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现代血小板凝血纤溶功能检查及临床应用【目 的】 凝血功能检测目前已广泛用于临床，如血液病， 抗凝药剂用量的检测， 手术前和产前等的诊断和治疗，作用越来越大，其检测方法也越来越先进，从传统的手工法发展到全自 动血凝议的检测，使得凝血功能检测变得越来越简便，快速，准确。但在检测功能的全过程 中，检测结果会受到很多因素的影响，除了患者的精神状态，标本的采集，抗凝剂与检测的 试剂盒等等以外，目前又发现体外循环 （CPB也会导致凝血功能紊乱，这就要求我们除了具备先进的检验设备还要继续探索了解 CPB 后真实的凝血状态，分析抑肽酶的血液保护机制。 【关键词】 血小板 血液凝固； 实验室检验； 临床应用 机体的止血功能是由血小板、 凝血系 统、纤溶系统和血管内皮系统等的共同作用来完成的。过去我们曾用出血时间作为止血功能 缺陷的筛检试验，但因其操作标准化程度不高，敏感性不好，且无法反映凝血因子的含量及 活性，故目前已为凝血功能检查所取代。凝血功能检查主要包括血浆凝血酶原时间（PT）及由PT计算得到的PT活动度、国际标准化比值（INR），纤维蛋白原（FIB），活化部分凝血活 酶时间（APTT）和血浆凝血酶时间（TT）。【 关 键 词 】 血 小 板 血 液 凝 固 ； 实 验 室 检 验 ； 临 床 应 用 血液凝固实质就是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变不溶性的纤维蛋白的过程。是指使血液由 流动状态变成不能流动的凝胶状态的过程，是一个复杂的生理生化代谢过程，其实质是通过 一系列酶促反应，使血浆中呈液态的纤维蛋白原转变成固态的纤维蛋白丝，因而凝血是属于 生理生物化学范畴的课题，涉及血液学、分子生物学和免疫学等诸多领域1。由于这些相关学科研究的日益深入，不断地给凝血的理论和实践注入新的内容，因此，在测定方法学上 也 由 过 去 精 密 度 低 的 方 法 过 渡 到 精 密 度 高 的 方 法 。1 实验室检验的进展 凝血及纤溶检测项目越来越多， 实验方法大体分为筛选试验和确证 试验两部分。 从方法学上又可分为功能测定、 免疫学测定和化学测定三大类 2。功能测定， 即传统的最终以出现纤维蛋白作为判断依据的方法，如凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶 时间、凝血酶时间，以及用各种缺乏因子血浆测定某一凝血因子含量的方法等，方法古老， 但仍是目前主要采用的方法。当前用于常规工作的各种型号的自动化凝血仪的主要功能也属 此类。PT测定是检测凝血因子n、v、X的过筛试验，要用统一标有国际敏感指数ISI的凝血活酶试剂，在抗凝治疗监控和决定用药剂量时，一定要用国际标准化比率报告。免疫 学测定是近年来发展最快的检测方法， 其原理是以纯化的被检物质为抗原， 制备相应的抗体， 然后用抗原抗体反应原理对被检物质进行定性或定量测定3。其方法采用 ELISA、胶乳微粒凝集、火箭电泳等方法。对许多新发现的抗凝因子，纤溶和纤溶抑制因子，纤维蛋白原裂 解，纤维蛋白原和纤维蛋白降解，凝血酶原活化等过程中被切下的小肽，基本上都用免疫学 方法检测。从理论上讲，免疫学测定不可能全部取代功能测定 4。因为免疫学测定的仅是 该因子的抗原性，只能表明体内存在该因子，但却不能说明其是否有生物活性，而功能测定 则是测该因子在凝血或纤溶中的生理生化功能5。化学测定的理论根据是：许多凝血、抗凝及纤溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有该酶酶切位点并带有色原（指示剂 ）的寡肽作为底物，用常规的生化比色法加以测定6。国内外已有一些合成的底物用于测定，诸如ATM、凝血酶、FIX、FXA以及纤溶酶等等。凝血与纤溶检验，关键在于诊断试剂，以往大 量凝血检测试剂由于各实验室自行制备，手工操作难以达到规定的质量标准和全国、全球标 准化，也难以达到室内、室间质控的要求。为此WHO和ICSH的血栓和止血委员会制定了一些 标准或提供少数统一的标准品供各国校准各种试剂和方法。目前国外凝血检测大部分已用自 动化仪器测定，绝大部分试剂都有质量较高的商品供应。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的 抗凝系统，由 4 种主要部分组成：纤溶酶原激活剂、纤溶酶、纤溶酶抑制物7。当纤维蛋白凝结块形成时，在 Tpa（链激酶或组织型纤溶酶原活化物）的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物(FDP), FDP由下列物质：X 寡聚体、D 二聚体、中间片段、片段E组成8。