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血流动力学监测血流动力学监测浙江医院浙江医院 严静严静2要点要点 理解血流动力学监测的目的理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测3血流动力学监测的目的血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果如果不适合将不适合将 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备的氧储备4血流动力学监测的有效性血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的从血流动力学监测获得的有效信息有效信息是不能从创伤更是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的测预后和治疗的准确性准确性 诊断和诊断和/ /或者治疗的改变使得病情的或者治疗的改变使得病情的结局结局得到得到改善改善（发病率和死亡率）（发病率和死亡率） 诊断和诊断和/ /或者治疗的改变使得或者治疗的改变使得医疗资源医疗资源得到更有效得到更有效的利用的利用5StarlingStarling曲线与血流动力学曲线与血流动力学ABCABC理论理论ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV心率前负荷 收缩力心搏血量STROKE VOLUME心排血量CARDIAC OUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素影响心室功能的因素7SWAN-GANZSWAN-GANZ导管监测的目的和意义导管监测的目的和意义目的：目的： 了解左右心室的前负了解左右心室的前负荷荷 了解左右心后负荷了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况肺毛细血管充盈情况意义：意义：确定诊断确定诊断指导治疗指导治疗评价治疗反应评价治疗反应了解氧供需平衡了解氧供需平衡不足不足:不能测量容量不能测量容量常用的常用的SWAN-GANZSWAN-GANZ导管有以下用途导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（监测心腔内压力：右房压（RAPRAP）、右室压）、右室压（RVPRVP）、肺动脉压（）、肺动脉压（PAPPAP）、肺动脉楔压）、肺动脉楔压（PAWPPAWP）；）； 通过热稀释法测定心排出量（通过热稀释法测定心排出量（COCO）；）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度；测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物利用导管可以在右心房输入液体和药物。9 73 73岁，男性岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰因发热、咳嗽、咳痰3 3天，诊为天，诊为 肺炎入院肺炎入院 2 2天后因气促、呼吸困难转入天后因气促、呼吸困难转入 ICUICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定尿病史，但病情稳定 X X线胸片：线胸片：Case 1 心力衰竭心力衰竭oror感染性休克？感染性休克？10 ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53% SPO2 90% 2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHgCVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg BP 86/52 mmHg转入转入ICUICU后，病情还在后，病情还在11最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么? ?肺水肿：肺水肿：ARDSARDS？心衰心衰？感染性休克感染性休克肺栓塞肺栓塞急性心梗急性心梗12接下来的治疗接下来的治疗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?CO? 因低血压、发热、血白细胞高，因低血压、发热、血白细胞高，CVPCVP低考虑感染低考虑感染性休克性休克 接受液体复苏及接受液体复苏及NENE、dopaminedopamine，抗感染治疗，抗感染治疗 初始治疗后初始治疗后 BP108/60 mmHgBP108/60 mmHg，但依赖液体，而，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液13 机械通气如何设置？ 液体复苏如何进行？ 血管活性药？我们同时也将面临：我们同时也将面临：您准备如何明确诊断您准备如何明确诊断? ? 调整他的前负荷调整他的前负荷? ? 