甲亢讲稿(01本科)(共6页)

精选优质文档-倾情为你奉上甲状腺功能亢进症理论课程讲稿广东中山市陈星海医院内分泌科 吴春芳同学们：早上好！ 我姓吴，今天我荣幸能和大家一起学习一个新的课题-甲亢，希望这种荣幸能善始善终，营造和谐的课堂氛围。甲亢对于大家来说应该并不陌生，这种病人大多是“瘦、吃得多、易怒、眼突”，你们见过吗？我们先来看看几张图片，感性认识一下，然后我们才逐一进入课程。 本课目的和要求是使临床本科的同学学习课程后，对甲亢的发病、概念、临床表现及诊治等能有较全面的认识，掌握Graves病的典型表现有（1）高代谢症状群（2）弥漫性甲状腺肿大及分度（3）良、恶性突眼的鉴别（4）特殊类型的表现。掌握实验室检查的结果分析，能够诊断及鉴别诊断，了解甲亢的治疗有药物、放射性碘和手术等传统方法。对甲亢危像的表现有一定的认识，能了解三种治疗方式的优缺点。 本课程重点：（1）过高的甲状腺激素水平的一般表现及在各个系统的表现（2）高代谢症状群的概念（3）甲亢危像的判断、诱因及诊断要点（4）三种疗法的优缺点。难点：（1）如何理解Graves病是器官特异性自身免疫疾病（2）Graves病发病机制中遗传易感、病毒感染、精神刺激及免疫紊乱如何相互作用，TsAb如何产生（3）如何理解甲状腺功能“正常”的Graves病眼病。好，那什么是甲亢呢？甲状腺机能亢进症概念（Hyperthyroidism；HT，简称甲亢），系指由多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。甲亢的病因分类有：一、甲状腺性甲亢： 以Graves病最多见二、垂体性甲亢三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢举例：一内分泌医师发现自己的太太怀孕时比较“凶”，又发现好多动物如怀孕的狗、猪、鸡等也都有比较“凶”的表现，为什么呢？后来发现了与HCG相关。四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢六、暂时性甲亢Graves病概念 注重概念的解读又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼及胫前粘液性水肿和指端粗厚等。病因和发病机制1、以遗传易感为背景2、在感染、精神创伤等因素作用下3、诱发体内的免疫功能紊乱。针对遗传因素及免疫因素举例说明其重要性，强调TSAb的价值及地位，TSAb与TSH在结构上有相似之处。GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体（TSAb）的关系十分密切。TSAb与TSH受体结合可产生与TSH一 样的生物学效应。 T3、T4合成分泌增加导致GD。TSAb 不受T3、T4的负反馈调节而TSH却受到T3、T4的负反馈调节病 理 主要以甲状腺、眼睛及胫前皮肤的病理为主。尤其突眼的发病机理需要讲透，如：脂肪浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖沉积、透明质酸增多。淋巴细胞及浆细胞浸润，肌纤维增粗等眼肌增粗，等等。临床表现 为本课的重点内容，也是核心内容 包括以下4个大方面的表现：需要逐一讲解 1、TH分泌过多症候群 2、甲状腺肿 3、眼征 4、特殊临床表现及类型TH分泌过多症候群 （甲状腺激素过高在各个系统的表达） 1、高代谢症候群（一般表现，也即此概念的内涵）疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿发热、紧张质消瘦、多食、易饥2、神经、精神系统（中枢、周围神经）兴奋症状为主偶有寡言抑郁、淡漠有手、眼和舌震颤腱反射亢进3、心血管系统症状: 心悸、气促、胸闷和心衰体征: 心率 ：心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快. 心律：多种心律失常. 心音：第一心音亢进. 杂音：-级收缩期. 心脏形态：可扩大. 血压：脉压差增大第一节课结束之前连接语：甲状腺激素过高在其他系统还会有哪些表达？以及如何知道甲状腺激素过高，如何诊断等等，我们下一节课回来继续分解.4、消化系统食欲亢进、多食、易饥、消瘦可有食欲减退、厌食排便次数增多、含不消化食物例子：有一病人在我们科住院，早上查房时他要求我们给他开驱虫药，后来我们检查其肛门，发现肛门还夹着“未消化的青菜和米饭”肝大、肝功异常、黄疸5、骨骼肌肉系统甲亢性肌病低钾性周期性麻痹 举例：有一小榄中学的体育老师平素非常健康，一次出差广州爆吃夜宵，夜间出现全身无力，经送医院检查证实“低血钾”，治疗好转后回来；再一次在中山市以同样的诱因出现全身无力.，后来经本人诊断出患有甲亢。重症肌无力骨质疏松 6、生殖系统女性：月经减少、闭经男性：阳痿、乳房发育 7、造血系统三系减少，血容量增大甲状腺肿： 本节主要通过图片展示加深了解和提高感性认识简单了解甲状腺的检查方法、质感和分度度 度 度 提问同学：随即提问甲状腺肿大如何分度？