24-感染性休克血管活性药物的应用-黄青青

感染性休克的容量复苏与血管活性药物的应用 昆明医学院附属二院麻醉科SICU 黄青青脓毒症这个词最早由希波克拉底（Hippocrates）在两千多年前提出的。直到1991年在芝加哥会议上，提出在侵入感染引起临床炎症时使用脓毒症这个词,同时建议使用SIRS的概念来描述独立于原因之外的系统炎症反应的临床表现。近十年虽然对炎症、介质的研究所取得的令人欣喜的成就有助于我们更好的理解、治疗和预防MODS和MOF的发生，但同时在器官和系统基础方面的进展也验证了现代医学的局限性，这些局限性向医生提出了挑战，要求他们在现有的能力上提高技术和对机体的了解。时至今日，严重感染以每年1.5-8.0%的速度上升。病死率仍高达30-70%。在欧洲22个ICU的调查中发现，严重感染和感染性休克占11%。每年154,000的病人中75,000是感染病人,90天的死亡率为54%,仅次于心脏病和心梗。预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万。美国每年的相关治疗费用大约为16.7亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为9.4亿美元。面对这严峻的挑战，2002年巴塞罗那宣言提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标，2004年代表11个国际组织的各种危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会，制定了严重感染和感染性休克的治疗指南。2008年再度修正该指南，旨在通过临床实践探索规范的诊断手段和规范的治疗方案。指南就早期复苏、液体治疗及血管活性药物的应用提出了推荐性的意见，值得临床医生认真考虑。一、 感染性休克容量改变的病理特点静脉和毛细血管扩张及毛细血管渗漏是感染性休克时容量相对和绝对不足的主要病理改变。在急性出血或心源性休克，为保证组织的灌注，血管会产生正常的收缩反应，而感染性休克，其病理特征为长时间的低血压引发血管平滑肌收缩衰竭，有人们将此称为血管舒张性休克。临床上可见外周血管扩张和对血管活性药物的敏感性降低而引起难以纠正的低血压。（一）血管舒张的机制 引发血管舒张性休克的机制是十分复杂的，近些年的研究包括了几个方面：1一氧化氮的合成增加：在鸟甘酸环化酶的激活下，一氧化氮增加引起肌球蛋白去磷酰化而使血管扩张。2血管平滑肌K+通路激活：一氧化氮增加和代谢性酸中毒激活K+通道，K+排到细胞外，同时阻止Ca+流向细胞内，抑制儿茶酚胺和血管紧张素诱导的血管收缩反应，而导致血管舒张。3血管加压素耗竭：血管加压素除对水产生保存作用外，它还可对内环境和心血管产生稳定作用，正常血管加压素的浓度为1-7pg/ml，它的血管收缩效应为10-200pg/ml。正常情况下，血管加压素在动脉压的调节上扮演很少的角色，但在出血、感染性休克引起低血压时，血浆血管加压素浓度明显增加，参与动脉血压的维持。而在休克晚期，血浆血管加压素浓度下降，血管扩张，普遍认为这种血管麻痹的产生是由于长时间的渗透压的刺激使血浆血管加压素耗竭所致。（二）毛细血管渗漏内毒素诱发诱发粒细胞激活和移行入细胞间质，释放蛋白酶、氧自由基、组织蛋白酶G等，引起毛细血管通透性增加大量液体渗漏和组织损伤。导致严重的容量丢失。二感染性休克血管活性药物的支持 输液复苏后平均动脉压仍低于65mmHg，使用血管活性药物维持血压到65mmHg，如平均动脉压90mmHg，给血管扩张药物维持到90mmHg或低于此值。若CVP达到8-12mmHg，ScVO2仍低于70%，输注红细胞使压积升到30%，或给以多巴酚酊胺（2.5ug/kg/min-20ug/kg/min）以达到复苏目标。提高血压是感染性休克时应用血管活性药物的首要目标。如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药物。