临床诊断学正腹部检查

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资源描述
1 2l 掌握腹部检查方法l 了解腹部分区及各区所包含的主要脏器l 熟悉腹部常用体征及其临床意义3体表标志体表标志 肋弓下缘肋弓下缘: 肋弓由 8 10肋软骨和11、12浮肋构成,其下缘为腹部上界,分区及肝脾测量 2.剑突:剑突:通过软骨连接于胸骨下端的骨性三角 3.腹上角腹上角:两肋弓交角,判断体型、肝测量 4.脐脐:腹中心,平 34腰椎之间,四区分法及腰椎穿刺定位标志 5.髂前上棘髂前上棘:髂嵴前上方突出点, 九区分法及常用骨髓穿刺部位4 6.腹直肌外缘腹直肌外缘:锁骨中线的延续,右腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点 7.腹中线腹中线:前正中线的延续,四区分法的垂直线 8.腹股沟韧带腹股沟韧带 + 耻骨联耻骨联合上缘合上缘:腹部体表下界,寻找股动、静脉的标志 9. 肋脊角肋脊角:背部两侧第12肋与脊柱交角,检查肾脏叩击痛的位置 5体表分区体表分区 九区分法 四区分法6四区分法四区分法l通过脐引水平线及垂直线7九区分法九区分法l上水平线:两侧肋弓下缘连线 l下水平线:两侧髂前上棘连线 l两垂直线:左右髂前上棘至腹中线连线的中点之垂线8一、一、注意事项:注意事项: 1、室内温暖,光线充足而柔和。 2、被检查者取仰卧位,充分暴露全腹(上自剑突,下至耻骨联合)。 3、医师常位于患者右侧。 4、必要时切线方向视诊。 5、自上而下。9二、视诊内容:二、视诊内容: (一)腹部外形 (二)呼吸运动 (三)腹壁静脉 (四)胃肠型及蠕动波等10(一)腹部外形(一)腹部外形 (肋缘至耻骨联合平面为准) 正常:对称、平坦,可为低平、饱满 异常:腹部膨隆 腹部凹陷 11 腹部膨隆(abdominal bulge) 平卧时前腹面 明显高于上述平面 临床意义肥胖、妊娠、病理状况 全腹膨隆:腹腔积液积液(蛙腹、尖腹) 腹内积气积气 胃肠道内大量积气(肠梗阻 肠麻痹) 腹腔内积气(胃肠穿孔、人 工气腹) 腹内巨大包块包块 (妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤) 12蛙腹:当腹腔大量积液时,平卧位腹壁松弛液体下沉于腹腔两侧,腹部呈扁而宽状,如肝硬化腹水、心衰、缩窄性心包炎、肾病综合征等尖腹:腹膜有炎症或肿瘤浸润时,腹部可呈尖凸型。13 附:腹围测量附:腹围测量 患者排尿后平卧,用软尺经脐绕腹一周,其周 长即为腹围,称脐周腹围。单位:cm 亦可测腹部最大周长,称最大腹围。 应定期在同样条件下测量比较,以观察腹腔内容物(如腹水)的变化。 14 局部彭隆 多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠胀气及腹壁上的肿物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形,是否随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。附:腹壁肿物与腹内肿物的鉴别附:腹壁肿物与腹内肿物的鉴别 嘱患者仰卧抬头,使患者腹壁肌肉紧张,如肿 物更加明显则在腹壁上,反之不明显或消失, 则在腹腔内,被收缩变硬的腹肌所掩盖。 15腹部凹陷(abdominal retraction) 前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的水平面。 全腹凹陷 见于消瘦,脱水。 严重时呈舟状腹舟状腹 局部 凹陷 少见,见于手术后腹壁瘢痕收缩。16舟状腹舟状腹:仰卧位时,前 腹壁凹陷几乎贴近 脊柱,肋弓、髂嵴和 耻骨联合显露,形如 舟状。见于恶病质, 如结核病、恶性肿瘤 等,亦可见于严重的甲亢、糖尿病等。17(二)呼吸运动(二)呼吸运动 腹壁随呼吸上下起伏。 腹式呼吸为主正常成人男性及儿童 胸式呼吸为主成年女性 腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨 大腹内肿块、高度胃肠胀气、 急腹痛等。 腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。18(三)腹壁静脉(三)腹壁静脉 正常:一般看不到 隐约可见:瘦,皮肤白皙者 显露:腹压高者腹水、肿物、妊娠 曲张:门脉高压征(水母头)、上下腔静脉阻塞 正常脐以上向 脐以下向 门静脉高压时脐以上向 脐以下向 以脐为中心向四周伸展 下腔静脉阻塞时均向 曲张的静脉分布于腹壁两侧 上腔静脉阻塞时均向 1920附:腹壁静脉血流方向鉴别附:腹壁静脉血流方向鉴别 (1)将食指和中指并拢压在静脉上,然后中指紧压静脉并向外滑动,挤出该段静脉内血液; (2)至一定距离放松中指,静脉不充盈; (3)放还中指,再将食指移去,静脉即充盈,表示血流方向自下而上21(四)(四)胃肠型及蠕动波:胃肠型及蠕动波: 正常无,胃肠梗阻时可见。 胃型或肠型:胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段扩张而隆起,显出胃或肠的轮廓。从腹部看到梗阻近端的胃或肠段蠕动,称之为蠕动波。22(五)腹壁其他情况(五)腹壁其他情况 皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、 脐部、腹部体毛、腹股沟、 上腹部搏动(正常人较瘦者、腹主动 脉瘤、肝血管瘤) 23附:腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别附:腹主动脉搏动与右心室搏动的鉴别 将手指平放在剑突下,指端指向剑突,向上后方加压 右心室搏动:搏动冲击指尖,深吸气时 增强 腹主动脉搏动:搏动冲击手指指腹,深 吸气时减弱24 触诊是腹部检查最主要的方法,通 过触诊可进一步确定视诊所见,又可以 为叩诊、听诊提示重点。腹部某些疾病 如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部 触诊就可以明确诊断。25n触诊注意事项触诊注意事项 l1、低枕仰卧,两腿屈曲,两手自然置于躯干两侧,张口腹式呼吸。 l2、医师立于右侧,两手温暖,动作轻柔。 