12名同学回答眼征：本节主要通过图片展示加深了解和提高感性认识 突眼分类 单纯性突眼 浸润性突眼 -Graves相关眼病 单纯性突眼与交感神经兴奋性和TH的肾上腺素能样作用有关，病理改变轻，预后好。 浸润性突眼由于球后组织常有脂肪浸润，纤维增生等，淋巴细胞等沉积等病理改变重，预后差。举例：以前曾经管过一甲亢“恶性突眼”的古镇镇女孩，眼睛突出都快要掉下来了，最后她选择了自杀，但自杀未遂，幸好为什么？因为到处求医效果不好啊，打击太大了，现在你们学了甲亢，能不能帮她治疗啊？特殊临床表现及类型1、甲状腺危象 （属甲亢恶化的严重表现，要详细讲解） 由于TH短期内急剧升高所致，主要诱因有 感染、手术、放射碘治疗、精神刺激等应激因素举例：我刚毕业时在江西工作，就接诊一个来自江西南昌市某公司的老总严重甲亢，起病前病人因组织经济等情况与公司的党委书记吵架，严重的精神刺激，短短几天病情迅速恶化，出现甲状腺危象，即送来我院，后来不治 其主要表现有： 高热，T39以上； 心率快，P140240次/分； 房颤、房扑，甚或心衰、肺水肿； 体重锐减、厌食、呕吐腹泻； 烦躁、呼吸急促、大汗淋漓、甚至虚脱、休克或昏迷。 TT4 、TT3 、FT4 、FT3升高、TSH明显下降举例：在病房有一次值班医生打电话问我说，有新收一“甲状腺危象”病人，要我马上回来看看，我问值班医生病人的生命征怎么样，值班医生汇报说了其病情，我答应回来看看吧，后来我批评了值班医生什么叫做“甲状腺危象”？她答不出来，其实是没有掌握“危象的诊断标准”. 2、甲亢性心脏病提问同学：甲亢心的诊断标准是什么？（标准） 心脏扩大、严重心律失常或心衰 排除其他心脏病、甲亢控制后得以恢复3、淡漠型甲亢 属于老年甲亢，一般了解4、甲状腺功能亢进性周期性瘫痪 与甲亢症状不平行双侧对称性肌无力，活动后加重，下肢最易受累。劳累、进食高钠、高碳水化合物饮食、应用胰岛素可诱发或加重。发作时血钾降低、尿钾正常。休息、补钾后缓解。甲亢控制后多明显减轻5、T3型甲亢与T4型甲亢 一般了解，文字上便可以理解6、亚临床甲亢一般了解 特点是T3 、 T4正常，TSH降低顺便提问同学：什么是亚临床甲减呢？7、妊娠期甲亢甲亢合并妊娠，妊娠的生理变化时甲亢不易诊断甲亢和妊娠互相有重要影响 HCG相关性甲亢8、胫前粘液性水肿 通过图片展示加深了解9、甲状腺功能“正常”的Graves眼病 属于难点 以双侧或单侧突眼为主，可无甲亢的表现可能在数月或数年后出现其它甲亢表现大多数有甲状腺功能紊乱的表现第二节课结束之前连接语：甲亢的实验室有哪些异常？如何诊断如何治疗？还有什么需要注意的地方？我们下回分解实验室及其它检查 有选择掌握，一部分强调，一部分只要求了解 血清甲状腺激素测定促甲状腺激素（TSH）测定甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验甲状腺摄131I率 三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T3抑制试验）甲状腺自身抗体测定 影像学检查(如ECT) 打勾部分属于必须掌握强调TSH，其波动较T3 、T4更迅速而显著，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标TRH兴奋实验及T3抑制试验已很少用，只作一般了解 而TSAb、TSI、TGA、MCA、TMA均较常用：G D时阳性率达80%-90%，有助于随访疗效和复发预测。甲状腺球蛋白抗体（TGA）及甲状腺微粒体抗体（MCA）：本病时均可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高。TMA测定：本病时可阳性，但滴度不如桥本氏甲状腺炎高，简介ECT原理诊断与鉴别诊断功能诊断典型病史，临床表现即可，不典型病例，甲状腺功能 病因诊断 结合眼征、弥漫性甲状腺肿、血TSAb阳性可确诊GD。鉴别诊断主要与 神经官能症 鉴别提问同学：临床上如何将甲亢和神经衰弱鉴别？治疗 由于GD确切原因不清楚，目前尚缺乏完全针对病因的治疗措施，临床主要使用药物、放射性碘、和手术等方法，控制高代谢症群，降低过高的甲状腺激素水平，达到治疗甲亢的目的。上述三种方法各有优缺点。重点掌握内科用药。 主要是了解各种方法的原理就可以了，不必要掌握具体的药物剂量、疗程。 知道抗甲亢药物主要通过抑制TH合成 而起作用 药物有3个主要副作用 甲亢危象的治疗：强调大量PTU、MM抑制TH合成，碘剂抑制TH释放，激素及心得安等抑制组织T4转换为T3及T3与受体结合，透析降低血TH浓度等 放射性131I治疗与手术治疗：简述其原理及局限性小结：总结本课的基本内容，如甲亢的概念、各种病因均可引起甲状腺激素的升高，Graves病有典型的高代谢症状群、良恶性突眼、黏液性水肿等特征性表现，与神经官能症有类似的地方，甲亢危像是甲亢的危重状态，尚有一些特殊类型的临床表现，治疗上三种方式各有优缺点。课后思考题目：1.Graves病的典型表现2.甲亢危像的诊断要点 3. 甲亢如何与神经衰弱鉴别好，时间到了，谢谢大家，下课！专心-专注-专业