外科学教学课件：阻塞性黄疸

阻塞性黄疸阻塞性黄疸Obtructive JaundiceObtructive Jaundice黄疸黄疸 各种原因导致血中胆红素浓度增高所致的各种原因导致血中胆红素浓度增高所致的巩膜、皮肤、粘膜和某些体液黄染的现象巩膜、皮肤、粘膜和某些体液黄染的现象定义定义阻塞性黄疸阻塞性黄疸(机械性黄疸机械性黄疸)肝内外胆道系统的机械性阻塞或者合并感肝内外胆道系统的机械性阻塞或者合并感染所致的胆红素代谢异常而引起的黄疸染所致的胆红素代谢异常而引起的黄疸胆红素正常值胆红素正常值 总胆红素总胆红素1.7 17.1mol/L 直接胆红素直接胆红素03.42mol/L 间接胆红素间接胆红素1.713.68mol/L 胆道的调节功能胆道的调节功能肝分泌胆汁压力肝分泌胆汁压力39cmHO2胆总管内压胆总管内压12cmHO2胆囊管开放压胆囊管开放压8cmHO2胆囊内压胆囊内压10cmHO2空腹括约肌压力空腹括约肌压力 12-15cmHO2肝细胞对胆红素的处理肝细胞对胆红素的处理肝细胞摄取肝细胞摄取 游离胆红素游离胆红素光面内质网光面内质网葡萄糖醛酸酯葡萄糖醛酸酯结合结合胆红素胆红素排泄排泄排泄排泄胆道胆道肠道肠道尿胆元或尿胆元或胆素元胆素元随粪便排出随粪便排出肠肝循环肠肝循环胆红素的代谢胆红素的代谢胆红素的来源胆红素的来源血红蛋白血红蛋白8085血红素酶类血红素酶类15-20%释放血红蛋白释放血红蛋白衰老的红细胞衰老的红细胞与结合球蛋白结合与结合球蛋白结合释放血红蛋白释放血红蛋白胆红素胆红素吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬分解为胆红素和铁分解为胆红素和铁血浆中血浆中肝细胞摄取肝细胞摄取肝细胞摄取梗阻性黄疸的常见病因梗阻性黄疸的常见病因 1. 胆管结石胆管结石 2. 肿瘤肿瘤 3.良性狭窄良性狭窄 4. 胰腺炎症胰腺炎症 5. 先天性胆道囊性扩张先天性胆道囊性扩张梗阻性黄疸的临床诊断梗阻性黄疸的临床诊断最有诊断价值最有诊断价值 对病人的影响最小对病人的影响最小检查方法检查方法 耗费最少耗费最少诊断梗阻性黄疸我们需要做什么？诊断梗阻性黄疸我们需要做什么？定定 性性 ？定定 位位 ？定外科处理的可行性？定外科处理的可行性？定外科处理途径？定外科处理途径？胆道疾病影象学检查胆道疾病影象学检查常用的检查方法：常用的检查方法：B超超CT、CT成象成象X线检查线检查MIR、MRCPERCPPTC 项目项目 溶血性溶血性 肝细胞性肝细胞性 阻塞性阻塞性 TB （总疸）（总疸） 增加增加 增加增加 增加增加 CB （直疸）（直疸） 正常正常 增加增加 明显增加明显增加 CB/TB 1520% 3040% 5060% 尿胆红素尿胆红素 + + 尿胆原尿胆原 增加增加 轻度增加轻度增加 减少、消失减少、消失 ALT、AST 正常正常 明显增高明显增高 增高增高 ALP 正常正常 增高增高 明显增高明显增高 GGT 正常正常 增高增高 明显增高明显增高 PT 正常正常 延长延长 延长延长 胆固醇胆固醇 正常正常 降低降低 明显增加明显增加 血浆蛋白血浆蛋白 正常正常 降低降低 正常正常 三种黄疸实验室检查区别三种黄疸实验室检查区别结石梗阻性黄疸结石梗阻性黄疸胆囊萎缩胆囊萎缩肿瘤所致梗阻性黄疸肿瘤所致梗阻性黄疸胆囊肿大胆囊肿大胆总管结石：胆总管结石：Charcot三联征三联征 Reynolds五联征五联征 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎Mirrizzi综合征：综合征：胆囊结石嵌压迫胆总管胆囊结石嵌压迫胆总管 胆囊炎的胆管炎胆囊炎的胆管炎肝门部胆管癌：肝门部胆管癌：阻塞性黄疸、胆囊空虚阻塞性黄疸、胆囊空虚胰头癌：胰头癌：阻塞性黄疸、进行性加重阻塞性黄疸、进行性加重 胆囊增大胆囊增大壶腹部肿瘤：壶腹部肿瘤：阻塞性黄疸、有波动阻塞性黄疸、有波动1.保肝保肝:极化液极化液2.改善凝血机制贫血改善凝血机制贫血3.补充蛋白及维生素补充蛋白及维生素 尤其维生素尤其维生素K 14.改善病人营养状态改善病人营养状态5.