14鉴于诊断与治疗上的困难，鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了在右颈内静脉放置了Swan-GanzSwan-Ganz导管，结果：导管，结果： Swan-GanzSwan-Ganz CCO CCO：低排低阻（低排低阻（CO 3.1CO 3.1，SVR 670SVR 670，EF 0.27EF 0.27，PAWP PAWP 26 26 ，SvO2 59% SvO2 59% ） 床边床边UCGUCG：EF0.30EF0.30，心脏扩大，心脏扩大PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426 VO2 I 123CVP 15 15 感染性休克合并心衰 Swan-GanzSwan-Ganz CCO CCO指导下，抗休克、心衰取得成功指导下，抗休克、心衰取得成功连续心排、SvO2测定心力衰竭心力衰竭 or or 感染性休克？感染性休克？16来自来自 Case 1 Case 1 的经验的经验 借助借助Swan-GanzSwan-Ganz导管可以帮助我们明确诊导管可以帮助我们明确诊断，断，确定最适前负荷，有效安全地指导容确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。量治疗。17中心静脉压异常数值的原因中心静脉压异常数值的原因 数值升高数值升高容量负荷过多容量负荷过多右心室功能衰竭右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流三尖瓣狭窄及返流心包填塞心包填塞限制性心包炎限制性心包炎肺动脉高压肺动脉高压慢性左心室功能衰竭慢性左心室功能衰竭 数值降低数值降低低血容量低血容量18容量负荷试验容量负荷试验 取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5 51010分钟内给予静脉注入。分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35cmH5cmH2 2O O，提示，提示心功能不全。心功能不全。19容量负荷试验容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括：改良的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录测定并记录CVPCVP基础水平基础水平根据患者情况，根据患者情况，1010分钟内快速静脉滴注生理盐水分钟内快速静脉滴注生理盐水5050200ml200ml观察患者症状、体征的改变观察患者症状、体征的改变观察观察 CVPCVP改变的幅度改变的幅度20CVPCVP导向的容量负荷试验导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则CVPCVP改变幅度改变幅度意意 义义 2cmH2cmH2 2O O 可重复补液试验或有指征大量补液可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH5 cmH2 2O O 不能继续补液不能继续补液2 25 cmH5 cmH2 2O O等待等待 1010分钟，再次测定分钟，再次测定 CVPCVP，再与基础值比较，再与基础值比较 增加幅度增加幅度2 cmH2 cmH2 2O O，可重复液体负荷实验，可重复液体负荷实验 增加幅度增加幅度2 25cmH5cmH2 2O O，可输液，但应减慢输液速度，可输液，但应减慢输液速度21混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2） SvOSvO2 2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是平均值，正常范围是65-75%65-75%。 SvOSvO2 2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。（心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况身组织氧合的总体情况。SvO2 SaO2(VO2 / CO x 13.4 x Hb)22氧输送和氧消耗氧输送和氧消耗 氧输送氧输送由心输出量（由心输出量（COCO）、）、血红蛋白含量（血红蛋白含量（HbHb）和动）和动脉血氧饱和度（脉血氧饱和度（SaO2SaO2）所）所决定决定 氧消耗氧消耗是指组织每分钟所是指组织每分钟所消耗的氧气量消耗的氧气量23血流动力学监测的生理学局限血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压中心静脉压 动脉血压动脉血压 肺动脉压肺动脉压 肺动脉楔压肺动脉楔压 心输出量心输出量 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度24CVPCVP的局限性的局限性 压力不能完全反映容量压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态右心压力不能反应左心的压力状态25肺动脉楔压的局限性肺动脉楔压的局限性 不是不是肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒张末压左心室舒张末容积左心室舒张末容积 它是它是肺血流的反压力肺血流的反压力 受到下列因素的影响受到下列因素的影响左心室舒张期顺应性左心室舒张期顺应性心包的限制心包的限制胸内压胸内压心率心率瓣膜病瓣膜病26心输出量心输出量：生理学上的真理生理学上的真理 事实上不存在事实上不存在“正常心输出量正常心输出量”这个说法这个说法 心输出量存在下列两种情况心输出量存在下列两种情况足够满足代谢的需要足够满足代谢的需要不足以满足代谢的需要不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值组织低灌注的水平时有绝对的价值27SvO2SvO2监测的局限性监测的局限性 SvO2SvO2不能反映某一器官的氧合情况。