l3、转移注意力,减少腹肌紧张。 l4、检查顺序:健侧患侧、左右、 下上、 浅深(逆时针方向) l5、先浅部触诊法,后深部、浮沉、双手 触诊法 2627n触诊方法 1、浅部触诊法 (下压1cm) 2、深部触诊法 (下压腹壁2cm以上)深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊 28l 手指掌面轻触腹壁,掌指关节下压腹壁1cm深度 l适合:腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。 29l 2、3、4指末端逐渐压向腹后壁,作上下左右滑动触摸。 l 适合:腹腔深部包块和脏器病变 30l 右手如单手触诊法,左手置于被检查脏器后面托起 l 适合:肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块 31l 用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起,出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛; l 适合:阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛32l 右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮; l 适合:大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查33 触诊内容触诊内容: (一)(一)腹壁紧张度 (二)(二)压痛和反跳痛 (三)(三)脏器触诊 (四)(四)腹部包块 (五)(五)液波震颤 (六)(六)振水音等34(一)腹壁紧张度:(一)腹壁紧张度: 正常:一般腹壁柔软 肌卫增强因不习惯触摸或怕痒致腹肌自 主性痉挛 年轻、男性、锻炼有素者腹肌张力较高 35 腹壁紧张度增加 (1)弥漫性: a.腹部膨隆:腹腔内容物增加,张力增加 (肠胀气、气腹、大量腹水) b.板状腹板状腹急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急 性弥漫性腹膜炎,腹膜受刺激而引起腹 肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强 直硬如木板。 36 c.揉面感(柔韧感)揉面感(柔韧感)慢性炎症对腹膜刺激,伴 有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连, 使腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷。 见于:结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。 (2)局部腹肌紧张: 急性胰腺炎、急性胆囊炎、 急性阑尾炎、胃穿孔37腹壁紧张度减低或消失: (1)全腹紧张度减低: 腹壁松软无力失去弹性 。 见于:慢性消耗性疾病或大量放腹水后、 老年体弱、脱水患者和经产妇。 (2)全腹紧张度消失: 脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。 (3)局部紧张度减低或消失: 局部腹肌缺陷 疝、 局部腹肌瘫痪。38(二)压痛及反跳痛(二)压痛及反跳痛 压痛: 腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受 刺激(炎症、出血等),触压腹壁均可 引起疼痛。 反跳痛:方法如前(深压触诊法)。 表明腹膜壁层已受炎症累及。腹膜刺激征(腹膜炎三联征):腹膜刺激征(腹膜炎三联征): 腹肌紧张、压痛和反跳痛腹肌紧张、压痛和反跳痛39胃炎或溃疡十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤 胆囊 阑尾炎 小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点40胆囊压痛点 阑尾压痛点(麦氏点) 右锁骨中线 脐与右髂前上棘连线与肋缘交界处 中、外1/3交界处 41n注意鉴别:注意鉴别: 压痛系起源于腹腔内或腹壁上。 胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。 盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。42(三)脏器触诊(三)脏器触诊肝脏触诊: 体位-病人仰卧位,双腿曲膝,腹壁放松 腹式呼吸 手法-单手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者) 冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者)43触诊要点:触诊要点: a、用示指前端桡侧指腹触肝最敏感 b、腹直肌发达者,腹直肌外缘稍外处触诊 c、腹式呼吸配合,稍前下压,稍后抬起 d、避免肝上摸肝(叩诊肝浊音界下2-3cm 开始,初学者髂前上棘平面开始) e、注意双线触诊(右肋缘下、剑突下) f、大量腹水时可冲击触诊 (浮沉触诊) 4445检查内容:肝脏大小、质地、表面状态和边缘、 压痛、搏动、 肝区摩擦感、肝-颈静脉回流。 正常:大小:右肋下1cm,剑突下10次/分,音调不高亢,见于急性 胃肠炎,消化道大出血,腹泻药n 肠鸣音亢进:多10次/分,高亢或金属音,见于机械性肠梗阻 n 肠鸣音减弱:肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次,见于低钾,老年性便秘 n 肠音消失:3-5分钟未听到一次肠鸣音,见于急性腹膜炎,麻痹性肠梗阻75(二)血管杂音n中腹部收缩期杂音腹主动脉瘤、腹主 动脉狭窄n左右上腹部收缩期杂音肾动脉狭窄n下腹两侧收缩期杂音髂动脉狭窄n静脉性杂音严重腹壁静脉曲张(脐周或上腹)(三)摩擦音: 正常人无 异常:脾梗塞,脾周围炎,肝周围炎等,可于深 呼吸时在相应部位吸到。 76
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