对危重梗阻性黄疸病人对危重梗阻性黄疸病人 可先行简单有效的引流可先行简单有效的引流病变性质是治疗基础病变性质是治疗基础胆总管结石胆总管结石切开取石切开取石+T+T管引流管引流胆总管良性狭窄、占位胆总管良性狭窄、占位T T管引流、胆肠吻合术管引流、胆肠吻合术恶性病变恶性病变胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术姑息性治疗姑息性治疗内镜逆行置管引流（内镜逆行置管引流（ERCP）经皮肝穿刺胆道引流术（经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）胆道支架置入治疗胆道支架置入治疗What are the Surgical Procedures done for Obstructive Jaundice?Ca GB: Radical Cholecystectomy with wedge ressection and CBD excisionCholedocholithiasis: ERCP removal or CBD exploration/ bilio-enteric anastmosisCholangio Ca: Liver resection and or local excision of the lesion or WhippleBiliary Stricture: Hepatico-jejunostomy/ liver resectionWhat are the Surgical Procedures Periampullary Ca:Whipples ProcedureChronic Pancreatits with head Mass: Whipple/ bilio-enteric anastmosisSclerosing type of Cholangiocarcinoma大多为腺癌、分化好大多为腺癌、分化好Type IType IVType IIIbType IIIaType II超声诊断超声诊断MRCPMRCPERCPMRCP和和ERCP肝门部胆管癌根治术肝门部胆管癌根治术肝门部胆管癌根治术肝门部胆管癌根治术胆总管下段癌胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 胰腺癌胰腺癌Pancreatic Carcinoma易感从群和因素易感从群和因素l慢性胰腺炎患者慢性胰腺炎患者l吸烟和饮酒吸烟和饮酒u外观外观: :切面呈灰白或灰黄色切面呈灰白或灰黄色Total BilirubinAKPr-GTLDHCEACA19-9Ultrasound显示胰腺轮廓、肿瘤、显示胰腺轮廓、肿瘤、胆管（肝外）和胰管、胆管（肝外）和胰管、胆囊胆囊低张十二指肠造影低张十二指肠造影受压和受侵受压和受侵扩大扩大倒倒“e e”征象征象平扫平扫CTCT栓查栓查显示胰腺和胆管的改变显示胰腺和胆管的改变胰周淋巴结及浸润胰周淋巴结及浸润肝内是否有转移肝内是否有转移了解胆总管梗阻部位和性质了解胆总管梗阻部位和性质十二指肠、乳头改变十二指肠、乳头改变胆管、胰管狭窄、扩张胆管、胰管狭窄、扩张咬取标本检查咬取标本检查PTCPTC了解梗阻部位和性质了解梗阻部位和性质PTCDPTCD做好术前准备做好术前准备用于用于2cm2cm的肿瘤的肿瘤阳性率达阳性率达88%88%出现症状已属晚期出现症状已属晚期胆总管未端、胆总管未端、Vater壶腹部和十二指肠的壶腹部和十二指肠的恶性肿瘤恶性肿瘤 切除率切除率(%) 5(%) 5年生存率年生存率(%)(%)胰管腺癌胰管腺癌 1010壶腹部癌壶腹部癌 95 4095 40十二指肠癌十二指肠癌 50 4550 45胰囊腺癌胰囊腺癌 90 4090 40胰岛细胞癌胰岛细胞癌 65 3565 35 胆石症胆石症 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 慢性肝炎慢性肝炎 鉴别诊断鉴别诊断l 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术（WhippleWhipple手术或手术或childchild手术）手术） 可切除胃窦部、十二指肠全部可切除胃窦部、十二指肠全部 空肠近端、胰头及胆总管下端空肠近端、胰头及胆总管下端l空肠胆管端端吻合空肠胆管端端吻合l空肠胰腺端侧吻合空肠胰腺端侧吻合l胃空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合肿瘤直径肿瘤直径4 cm肿瘤位于胰腺内肿瘤位于胰腺内无局部入侵和转移无局部入侵和转移WhippleWhipple和和ChildChild重建方法重建方法胰体尾癌切除率低胰体尾癌切除率低