不能反映某一器官的氧合情况。 SvO2SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合发生变化时须逐一分析各影响因素并结合COCO测定及血气分析等综合判断。测定及血气分析等综合判断。 病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，动脉导管嵌入时， SvO2SvO2正常或高于正常，但组织正常或高于正常，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。28血流动力学监测的技术局限血流动力学监测的技术局限 精确度精确度29 频率响应频率响应 系统的固有谐频率系统的固有谐频率 信号衰减信号衰减 快速进退导管所致伪差快速进退导管所致伪差 调零调零/ /水平面调整水平面调整压力监测系统有效率的技术局限压力监测系统有效率的技术局限30 以下哪个说法是正确的？以下哪个说法是正确的？1. 一个衰减不足的系统会低估收缩压2. 一个衰减过度的系统会高估收缩压3. 压力传感器位置过低会高估血压4. 有气泡的系统对测压无影响31调零调零/ /水平面调整水平面调整1.1. 测量胸廓中部水平测量胸廓中部水平2.2. 确定第确定第4 4肋间隙肋间隙3.3. 定标该位置定标该位置4.4. 患者仰卧至患者仰卧至4545测量压力测量压力32影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏技术纰漏 平衡及校正平衡及校正 评估动态反应评估动态反应 调零和调水平面调零和调水平面 识别呼气末识别呼气末 测测PpaoPpao时确认时确认3 3区区33假设导管位置正常假设导管位置正常 PA Pa Pv PA Pa Pv Pa PA Pv Pa PA Pv Pa Pv Pa Pv PA PA 34何时疑为何时疑为1 1区或区或2 2区区？低血容量血症低血容量血症+ +高高PEEPPEEP衰减波波形小衰减波波形小肺动脉楔压肺动脉楔压=肺动脉舒张压肺动脉舒张压a a、c c、v v波形不清楚波形不清楚严重脓毒症严重脓毒症静脉血因楔压后拉静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/21/235A.A.PEEPPEEP的增加的增加B.B.肺原性心脏病肺原性心脏病C.C.患者仰卧位相对于俯卧位患者仰卧位相对于俯卧位D.D.高血容量高血容量E.E.胸片上胸片上PAPA的尖端在左房以下的尖端在左房以下以下哪种情况肺动脉导管最容易进入以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1 1区？区？36血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外外, , 还受到周围胸腔还受到周围胸腔( (外部外部) )压力改变的影响。压力改变的影响。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。始终影响血流变化。当跨胸腔压力接近当跨胸腔压力接近“零零”时呼吸对血流动力学压力变化时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。影响最小。无论自主呼吸或正压通气无论自主呼吸或正压通气, , 呼气末胸腔压力最接近呼气末胸腔压力最接近“零零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。37如何在呼气末测定波形压力如何在呼气末测定波形压力 确定呼气末确定呼气末自主呼吸时自主呼吸时, , 确定吸气相压力降低前的波形确定吸气相压力降低前的波形正压通气时正压通气时, , 确定吸气相压力上升前的波形确定吸气相压力上升前的波形383940 许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气41PAOP LAP LVEDP LVEDV = 前负荷导管位置 二尖瓣疾病 心室顺应性 心室无几何变形评价前负荷的评价前负荷的“金金”标准一直基于下列假设标准一直基于下列假设假设的前提v基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态v假设42压力容量容量压力假设：压力反映容量假设：压力反映容量 如果压力反映容量，那么压力如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变的改变就将反映容量的改变43顺应性下降原因顺应性下降原因 缺血缺血 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷增加后负荷增加 限制性心肌病限制性心肌病 PEEPPEEP 心包压力心包压力 腹腔压力腹腔压力44 8080岁，男性岁，男性 行冠状动脉左前降支（行冠状动脉左前降支（LADLAD）、左回旋支）、左回旋支（circumflexcircumflex）和右冠状动脉（）和右冠状动脉（RCARCA）的搭桥手术）的搭桥手术（CABGCABG）后被送到）后被送到ICUICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 