事故归因变化发展观(新版)

事故归因变化发展观（新版）Safety management is an important part of enterprise production management. The object is thestate managementand control of all people,objects and environments in production.（安全管理）单位:姓 名：日期：编号：AQ-SN-0173安全管理 I Safety Management安全管理理论过维修保养来保持可靠性、通过教育训练防止人失误、采用耐失误技术等。(3) 防止系统进入危险状态。发现、预测系统中的异常或故障,采取措施中断作用连锁。(4) 使系统脱离危险状态。通过应急措施控制系统状态返回到正常状态，防止伤害、损坏或污染发生。XXX图文设计本文档文字均可以自由修改安全管理 I Safety Management安全管理理论事故归因变化发展观（新版）说明：安全管理是企业生产管理的重要组成部分，是一门综合性的系统科学。安全管理的对象是生产中一切人、物、环境的状态管理与控制，安全管理是一种动态管理。可以下载修改后或直接打印使用（使用前请详细阅读内容是否合适）。世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，我们的事故预防工作也要随之改进，以适应变化了的情况。如果管理者不能或没有及时地适应变化,则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。尽管人们对事故致因的认识不同，尽管在生产技术发展的不同阶段出现了不同的事故致因理论，但都认为事故是在一系列变化中发生发展的，各种变化对事故具有重要作用。在单一因素归因理论中，强调了事故因果间的连锁变化；在人物合一的事故归因理论中，强调了各种能量间的相互转化；系统归因理论（危险源理论）与现安全管理 I Safety Management安全管理理论代工业生产状况适应，强调了两类危险源的相互作用和演化，比较系统的说明了事故的根源。但它重在解释事故发生的原因，而变化观不仅强调事故的多因素性，而且强调各种因素相互作用的变化过程，全面解释事故发生发展的过程。把两种观点结合就能够比较全面的认识事故规律。1变化一一失误分析约翰逊发展了吉布森等人提倡的能量意外释放论，把变化的观点引进到安全管理中，任何事物都在变化之中，管理者应及时发现己经发生的变化并采取相应的措施以适应这些变化。如果不能及时地适应这些变化，则将发生管理失误。企业中各层次的人员都有可能因不能适应变化而失误。约翰逊(Johnson)很早就注意到了变化在事故发生、发展中的作用。他把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放，其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中物的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成损伤。陈宝智教授具体地列举安全管理理论了可作为事故潜在因素的9种变化(包括：企业外的变化和企业内的变化、宏观的变化和微观的变化、计划内的变化和计划外的变化、实际的变化和潜在的或可能的变化、时间的变化、技术的变化、人员的变化、劳动组织的变化、操作规程的变化等)，认为事故发生往往是多种原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。在系统安全研究中，人们注重作为事故致因的人失误和物的故障。按照变化的观点，人失误和物的故障的发生都与变化有关。例如，新设备经过长时间的运转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而发生故障；正常运转的设备由于运转条件突然变化而发生故障等。在安全管理工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的-一些变化：(1) 企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在社会重大变革时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故安全管理 | Safety Management安全管理理论大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。(2) 宏观的变化和微观的变化。宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。(3) 计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。(4) 实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。(5) 时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。(6) 技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。安全管理理论（7）人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。（8）劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。（9）操作规程的变化。应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。应用变化的观点进行事故分析时，可采用下列参数作为发现变化的衡量指标：（1）对象物、防护装置，能量等；（2）人员：（3）任务、目标、程序等；（4）工作条件，环境，时间安排等；（5）管理工作，监督检查等。安全管理理论约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等。2P理论（扰动理论）本尼尔（Benner）认为，事故过程包含着一组相继发生的事件。在这些事件中，可能由于行为者不能适应的“系统外界影响的变化”（扰动），使系统动态平衡过程受到破坏，而造成事故。即把事故看成由相继事件过程中的扰动开始，以伤害或损坏为结束的过程。本尼尔的这种对事故的解释被称为P理论。所谓事件是指生产活动中某种发生了的事物，一次瞬间的或重大的情况变化，一次己经避免了或己经导致了另一事件发生的偶然事件。因而，可以把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事件，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。这些相继事件组成的生产活动是在一种自动调节的动态平衡中进行的，在事件的稳定运动中向预期的结果方向发展。安全管理理论事件的发生一定是某人或某物引起的，如果把引起事件的人或物称为“行为者”，则可以用行为者和行为者的行为来描述一个事件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚至造成伤害事故。生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影响的变化为扰动(Perturbation),扰动将作用于行为者。当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生产活动可以维持动态平衡而不发生事故。如果其中的一个行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始一个新的事件过程,即事故过程。该事件过程可能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损坏；这些伤害或损坏事件可能依次引起其他变化或能量释放，作用于下一个行为者，使下一个行为者承受过量的能量，发生串联的伤害或损坏。当然，如果行为者能够承受冲击而不发生伤害或损坏，则依据行为者的条件、事件的自然法则，过程将继续进行。3作用一一变化与作用连锁安全管理 | Safety Management安全管理理论日本的佐藤吉信从系统安全的观点出发，提出了一种称作作用变化与作用连锁模型（Action-ChangeandActionChainMod-e 1）的新的事故致因理论。该理论认为，系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化，这种变化主要表现为元素的功能发生变化一一性能降低。作为系统元素的人或物的变化可能是人失误或物的故障。该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素，引起相邻元素的变化。于是，在系统元素之间产生一种作用连锁。系统中作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传播，最终导致系统故障或事故。该模型简称为AC模型。佐藤吉信在提出变化连锁模型的同时,还开发了一套完整表达事故过程的方法，阐述了解离和控制事故连锁的规则。根据AC模型，预防事故可以从以下四个方面采取措施；（1）排除作用源。把可能对人或物产生不良作用的因素从系统中除去或隔离开来，或者使其能量状态或化学性质不会成为作用源。（2）抑制变化。维持元素的功能，使其不发生向危险方面的变化。具体措施有采用冗余设计、质量管理、采用高可靠性元素、通