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时仍可暂时使用升压药以维持生命和组织灌注。（一）去甲肾上腺素：去甲肾是强效a-受体兴奋剂和低效力B-受体兴奋作用。和其他儿茶酚胺类相比，去甲肾在增加MAP的同时，增加氧供。Martin等在对高动力性休克一项小的临床随机研究中发现，去甲肾1.51.2ug/kg/min,有93%的病人MAP达到正常。多巴胺10-25ug/kg/min，有33%的病人MAP达到正常。Redl等也观察到去甲肾可增加尿量和肌酐清除率。但机制不清，可能与血压升高有关。在近期的许多研究中,液体复苏和去甲肾同时使用,没有发生终末器官功能变坏。因此，在感染性休克治疗中去甲肾作为一线推荐用药。2.多巴胺：多巴胺是去甲肾上腺素和肾上腺素的前身，与去甲肾相比，收缩血压的力度较弱，多巴胺通过增加每搏量和心率来提高血压。对于伴有心脏收缩功能障碍的患者多巴胺更为有效。低剂量多巴胺可与多巴胺受体使肾血管和肠系膜血管扩张，增加肾血流和尿量。但并不增加肌酐清除率。在328个病人的研究中发现：在感染性休克低剂量多巴胺没有明显的临床意义的肾功能保护作用。5-10Ug/kg/min多巴胺可有强心作用，但在增加动脉压的同时有15%的病人因心动过速而治疗停止。10-20ug/kg/min多巴胺作用在a-受体使血管收缩，但在感染性休克的研究发现：它的升压作用主要是增加每搏量和心输出量。目前无更客观的临床资料能证实它的优势，或比其他更好。但仍推荐为感染性休克治疗的一线药。3. 肾上腺素:肾上腺素有a和B受体效应，在血管扩张性休克的治疗中可增加MAP，1-10ug/min的肾上腺素可使心排量和每搏量增加的同时使血压增高。Levy一项临床前瞻性的随机试验，将感染性休克患者分为肾上腺素组、去甲肾上腺素组、多巴酚酊胺组；观察指标：血流动力学、乳酸代谢、胃pHi值。结果显示:起初肾上腺素组内脏血流明显减少，肝静脉乳酸明显增加，胃pHi值下降，但维持很短时间后胃pHi值正常。24小时后乳酸恢复正常。另一些研究也证实：肾上腺素使局部和全身的乳酸浓度增加，氧供和氧耗也增加。因此，尽管肾上腺素能增加血压，而主要争论是它对组织的灌注不良而限制它在第一时间使用。4.多巴酚酊胺作为B-受体激动剂可使心肌收缩力增强和心率增快。在感染性休克实施早期目标治疗后持续低ScvO2注入多巴酚酊胺可增加心排指数和降低舒张末容积，改善预后。在感染性休克和低心排的患者，多巴酚酊胺能明显改善心排量。用5-12ug/kg/min多巴酚酊胺联合使用去甲肾上腺素与单一使用升压药比较，前者可改善胃黏膜pHi值。其机制是多巴酚酊胺通过扩张局部血管和增加心排量来解决组织的氧需求。充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚酊胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。5. 血管加压素:与去甲肾上腺素和多巴胺不同，血管加压素是一种没有强心作用的长效的血管收缩剂，可明显降低心排血量和肝、肠血流量。血管加压素剂量超过0.04ug/min时可引起心肌缺血,从而降低心排血量并导致心肌抑制。因此，一般认为心脏指数低于2.0-2.5L/min时不宜使用血管加压素。最近，Pater等的研究，随机将感染性休克分为低剂量加压素组和去甲肾上腺组，加压素组剂量明显低，尿量增加,心排量没有减少，肺血管阻力也不增加。经充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素。但不推荐其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线用药。成人为0.01-0.04u/min。由于复苏策略的实施很难用双盲法来比较，只好选择干预和控制目标来比较，很难避免误差。指南给我们的启示：探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。