其中，X 寡聚体和D 聚体均含D 二聚体单位。人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常 通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶，后又有纤溶系活化，并且也反映在血栓形成的局部纤溶 酶活性或浓度超过血浆0.2%—抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统9, 一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活 化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解，FDP或D 二聚体生成，则表明达到溶栓效果。2 临床应用2.1凝血与纤溶系统在生理状态下处于动态平衡许多研究表明，急性脑梗死时血浆处于高凝状态，黏稠度增高，Fbg为系统中最重要的因子之一，是血栓形成的重要基质10高凝状态存在于脑梗死的各个时期，但纤溶系统的显著激活并非在急性期而是在亚急性期和慢性期】112.2 高血压是急性脑卒中主要危险因素之一原发性高血压及急性脑血管病患者血浆中均存在纤维蛋白原水平升高，抗凝纤溶 活性下降12。因此，原发性高血压患者降低纤维蛋白原，提高纤溶活性，有利于减少脑卒 中发生。高血压患者和糖尿病患者血浆D 二聚体浓度明显高于正常人，说明高血压和糖尿病患者血液处于高凝状态，增加了发生脑血管病的危险因素，与此同时，由于机体对凝血过 程或对已存在微血栓的应答反应13,使纤溶系统启动，患者凝血功能强，纤溶功能弱的改变使血栓形成的倾向增加。2.3 D 二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物D 二聚体升高反映了机体凝血活性升高和血栓形成。D 二聚体在弥漫性血管内凝血和血栓性疾病的应用近几年来受到关注14。实验表明，妊娠高血压综合征患者D 二聚体含量明显升高，有微血栓形成和纤溶功能亢进。凝血与纤溶功能变化可能是内皮细胞损伤的继发性改变:15,但在妊娠高血压综合征发展过程中起重要作用，故参与凝血和纤溶的因素可能成为妊娠高血压综合征的有用监测指标。2.4 尿毒症患者凝血和纤溶的异常改变主要依靠实验室检 查来诊断尿毒症患者本身就存在着止血、凝血机制变化的复杂性16,敏感而特异性较高的指标对于估计疾病进展与预后，以及指导治疗具有很大的帮助。质量是医学检验工作的生 命线，是当今医学检验工作中的关键问题，为此，临床检验工作者都要从方法学与试剂的标 准化等方面严把质量关，全面系统地掌握新的知识动态，进一步提高质量意识，使我国在凝 血与纤溶测定总体水平上进一步提高，与国际接轨。 参考文献：1 朱晓芳 江苏扬州中医院检验科中华医学写作杂质志，2天津中医学院二附院 邵月娟3体液的凝血与纤溶J.中国临床医生，2000, 28(10) : 24.:4张国谨，赵增荣国外脑血管疾病研究进展 M.第1版北京：中国医药科技出版社，2000:180.:5 夏兰，星宇，等.血清中栓溶二聚体检测的临床应用研究J .海南医学，1996, (1):46.:6黄鑫萍，姜桢.围体外循环期凝血与纤溶活性状态的变化 J.南通医学院学报，1999: 19(3) : 258259.: 7 孙绮，张颖冬，等.脑梗死患者血纤溶系统活性指标的改变和预后的关系J 临床神经病学杂志，2000, 13(2) : 86.: 8邱丽君，王淑香，周琪，等.冠心病患者止凝血与纤溶指标检测的临床意义J .上海第二医科大学学报，445447.: 9 方桂远，郭新珍，张林.河南医科大学学报，1995(9) , 30(3) : 313314.10。范薇，金莉蓉，汪昕，等.降纤酶双盲治疗急性脑梗死J.上海医科大学学报，2000 , 27(5) : 413.: 10黄培志，陈百华，等.缺血性脑梗死患者血浆 D 二聚体的测定的意义J .中华急救医学，1999 , 19(17) : 398.: 11林庆兰，郭秋杰，曾寰.脑梗死急性期患者凝血与纤溶指标的改变及降纤酶的疗效J.心血管康复杂志，2002,11(1) : 1920.: 12李吕力，韩敏，薛富英.脑梗死溶栓治疗 D 二聚体测定及临床价值:J.中国神经疾病杂志，2000, 26(3) : 134.: 12吴春波，朱继红，孙宁玲.原发性高血压伴急性脑血管病凝血纤溶异常的研究J .高血压杂志，2000, 8(3) : 217218.: 13 王运良，王铭昌，徐春霞.缺血性脑血管病高危患者凝血与纤溶的关系J.前卫医学杂志,1999, 16(2) : 8283.
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