药物者、物者、症状性后循环动脉狭窄患者。但抗凝治疗症状性后循环动脉狭窄患者。但抗凝治疗sICAS的有效性和安全性仍有待进一步研究。的有效性和安全性仍有待进一步研究。2.抗血小板治疗抗血小板治疗推荐意见：推荐意见：对于对于sICAS患者，患者， 应该在发病后尽早启动抗血小应该在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期使用。可选阿司匹林、氯吡格雷、板治疗，并长期使用。可选阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。西洛他唑。单药治疗时，氯吡格雷较阿司匹林可能单药治疗时，氯吡格雷较阿司匹林可能获益更多获益更多。sICAS发病早期，发病早期，稳定者稳定者1周内联用氯吡格雷周内联用氯吡格雷(75mg/d)加阿加阿司匹林司匹林(75-160mg/d)以减低早期卒中复发风险以减低早期卒中复发风险。联用时间。联用时间不不宜超过宜超过发病后发病后3个月个月。1周后重新评估风险，决定是否继续联周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗。合治疗。 联用西洛他唑联用西洛他唑(200 mg/d)和阿司匹林和阿司匹林(75 mg-150 mg/d)较单较单用阿司匹林可逆转或延缓用阿司匹林可逆转或延缓MRA上上sICAS进展，与联用氯吡进展，与联用氯吡格雷和阿司匹林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。格雷和阿司匹林疗效相当，但长期疗效有待进一步研究。3.有关有关“抗栓治疗失败抗栓治疗失败”的问题的问题 对于存在阿司匹林对于存在阿司匹林“临床治疗失败临床治疗失败” 的患者，的患者，不推荐华不推荐华法林抗凝治疗作为补救措施法林抗凝治疗作为补救措施，换用其它抗血小板药物换用其它抗血小板药物或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择或联合抗血小板治疗是可以考虑的选择。对于多种。对于多种抗血小板药物方案抗血小板药物方案“治疗失败治疗失败”、又不能进行支架治疗者、又不能进行支架治疗者的患者，的患者，联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究联合抗血小板和抗凝治疗缺乏充分的研究，应在，应在充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。充分评估出血风险并严密监测的前提下慎重使用。4.其他其他 对于对于sICAS合并急性冠脉综合征合并急性冠脉综合征的抗栓治疗缺乏研究，的抗栓治疗缺乏研究，可可以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗以选择联合氯吡格雷加阿司匹林治疗。联合抗血小。联合抗血小板和抗凝治疗并非绝对禁忌。板和抗凝治疗并非绝对禁忌。 对于对于sICAS合并房颤合并房颤的抗栓治疗缺乏研究。可以选择的抗栓治疗缺乏研究。可以选择华华法令抗凝治疗法令抗凝治疗(INR 2-3)、氯吡格雷联合阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林或单单用阿司匹林治疗用阿司匹林治疗。 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 LDL-C在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶进展、并发症等阶段均起重要作用段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维 血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁 LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全（三）调脂治疗（三）调脂治疗 SPARCL研究研究提示，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中提示，他汀类药物治疗可以显著降低脑卒中或或TIA 的复发风险，进一步分析表明，的复发风险，进一步分析表明，强化降脂强化降脂(LDL-C较基线下降较基线下降 50%)获益更多获益更多。针对颈动脉狭窄的亚组分析。针对颈动脉狭窄的亚组分析提示他汀治疗降低心、脑血管事件获益更为显著。不管基提示他汀治疗降低心、脑血管事件获益更为显著。不管基线的缺血性卒中亚型如何（包括大血管病在内）均一致性线的缺血性卒中亚型如何（包括大血管病在内）均一致性获益。获益。他汀的作用途径他汀的作用途径 他汀他汀（四）血糖控制（四）血糖控制血糖控制研究表明糖尿病患者血糖控制在血糖控制研究表明糖尿病患者血糖控制在HbA1C低于低于7%或者在或者在7%左右时，可以左右时，可以预防各种微血管预防各种微血管并发症并发症和和糖尿病周围神经病糖尿病周围神经病，如果一旦诊断糖尿，如果一旦诊断糖尿病，即早期开始控制在上述水平，病，即早期开始控制在上述水平，大血管并发症大血管并发症也可获益也可获益。对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽：有对于以下患者血糖控制目标宜适当放宽：有严重严重低血糖病史低血糖病史、预期存活时间有限预期存活时间有限、有严重的并发有严重的并发症或合并症症或合并症、长期糖尿病史长期糖尿病史尽管采用相应的监测尽管采用相应的监测和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。和治疗措施，血糖控制仍然难以达标者。低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免低血糖对于卒中患者的危害更大，应注意避免。（五）戒烟、体育运动和其他生活方式改善（五）戒烟、体育运动和其他生活方式改善戒烟是降低卒中风险最有效、最经济的方法。戒戒烟是降低卒中风险最有效、最经济的方法。戒烟烟1年后，卒中风险减半，其年后，卒中风险减半，其卒中风险在卒中风险在5年内接年内接近非吸烟者近非吸烟者，每，每43例永久戒烟者每年可以避免例永久戒烟者每年可以避免1次次卒中。卒中。（六）支架成形术（六）支架成形术 SAMMPRIS研究在入组研究在入组451例后，因例后，因支架组并发症过高支架组并发症过高(30 d 内卒中与死亡率内卒中与死亡率14.7%，对照组仅，对照组仅5.8%)而被提前中而被提前中止止。支架组出血并发症明显较对照组高。支架组出血并发症明显较对照组高 (严重出血发生率严重出血发生率分别为分别为9.8%和和2.2%，P0.001) 。但这项研究两组病例用。但这项研究两组病例用药方案不一致，对医生的技术准入条件要求低，其结论受药方案不一致，对医生的技术准入条件要求低，其结论受质疑。质疑。推荐意见：推荐意见：对对sICAS患者颅内动脉支架术的临床疗效应进一患者颅内动脉支架术的临床疗效应进一步研究。步研究。颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富颅内动脉支架术应在有条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。的术者选择性地进行。五、五、颅内动脉狭窄的常见病因颅内动脉狭窄的常见病因颅内动脉狭窄的主要原因是颅内动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化动脉粥样硬化，除此之，除此之外，还有其他少见病因外，还有其他少见病因症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识（症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识（2012）