出现少尿出现少尿Case 2：容量监测指导治疗的应用容量监测指导治疗的应用45单 位L / minL / min / m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc / hr%ml / beatml / beatml / beat参 数7 pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿 量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49输入 250 ml 的万汶来提高尿量8 pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次给予 250250ml万汶9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050开始以 6ug/kg/min6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指标增加容量指标46此患者的此患者的 Frank-StarlingFrank-Starling 曲线图解曲线图解 80 130 160 19880 130 160 198 210210EF30% EDV198 SV5947PiCCOPiCCO主要测量参数主要测量参数连续测量参数连续测量参数连续心输出量（连续心输出量（PiCCOPiCCO）每搏输出量（每搏输出量（SVSV）每搏量变异（每搏量变异（SVVSVV）全身血管阻力（全身血管阻力（SVRSVR）动脉压最大斜率（动脉压最大斜率（dPmaxdPmax）主动脉压力主动脉压力(MAP,APsys,APdia(MAP,APsys,APdia) )心率（心率（HRHR）单次测量参数单次测量参数心输出量（心输出量（COCO）心功能指数（心功能指数（CFICFI）全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)(GEDV)胸腔内血液容积（胸腔内血液容积（ITBVITBV）血管外肺水（血管外肺水（EVLWEVLW）全心射血分数（全心射血分数（GEFGEF）48PACPiCCO价格价格+操作者依从性操作者依从性+持续性管理持续性管理可可可可使用难度使用难度+时间时间+装载前信息装载前信息+侵入性侵入性+变量变量CVP; PAP；间歇或持续；间歇或持续CO；PAWP;SvO2 持续持续CO；EVLW；PPV；SVV PACPAC与与PiCCOPiCCO49并发症并发症感染并发症 机械并发症穿刺并发症送导管时并发症保留导管时并发症50常见并发症常见并发症A A感染感染 B B 空气栓塞空气栓塞 C C动脉损伤动脉损伤 D D局部血肿、出血局部血肿、出血 E E神经损伤神经损伤 F F气胸气胸 G G心律失常心律失常 H H导管打结导管打结 I I扩张套管脱节扩张套管脱节 J J肺动脉痉挛肺动脉痉挛 K K心脏瓣膜损伤心脏瓣膜损伤 L L导管折断导管折断 M M深静脉血栓形成深静脉血栓形成 N N心内膜炎心内膜炎 O O肺动脉穿孔肺动脉穿孔 P P肺栓塞肺栓塞 Q Q动静脉瘘形成动静脉瘘形成 51心脏超声监测心脏超声监测 左室收缩、舒张功能左室收缩、舒张功能 右室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能 心脏前负荷心脏前负荷 射血分数射血分数 结构改变结构改变 不能连续监测不能连续监测 操作者依赖操作者依赖52临床应用的正确评价临床应用的正确评价 发现可能获益的患者群体；发现可能获益的患者群体； 明确进行明确进行PACPAC监测的时间因素；监测的时间因素； 寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标； 针对临床医师对针对临床医师对PACPAC的操作和数据解读能力进行评的操作和数据解读能力进行评估估 PACPAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息 应用有效的血流动力学参数指导治疗应用有效的血流动力学参数指导治疗53血流动力学支持的目的血流动力学支持的目的 提高氧输送，维持组织有效灌注提高氧输送，维持组织有效灌注 早期目标指导性治疗早期目标指导性治疗 支持的链条支持的链条 前负荷前负荷心功能心功能后负荷后负荷氧代谢氧代谢反馈反馈指导再调整指导再调整54血流动力学监测血流动力学监测-结论结论 提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法 在评估其有益性时常与不准确在评估其有益性时常与不准确 、误解、有益较、误解、有益较少相联少相联 需要更好的理解病理生理学基础以便更有效地应需要更好的理解病理生理学基础以便更有效地应用于病人用于病人 需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读55对功能性血流动力学监测的理解 生理与病理状态生理与病理状态 疾病诊断与严重程度疾病诊断与严重程度 不同疾病状态的影响不同疾病状态的影响 各种干预措施的影响：机械通气、血管活性药等各种干预措施的影响：机械通气、血管活性药等 对各项参数的解读与分析的复杂性对各项参数的解读与分析的复杂性
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