动脉粥样硬化发病机制

动脉粥样硬化的发生发展机制目前仍不能全面解释，但经过多年的研究和探索主要形成了以下几种学说，脂代谢紊乱学说、内皮损伤学说、炎症反应学说、壁面切应力以及肠道微 生物菌群失调等，这些学说从不同角度阐述了动脉粥样硬化的发生过程。1、脂质代谢紊乱学说高血脂作为AS的始动因素一直是相关研究的热点。流行病学资料提示，血清胆固醇水 平的升高与AS的发生呈正相关。 在高血脂状态下血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）浓度升高，携带大量胆固醇的 LDL-C在血管内膜沉积，并通过巨噬细胞膜上的低密度脂蛋白受体（LDL- R）携带胆固醇进入细胞内。同时血液中及血管内膜下低密度脂蛋白（LDL）经过氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL）,其对单核巨噬细胞表面的清道夫受体（如 ：CD36 S R-A , LOX1具有极强的亲和力， 导致Ox-LDL被迅速捕捉并被吞噬。 然而Ox-LDL 对巨噬细胞具有极强的毒害作用，可以刺激单核巨噬细胞的快速激活增殖聚集退化，然后凋亡为泡沫细胞，这些泡沫细胞的大量聚集便形成了As的脂质斑块。此外， Ox-LDL通过与血管内皮细胞LOX1结合导致细胞内信号紊乱并引起内皮细胞功能障碍。Ox-LDL还能促进血管平滑肌细胞不断增殖并向外迁移在血管内壁形成斑块。从脂代谢紊乱学说的病变过程中可以看出，血管内皮功能受损和氧化应激是动脉粥样硬化发生的重要环节。同时对于AS动物模型的诱导当前国内外使用最多的方法是饲喂高脂高胆固醇饲料促使脂代谢紊乱。2、内皮损伤学说在正常情况下动脉血管内膜是调节组织与血液进行物质交换的重要屏障。由于多种因素（如：机械性，免疫性，LDL,病毒等）刺激内皮细胞使其受到严重损伤导致其发生功能紊 乱与剥落，进而改变内膜的完整性与通透性。血液中的脂质会大量沉积于受损内膜处，促使平滑肌细胞和单核细胞进入内膜并大量吞噬脂质形成泡沫细胞，泡沫细胞的不断累积便形成脂肪斑块。同时内皮细胞的凋亡与脱落促使血液中血小板大量粘附与聚集，功能紊乱的内皮细胞、巨噬细胞、血小板分泌产生大量生长因子和多种血管活性物质刺激中膜平滑肌细胞不 断增生并进入内膜，同时导致血管壁产生收缩。其结果是脂肪斑块不断增大，同时管腔在不断缩小，进而导致 AS病变的形成。3、炎症反应学说As并不是单纯的脂质在血管壁沉积性疾病，而是一个慢性低度炎症反应的过程，氧化 应激过程贯穿于动脉粥样硬化的整个过程。某些脂类如溶血磷脂、氧固醇等作为信号分子与细胞的受体结合后可激活特定基因表达，生成许多促进炎性反应的细胞因子。在动脉粥样硬化病变过程中，血管内膜功能受损，导致ICAM1、M-CSF MCP1 VCAM1 MMP等细胞因子和炎性因子的表达明显增加，促进单核细胞与内皮细胞粘附、迁移进入内膜并吞噬 Ox-LDL形 成泡沫细胞，促使中层平滑肌细胞增殖并向内膜方向迁移摄取脂质形成泡沫细胞。随着动脉粥样硬化的进展，炎性细胞和吞噬了Ox-LDL的巨噬细胞增多，并产生肿瘤坏死因子-a（TNF- a）、白介素8 （IL-8 ）、白介素1 （ IL-1 ）等多种重要的炎性因子进一步加剧动脉粥 样硬化的发生与发展。C反应蛋白（CR P）是一种急性炎症反应物质，在临床研究中常作为全身炎症反应的敏感指标，同时研究证明 CRP是动脉硬化心血管事件的独立危险因子，对于心血管疾病预测的价值超过LDL-C及一些传统的心血管预测因子。而C R P不仅是炎症标志物也是一种炎症促进因子，直接参与动脉硬化斑块的形成与聚集，促使炎症反应放大。 综上所述，炎症反应可能是众多危险因素致As的共同通路，这为As新的防治策略一一以炎症机制的不同环节为靶向研发新的抗炎药物、用于As性疾病的治疗提供了理论基础。4、壁面切应力目前认为壁面切应力的作用机制与内皮细胞功能障碍、 平滑肌细胞、内皮细胞基因相关。 其中壁面切应力与内皮细胞功能障碍主要损伤内皮细胞功能； 壁面切应力和平滑肌细胞主要 是影响平滑肌表面大分子物质的输送促进早期粥样斑块的形成； 壁面切应力主要通过调节内 皮细胞诸多的与动脉粥样硬化相关基因的表达，从而影响动脉粥样硬化的形成。5、肠道微生物菌群失调在人体肠道中有高达 39万亿个微生物，其数量为人体细胞总和的倍，主要是细菌，其基因组总和比人类多达 100倍。最新研究发现，肠道菌群可通过代谢膳食卵磷脂产生三甲胺（TMA，而后TMA经肝脏黄素单加氧酶 （FMO活化生成一种新的独立的动脉粥样硬化危险 因子TMAO而诱发动脉粥样硬化发生。最近一项超过3 900例接受冠状动脉造影患者的试验发现，高血浆胆碱含量（倍）或甜菜碱含量（倍）提高心血管疾病发病率。Wang等发现，小鼠体内的磷脂酰胆碱摄入和TMAO生成之间通过肠道菌群相连，肠道菌群在胆碱/磷脂酰胆碱代谢生成TMAO中起关键作用。在大型临床试验中，血清胆碱、TMAO和甜菜碱水平可预测心脑血管疾病的发病风险。