FFR在冠脉介入中的地位

FFR在冠脉介入中的地位1 基本原理冠脉FFR （Fractional Flow Reserv ,全称冠状动脉血流储备分数，是利用 特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标1。FFR利用精确测定的冠脉狭窄（通常是有动脉粥样斑块引起的）前后的冠脉血压，两 者的比值即为 FFR。因此，FFR是一个01的分数，如果一个狭窄病变导致的FFR为0.5意味着这个狭窄病变后的血压比狭窄前下降了50% ;换句话说，FFR就是有狭窄病变的血管所能提供的最大血流与没有病变的理想血管所能提供的最大血流的比值。以往介入医生判断患者的冠脉是否需要PCI,往往是通过造影察看病变的狭窄度，或者更精确的，用 血管内超声（IVUS ）或光学干涉断层成像（OCT ）这类冠脉内影像检 查来确定。但是上述检查都没有涉及一个关键问题：什么样的血管才是需要介入处理的？是狭窄到一定程度？还是由于狭窄导致了血管的供血能力下降到一定程度？很显然，答案应该是后者。因此，简单从狭窄程度上来判断是不全面的，而FFR这种功能性的检查则给介入医生提供了另外一种选择。2操作过程FFR的测定要用到特殊的顶端带有传感器介入导丝，通过传感器可以测量压力、温度和血流，通过这些数据来评价病变的严重性。在测定FFR是，要求被测量的血管达到最大的血流量，因此需要局部注入类似 腺苷或罂粟碱之类的物质以充分扩张远端血管，减少测量血管的远端阻力。然后回撤导丝，同时记录压力的变化。FFR测定中并没有绝对的定值数据来判断是否正常”而是一个平滑的逐渐过渡的过程。但是通过临床实验，一般选择0.750.8作为临界值。如果FFR比临界值大，提示此处狭窄病变没有实际意义， 而比临界值小则提示此病变明确需要处理。3临床用途FFR有别于其他结构性冠脉检查方法如：冠脉造影、血管内超声、光学干涉断层成像或冠脉CT血管成像。FFR体现的是血管的供血能力，是功能性的。比如，有些冠脉病变 周边存在边支血管，而FFR把边支血管的供血能力也计算在内，这样使得一个影像学上非常狭窄的病变，可能功能上没什么大问题。而标准的血管造影也可能高估或低估狭窄程度， 因为造影是能看见血管管腔内的造影剂。当然其他的检查如IVUS或OCT也可以提供FFR不能提供的信息，如斑块性质如何，纤维帽如何，斑块负荷如何等等。这些信息同样有助于医生做出判断。FFR可以实时的反映血管的功能性狭窄情况，因此在行冠脉球囊扩张或支架植入时，可以实时的反映其效果。4循证医学在 DEFER （deferral of percutaneous coronary intervention ）研究2 , FFR 被用来决 定是否对单血管临界病变的患者植入冠脉支架。通过5年的随访，结果发现：FFR0.75的患者中，发生心肌梗死或心源性死亡的比率V1%/年，并且植入支架并没有给患者带来获益。因此，可以研究者认为FFRV 0.75是处理冠脉病变的临界值。在 FAME （The Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation ）研 究中3 ,FFR应用在冠脉多血管病变的患者中。共有欧洲和美国20个中心参与，入选了 1005例PCI患者被随机分到两组。分别以传统的影像学判断和影像学+FFR判断是否给予患者药物涂层支架的植入。在传统影像学这组，所有看上去需要”的病变都被植入了支架；在FFR组，之后影像学上认为需要支架植入同时满足FFRW0.8的患者才被植入支架。结果发现，在利用FFR评价的患者被植入了更少的支架(1.9 .3 vs 2.7 2)。一年后评价主要终点(死亡、非致死性心肌梗死和再次血管重建)时发现，FFR组事件发生率明显低于传统影像学组(13.2 % vs 18.3 % )。两组患者的术后心绞痛发生率也没有统计学差异(81% vs 78 % )。FFR组患者住院天数更少(3.4 vs 3.7 days),并且治疗费用更少($ 5332 vs $ 6007)。 FFR组患者也没有因为 FFR的检查延长手术的时间(两组平均为70分钟上下)。5小结FFR可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，可以给介入医生提供多角度的信息以更好的处理病变。目前的循证证据也肯定了FFR在处理冠脉病变中的地位。FFR操作并不复杂，且FFR导丝几乎可以当作普通的冠脉介入导丝使用，因此并不会在PCI中额外增加过多的手术时间和难度。可以相信，FFR在今后都将有广泛的应用前景。参考文献Pijls NH, De Bruy ne B, Peels K, et al (Ju ne 1996). Measureme nt of fractio nal flow reserve to assess the fun ctio nal severity of coron ary-artery sten oses. N. En gl. J. Med. 334 (26): 1703 -8.Pijls NH, van Schaardenburgh P, Manoharan G, et al (May 2007). Expression error: Missing opera nd for Percuta neous coronary in terve nti on of fun cti on ally non sig ni fica nt ste no sis: 5-year follow-up of the DEFER Study. J. Am. Coll. Cardiol. 49 (21): 2105-1.Tonino PA, De Bruy ne B, Pijls NH, et al (Ja nuary 2009). Expression error: Missi ng opera nd for Fract ional flow reserve versus an giography for guidi ng percuta neous coronary in terve nti on. N. Engl. J. Med. 360 (3): 213 t24.