上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请(变更)表

上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表单位名称地址联系电话邮编填表日期上海市卫生局制填写须知：1、填写一律使用钢笔或打印；2、申报内容应完整、清楚、不得涂改；3、申请（变更）表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致；4、办公地址为经营单位实际办公详细地址；5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式；6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行治理（或加盟）的供水站或自动售水机数量；8、要紧设备、检验仪器名称应与设备铭牌（或标签）上名称完全一致，并注明数量；9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按上海市现制现售水卫生监督治理方法第二十二条的规定提交相应的材料。申请人应提供以下资料（所附资料必须加盖公章）1、卫生许可证申请（变更）表；2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况；4、现制现售水卫生治理规章制度；5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；6、现制现售水检验仪器设备的配备情况；7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。申请书上海市卫生局：本单位承诺：本单位将按照上海市现制现售水卫生监督治理方法及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。申请单位（签章）年月日经营单位差不多情况11H隹1114山1111ILL刖工也如1114山1111I力公工也如111Mi空111111IiA7E代衣联系人人I1HI联系电话II传真II邮编I1H卫生治理II检验人员数III人数I1H经营范围IO事供水站的经营口从事自动售水机的经营I1H所辖供水I所辖自动售水机数III站数III所附资料企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；匚所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况I；1匚现制现售水卫生治理规章制度；匚现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料；II班制现售水检验仪器设备的配备情况；匚法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供II的其它资料。IHW大:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家和本市有关规范、标准和规定。如I宿不实之处，本单位愿承担相应的法律责任以及由此造成的一切后果。日I1（型号）及数量I申请人：（公章）年 月企业要紧设备、检验仪器名融要紧设备（含制水设备、输水设备、贮水设备）名称及数量一要紧检验仪器名称及数量