第八章 损伤病人的护理1

第八章第八章 损伤病人的护理损伤病人的护理 一、病因分类一、病因分类1.机械性损伤机械性损伤 又称为创伤。又称为创伤。2.物理性损伤物理性损伤3.化学性损伤化学性损伤4.生物性损伤生物性损伤第一节第一节 创伤病人的护理创伤病人的护理1闭合性创伤闭合性创伤 损伤处皮肤或黏膜完整性保持损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好良好（1）挫伤）挫伤（2）扭伤）扭伤（3）挤压伤）挤压伤 注意挤压综合征注意挤压综合征（4）爆震伤）爆震伤(冲击伤冲击伤) 分类分类扭伤扭伤挤压伤挤压伤2开放性创伤开放性创伤 深部组织经伤口与外界相通深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤）擦伤（2）刺伤）刺伤（3）切割伤）切割伤（4）裂伤）裂伤（5）撕脱伤）撕脱伤（6）火器伤）火器伤 切割伤切割伤火器伤火器伤二、伤口修复二、伤口修复1修复过程修复过程炎症反应炎症反应 约约35日日组织增生和肉芽形成组织增生和肉芽形成 12周周组织塑形组织塑形 约需约需1年年创伤的修复1. 1.创伤的修复过程：创伤的修复过程： 充填期充填期 增生期增生期 塑性期塑性期（3-5d3-5d） （1-2w1-2w） ( (约约1y1y）2影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素年龄年龄营养状况营养状况慢性疾病慢性疾病药物药物伤口因素伤口因素 3伤口愈合的类型伤口愈合的类型 一期愈合：指组织一期愈合：指组织缺损少，创缘整齐，缺损少，创缘整齐，无感染的伤口，经外无感染的伤口，经外科处理后，各层组织科处理后，各层组织对合良好，组织炎症对合良好，组织炎症反应轻，愈合快，呈反应轻，愈合快，呈线状瘢痕线状瘢痕。 创创伤伤一一期期愈愈合合模模式式图图1.1.创缘整创缘整齐，组织齐，组织破坏少破坏少2.2.经缝合，创经缝合，创缘对合，炎症缘对合，炎症反应轻反应轻3.3.表皮再生表皮再生，少量肉芽，少量肉芽组织从伤口组织从伤口缘长入缘长入4.4.愈合后少愈合后少量疤痕形成量疤痕形成二期愈合：指组织缺损二期愈合：指组织缺损多，创缘不整齐，无多，创缘不整齐，无法整齐对合，或伴有法整齐对合，或伴有感染的伤口，炎症反感染的伤口，炎症反应明显，须通过肉芽应明显，须通过肉芽组织填充创腔和大片组织填充创腔和大片上皮覆盖创面，经较上皮覆盖创面，经较长时间才能愈合，并长时间才能愈合，并留有较多瘢痕组织留有较多瘢痕组织。创创伤伤二二期期愈愈合合模模式式图图1.1.创口大，创口大，创缘不整，创缘不整，组织破坏多组织破坏多2.2.伤口收缩伤口收缩，炎症反应，炎症反应重重3.3.肉芽组织肉芽组织从伤口底部从伤口底部及边缘将伤及边缘将伤口填平，然口填平，然后表皮再生后表皮再生4.4.愈合后愈合后形成疤痕形成疤痕大大二、护理评估二、护理评估 (一)健康史健康史v应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体等暴力作用于身体v了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过处理经过（二）身体状况二）身体状况1局部表现局部表现 v一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍v开放性创伤者还可见到伤口和出血开放性创伤者还可见到伤口和出血v合并重要的神经、血管及内脏损伤表现合并重要的神经、血管及内脏损伤表现四、临床表现与诊断1. 1.局部症状局部症状v伤口和创面：开放性伤口的特有征象。伤口和创面：开放性伤口的特有征象。 按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度： 1 1清洁伤口清洁伤口 2 2污染伤口污染伤口 3 3感染伤口感染伤口清洁伤口：无菌手术的伤口或经过无菌处理清洁伤口：无菌手术的伤口或经过无菌处理的伤口。的伤口。污染伤口：伤口已有细菌污染，但由于距受污染伤口：伤口已有细菌污染，但由于距受伤的时间短，细菌未侵入深层组织，尚未伤的时间短，细菌未侵入深层组织，尚未发生感染。发生感染。感染伤口：污染时间长，已经发生化脓性感感染伤口：污染时间长，已经发生化脓性感染的伤口。染的伤口。2全身反应全身反应 v轻者无明显全身表现轻者无明显全身表现v重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现现v全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS）vSIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：必须具有以下两项或两项以上的体征：体温体温38或或36；心率心率90次次/分；分；呼呼吸吸20次次/分或分或PaCO232mmHg；白细胞数白细胞数12.0109L或或4.0109/L或幼稚细胞或幼稚细胞10%。vSIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发因素也可诱发vSIRS严重者可致多器官功能障碍综合征严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS） （三）心理社会状况三）心理社会状况v可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智失去理智v也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望至绝望（四）辅助检查（四）辅助检查1实验室检查实验室检查 v血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况感染情况v尿常规可提示泌尿系统有无损伤尿常规可提示泌尿系统有无损伤v血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况失调状况2穿刺及导尿检查穿刺及导尿检查 v胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况况v导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤3影像学检查影像学检查 vX线检查可证实骨折、气胸、气腹等线检查可证实骨折、气胸、气腹等v超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况膜内破裂状况vCT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤性器官、腹膜后损伤vMRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤（五）治疗要点与反应五）治疗要点与反应1急救处理急救处理 v抢救生命抢救生命v重点检查重点检查v包扎伤口包扎伤口v固定转运固定转运2一般软组织闭合性损伤处理一般软组织闭合性损伤处理v多不需特殊处理多不需特殊处理v早期可冷敷早期可冷敷v24小时后可热敷小时后可热敷3软组织开放性损伤处理软组织开放性损伤处理 v应尽早施行清创术应尽早施行清创术v注射破伤风抗毒素注射破伤风抗毒素三、护理诊断及合作性问题三、护理诊断及合作性问题1急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关。与组织损伤有关。2体液不足体液不足 与创伤后失血、失液等因素有与创伤后失血、失液等因素有关。关。3焦虑焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作与组织受损、担心影响生活和工作有关。有关。4潜在并发症潜在并发症 休克、挤压综合征。休克、挤压综合征。 四、护理目标四、护理目标v病人疼痛缓解或消失病人疼痛缓解或消失v体液平衡得到恢复和维持体液平衡得到恢复和维持v焦虑减轻或消除、情绪稳定焦虑减轻或消除、情绪稳定五、护理措施五、护理措施 (一一)急救护理急救护理1迅速抢救生命迅速抢救生命 2维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅3包扎伤口及止血包扎伤口及止血4妥善固定骨折妥善固定骨折 防止脊髓等损伤防止脊髓等损伤5稳妥转运病人稳妥转运病人保持适当体位保持适当体位保证有效输液保证有效输液密切观察病情变化密切观察病情变化 （二）软组织闭合性损伤的护理二）软组织闭合性损伤的护理1一般护理一般护理 v抬高患肢抬高患肢1530、包扎固定、局部制动、包扎固定、局部制动v高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食v必要时遵医嘱静脉营养及补液必要时遵医嘱静脉营养及补液2病情观察病情观察 v注意局部症状、体征的演变注意局部症状、体征的演变v密切观察生命体征的变化密切观察生命体征的变化v了解深部组织器官损伤情况了解深部组织器官损伤情况3治疗配合治疗配合 小范围软组织创伤小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗小时后热敷和理疗对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎并加压包扎必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复功能锻炼，促进功能恢复（三）软组织开放性损伤的护理三）软组织开放性损伤的护理1术前准备术前准备 按手术要求做好必要的术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作工作2术后病情观察术后病情观察 注意观察生命体征的变化，注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末警惕活动性出血等情况的发生。注意伤肢末梢循环情况梢循环情况3治疗配合治疗配合 防治感染：注射破伤风抗毒血清防治感染：注射破伤风抗毒血清防治休克：按医嘱给予输液、输血防治休克：按医嘱给予输液、输血伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动患肢、适当制动功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症（四）心理护理四）心理护理v安慰病人、进行心理疏导安慰病人、进行心理疏导v指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健指导病人心理治疗，稳定情绪，增强恢复健康的信心康的信心（五）健康指导（五）健康指导v指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复功能恢复v指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到指导功能锻炼的方法，以促使患部功能得到最大恢复最大恢复六、护理评价六、护理评价v病人疼痛有无缓解病人疼痛有无缓解v体液平衡是否恢复体液平衡是否恢复v焦虑是否减轻或消除焦虑是否减轻或消除