PICC与静脉血栓

PICC UEDVT相关概念静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):血液在静脉内不正常凝结，完全或不完全 阻塞管腔，从而导致静脉回流障碍性疾病。多见于下肢。深静脉血栓形成(deep venons thrombosis,DVT)上肢深静脉血栓(Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis,UEDVT)下肢深静脉血栓(Lower-Extremity Deep Vein Thrombosis,LEDVT)肺动脉血栓栓塞症 (pulmonary thrombosis,PE ):来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动或其分 支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病。DVT和PE合称VTE.深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS):是DVT最严重的远期并发症。如 在急性期未得到有效治疗，血栓机化，遗留静脉功能不全，成为血栓性综合征。血栓形成的因素：1856年，Virchow提出静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态，至今仍被公认导致血栓形 成的三大因素。血栓形成三大因素Slow biood flowVirciK vs Triad近年来，经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）被临床广泛应用，造福了广大 患者，尤其在月中瘤患者化疗、危重症患者抢救中发挥了重大作用。但是经外周静 脉穿刺中心静脉置管术（PICC）相关深静脉血栓形成（PICC-UEDVT ）的发生率也 不少见，文献报道从2%到75%不等，但大多数均无症状。PICC相关血栓（CRT）涉及上肢深静脉、颈内静脉。UEDVT通常是指腋静脉、 锁骨下静脉的血栓形成，不及时治疗，后果与 LEDVT 一样严重，包括肺栓塞、 血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。文献报道约1/3UEDVT可发生PE,少于1%的UEDVT可发生致死性PE。原发性UEDVT20%遗传性血栓形成倾向：蛋白或凝血因子的突变导致血液高凝状态胸廓出口综合征：锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压而产生的一系列症 状。如手臂冰凉、容易疲劳或肩手臂有顿性疼痛。Paget-Schroetter综合征：胸廓异常或重复运动导致腋静脉-锁骨下静脉在锁骨 和第一肋间血管内皮损伤导致血栓形成。 症状肢体月中胀、疼痛、常有远端紫荆等。 继发性UEDVT80%中心静脉置管、月中瘤最常见危险因素，其他包括手术、外伤、上肢制动、高龄、 妊娠、避孕药、糖尿病等。急性1的 危睥因R“流漱滞坪游幅物恻化.i.fl*工II S是是匿电麻监件店篇找ft.9 0 C, 上仃、H 61PI f IrliJufl 戛 i段由修嘛事 因3BI0A爱 福博也国门1 盾加:岛网疝*0V 1 5史地触空找更口眼刷掌带京密瞽代七斤地 是.蚓心产日是野怦1科L-巾卡忖中心不肺Kfi:痣件肺科肥胖升吟：中唯用懵件心功解彳今产仁匚PICC-UEDVT的危险因素患者疾病因素：恶性肿瘤（卵巢癌、肺腺癌、多发转移癌）、既往有血栓史、上肢长期制动者、糖尿病高血压等治疗相关因素：胸部放射治疗、滴注化疗、TPN。置管者因素：技术不熟练、同一血管反复穿刺或置管、选择静脉过细。导管相关因素：导管尖端所处位置不佳、左侧置管、多次置管史、导管感染、导管规格过大 或材质不适合病人、导管留置时间。PICC-UEDVT的临床诊断1、PICC-UEDVT经常合并静脉炎，上肢肿胀、臂围较对侧肢体增粗、 沿血管走行皮温升高 疼痛，或合并畏寒体温升高。2、实验室检查：D-二聚体、白细胞、血小板计数、凝血酶原时间3、血管超声是诊断 UEDVT的首选方法，方便无创伤。4、血管造影是诊断 UEDVT的金标准，但因其为有创操作、注射造影剂、辐射危险仅适用 无创检查不能确诊但高度疑似病人。依据患者的临床症状、全身状况、结合后续导管是否发挥功能情况1. 抬高患肢，缓解因为深静脉阻塞所引起的回流障碍， 减轻月中胀、疼痛等症 状。2. 拔出导管：若不在需导管进行治疗，尽早拔除。3. 抗凝治疗：首选低分子肝素抗凝。4. 溶栓治疗：尿激酶溶栓。5. 抗感染治疗：穿刺点感染是血栓发生的重要原因、化疗病人免疫力低下，白细胞计数减少，容易感染。6. 介入治疗：导管内溶栓、腔静脉滤器（血管外科会诊）。1. 置管前后的宣教，置管前与患者的有效正确的沟通，缓解并消除患者的紧张情绪，使血管处于充盈状态。置管后尽早活动肢体，适当饮水。2. 置管前血栓危险因素评估：遗传性的血栓形成倾向、胸廓出口综合征、月中瘤、既往有深静脉血栓史、长期卧床、高龄、30d内手术史、上肢制动或被动活 动、放或化疗史、糖尿病高血压、脑卒中等伴随疾病血栓高危因素；发生过血栓 的血管禁忌使用；等等。3. 评估置管中血栓高危因素：2011年版INS指南指出，护士熟练掌握静脉穿刺过程，可降低静脉血管壁损伤及相关血栓形成的发生率；严格无菌操作，首选贵要静脉，在B超引导下，应用赛丁格技术进行PICC穿刺；选择穿刺合适的 导管材料；使用无粉手套；NS浸泡导管、导丝穿刺针、穿刺鞘，充分润滑；送 管动作轻柔，尽量匀速运动，遇到阻力，切忌暴力送管等。4. 置管后弹力绷带固定穿刺点，示出凝血情况松紧适度，护士及时巡视观察上肢静脉回流情况，适时去除弹力绷带，给患者提供握力球，进行握力功能锻炼,预防静脉血栓的发生。5. 置管一周左右是血栓及静脉炎易发生的时间段，护士应每日巡视，观察穿刺点周围情况、臂围较前校对侧臂围的变化，若有血栓的早期表现，尽早请血管 外科医生会诊及时处理。6. 2011版INS指南指出，PICC尖端位于上腔静脉中至上部分时，导管相关性血栓的发生率更高。理想的 PICC尖端位置应位于上腔静脉的中下三分之,心房入口处7. 导管异位是PICC-UEDVT重要原因之一，置管后及时放射检查，带管时间长患者每次入院治疗前应再次确定导管尖端位置，发生移位及时处理（复位或拔出）8. 对于高凝患者，以500ug/L作为D-二聚体诊断值，可请血管外科医生会诊，是否置管后预防性给予抗凝治疗。发生血栓是否拔出导管还存在争议。2010年国际血栓和止血协会（ISTH）指南 和2012年ACCP均建议：已发生UEDVT、治疗仍需保留PICC者，可继续保 留，但必须同时抗凝。若不需要通过 PICC治疗则建议拔出，月中瘤患者拔管后续 长期抗凝治疗（全3个月），非月中瘤患者拔管后抗凝时间为 3个月。