医保农合知情同意书

目录外药品、项目、高值医用耗材使用知情同意书尊敬的病友：欢迎来到我院就医，我院将竭诚为您服务，让您清清楚楚就医，明明 白白消费。医保患者：根据武汉市城镇职工基本医疗保险办法第七条、第 八条、第三十条：参保人员住院、门诊急救 ，在使用“乙类”、“适当放 宽类”、“自费类”诊疗项目、药品及材料时须征得本人或亲属同意；其 中“乙类”由个人自付10% “适当放宽类”由个人自付（国产35% 进口 50%）,再按比例报销（在职89%退休91.2%）“自费类”由个人自 付 100%新农合患者：根据湖北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理操作规范，参合人员住院使用不可报销类诊疗项目、药品、及材料时须征得本人或亲属同意；不可报销类由个人自付 100%您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：1、2、3、4、5、6。（1）使用上述自费药品（诊疗项目、医用材料）是因为疾病诊治 需要，而该药品（诊疗项目、医用材料）未列入城镇医疗保险（新型农 村合作医疗）使用目录，且暂无其他基本医疗保险药品（诊疗项目、医 用材料）可替代。（2）该药品（诊疗项目、医用材料）的费用不在城镇医疗保险（新 型农村合作医疗）住院病人报销范围内，须住院病人自理。（3）使用该药品（诊疗项目、医用材料）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员不能向您承诺效果。（4）使用该药品（诊疗项目、医用材料）在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意使用，并承担全部自费费用。被告知患者（或家属）签字：日期：